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    重用黃芪治療抑郁狀態(tài)伴雙目陣發(fā)性睜眼困難驗(yàn)案一則

    2016-03-11 18:27:49張成
    環(huán)球中醫(yī)藥 2016年2期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)中益氣湯驗(yàn)案養(yǎng)心湯

    張成

    100053 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科

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    ·醫(yī)案析評(píng)·

    重用黃芪治療抑郁狀態(tài)伴雙目陣發(fā)性睜眼困難驗(yàn)案一則

    張成

    100053中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科

    【摘要】抑郁狀態(tài)以情緒低落,興趣減低為主要表現(xiàn),并且伴有不恰當(dāng)?shù)纳缃环磻?yīng)和一定的認(rèn)知功能減退,屬于中醫(yī)“郁病”“憂郁”等范疇,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本案根據(jù)中醫(yī)理論認(rèn)為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目,脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養(yǎng),升舉無(wú)力,故睜眼困難,且心血乏源,神失所養(yǎng),故可見(jiàn)情緒低落,惶恐不安。治以補(bǔ)中益氣、養(yǎng)心安神為法,方用補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯加減,并重用黃芪,取得了良好的療效。情志疾病在發(fā)病前多有“過(guò)勞”致“體虛”的物質(zhì)基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)在情志病的預(yù)防上講求顧護(hù)身體“正氣”,避免“過(guò)勞”和“虛極”的發(fā)生,在“未病”階段要防微杜漸,積極調(diào)護(hù),未病而先治,從而減少情志病的發(fā)生。

    【關(guān)鍵詞】抑郁狀態(tài);黃芪;補(bǔ)中益氣湯;養(yǎng)心湯;驗(yàn)案

    1病歷摘要

    患者,男,61歲,因“情緒低落,伴雙目難睜半年”于2011年9月8日就診?;颊甙肽昵澳赣H去世后出現(xiàn)情緒低落,興趣減低,懶于出門(mén),不愿與人交流,經(jīng)常有惶恐不安之感,不敢獨(dú)自在家。白日出門(mén)時(shí)雙目緊閉難睜,需家人陪伴,回家放松后,雙目可緩緩自行睜開(kāi)。納差,夜間眠差,經(jīng)常惡夢(mèng),內(nèi)容多為鬼神。半年前就診于某三甲醫(yī)院心理科,診斷為抑郁狀態(tài),予服鹽酸文拉法新150 mg, 每天一次至今,情緒低落可見(jiàn)緩解,但仍雙目難睜同前,且恐懼感及惡夢(mèng)未見(jiàn)緩解。既往患者侍奉臥病母親近10年,經(jīng)常晝夜不離、衣不解帶,直至半年前母親去世?;颊咂剿匦愿衿胶汀?滔拢弘p目緊閉難睜,納食不香,惶恐不安,夜眠常夢(mèng)見(jiàn)鬼神,晝夜需家人陪伴,小便調(diào),大便不暢,質(zhì)軟成形,2天一行。舌淡暗,苔薄白微膩,脈沉細(xì)。結(jié)合病史,四診合參,中醫(yī)辨病此屬郁病、胞瞼振動(dòng),證屬氣虛心脾兩虛;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為抑郁狀態(tài)、眼輪匝肌痙攣,治以補(bǔ)中益氣,養(yǎng)心安神為法,方用補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯加減:炙黃芪15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮12 g、升麻6 g、柴胡6 g、黨參10 g、當(dāng)歸10 g、麥冬10 g、炒酸棗仁15 g、茯神30 g、遠(yuǎn)志6 g、大棗10 g、龍齒30 g、炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎500 mL,分三次餐后內(nèi)服( 服法以下同) 。囑咐患者繼續(xù)服用鹽酸文拉法新150 mg, 每天1次。同時(shí),對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),幫助患者分析疾病及癥狀產(chǎn)生的原因,解除患者對(duì)于疾病及癥狀的恐懼心理,加強(qiáng)患者治愈疾病的信心;告訴患者如何保持心身的健康;讓患者內(nèi)心的苦惱和矛盾沖突得到釋放和理解,告訴患者較為合理的認(rèn)知模式和應(yīng)對(duì)方式。

    2011年9月15日二診:患者來(lái)診時(shí)仍緊閉雙目,恐懼感略減,納食略增,余癥、二便、舌脈均同前。患者因奉母寢食失調(diào)久,勞心勞力甚,心脾氣虛甚,故繼續(xù)守心脾氣虛論治,初診方改炙黃芪為30 g、炒白術(shù)30 g。因患者雙目緊閉,行動(dòng)不便,故要求開(kāi)14劑。囑繼服文拉法新同前,心理疏導(dǎo)同前。

    2011年9月29日三診:平日出門(mén)時(shí)如果要求患者睜眼,患者可勉強(qiáng)睜開(kāi)眼縫,上下眼瞼約開(kāi)2毫米,眼瞼肌肉痙攣,恐懼感減輕,夜間惡夢(mèng)減少明顯,納食增,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。效不更方,繼守心脾氣虛論治,二診方改炙黃芪50 g,且考慮患者勞心眠少日久,心陰心血虧虛,改炒酸棗仁30 g。14劑。囑繼服文拉法新同前,心理疏導(dǎo)同前。

    2011年10月13日四診:患者雙目半睜,可自行走,恐懼感及惡夢(mèng)明顯緩解,興趣感提升,出門(mén)時(shí)可與人短時(shí)間交流,納如常,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。繼守心脾氣虛論治,三診方改炙黃芪為60 g。14劑。囑繼服文拉法新同前,心理疏導(dǎo)同前。

    2011年10月27日五診:患者雙目已經(jīng)完全睜開(kāi),行走自如,納眠安,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)?;颊甙Y狀基本緩解,守方不變,再服14劑。囑繼服文拉法新同前,心理疏導(dǎo)同前。

    2011年11月10日六診:患者病情穩(wěn)定,患者及家屬要求減去文拉法新,考慮患者已經(jīng)服用文拉法新近9個(gè)月,可以開(kāi)始減量,遂囑每次減文拉法新37.5 mg、并持續(xù)兩周時(shí)間,如果無(wú)癥狀反復(fù),可再次減藥。期間口服補(bǔ)中益氣口服液繼續(xù)調(diào)理,患者2月后已將文拉法新停掉,病情未有反復(fù),再囑其平日情緒不可過(guò)于波動(dòng),盡量避免過(guò)喜或過(guò)悲,回避刺激性的新聞及情節(jié)激烈的電視劇,每天保持適度運(yùn)動(dòng)量和良好的飲食作息規(guī)律。再囑其家屬,除非必要之時(shí),尋釁滋事、婚喪嫁娶、鄰里不睦、家庭不和等事情,不要告訴患者,以保持患者情緒平穩(wěn)。隨訪半年,患者情況穩(wěn)定,癥狀未有反復(fù)。

    2分析與討論

    抑郁狀態(tài)屬于中醫(yī)“郁病”“憂郁”等范疇,以情緒低落,興趣減低為主要表現(xiàn),并且伴有不恰當(dāng)?shù)纳缃环磻?yīng)和一定的認(rèn)知功能減退。中醫(yī)在診療抑郁癥的臨床中形成了豐富的理論[1]。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證,在本質(zhì)上屬“虛”、五臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)為本,氣機(jī)壅滯為標(biāo)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的機(jī)制尚不清楚。神經(jīng)遞質(zhì)失衡、免疫功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)可塑性異常改變以及遺傳因素影響等均與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)。[2]

    2.1中醫(yī)辨證治療解析

    《素問(wèn)·五臟生成》云: “脾之合肉也?!盵3] 70患者常年照顧臥病在床母親,晝夜憂思勞碌,勞倦思慮傷脾,氣血生化乏源,且根據(jù)五輪理論,肉輪屬脾,脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養(yǎng),且升舉無(wú)力,可出現(xiàn)雙眼陣發(fā)性睜眼困難、常欲垂閉。脾虛氣血乏源,心無(wú)以化赤為血,心血乏源,神失所養(yǎng),故可出現(xiàn)情緒低落,惶恐不安,夜寐難安,夢(mèng)見(jiàn)鬼神等表現(xiàn)?!秱H山堂類辨》云:“血乃中焦之汁,流溢于中以為精,奉心化赤而為血?!盵4]《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官也,神明出焉?!盵3] 58舌淡暗,苔薄白微膩,脈沉細(xì),屬心脾氣血虧虛之象。李東垣其醫(yī)論以為飲食不節(jié)、勞役所傷及情緒失常,易致脾胃受傷、正氣衰弱,從而引發(fā)多種疾病。李東垣長(zhǎng)于立足脾胃治療眼病,認(rèn)為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目。且李東垣注重升舉陽(yáng)氣治療眼病,認(rèn)為脾主升清,目為清竅居上位,唯清陽(yáng)之氣易達(dá)之,目得清氣之養(yǎng)而功能正常[5]。補(bǔ)中益氣湯為李東垣的代表方劑之一,在其《脾胃論》中記載,“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷?!┊?dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng),甘寒以瀉其火則愈矣?!盵6]此方補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)舉陷,對(duì)脾胃氣虛,及中氣下陷之證頗有效驗(yàn)。養(yǎng)心湯出自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》[7],此方補(bǔ)益心脾之氣,兼以益氣生血,主治氣血不足、心神不寧之證。

    本驗(yàn)案方用補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯加減,方中重用炙黃芪益氣補(bǔ)中升陽(yáng),為君藥,炙黃芪性溫,味甘平,歸肺脾經(jīng)。黃芪最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,為《本經(jīng)》上品,古時(shí),“芪”字寫(xiě)作“耆”,《本草綱目》解釋說(shuō):“耆,長(zhǎng)者。黃耆色黃,為補(bǔ)藥之長(zhǎng),故名。今俗通作黃芪?!盵8]元代醫(yī)家張?jiān)卦凇墩渲槟摇分兄赋觥捌溆糜形澹貉a(bǔ)諸虛不足,一也;益元?dú)?,二也;壯脾胃,三也;去肌熱,四也;排膿止痛,活血生血,?nèi)托陰疽,為瘡家圣藥,五也”[9]?!侗静菡x》亦云:“黃芪具春令升發(fā)之性,味甘,氣溫,色黃,皆得中和之正,故能補(bǔ)益中土,溫養(yǎng)脾胃。凡中氣不振、脾土虛弱、清氣下陷者最宜?!盵10]重用炙黃芪合黨參、炒白術(shù)、炙甘草三味甘溫同用以補(bǔ)中益氣;小量柴胡、升麻在補(bǔ)氣基礎(chǔ)之上引脾胃之清氣上升;陳皮理氣和中,且在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)之上使得氣本身的升降恢復(fù);當(dāng)歸味甘性溫,養(yǎng)血和血,配黃芪、黨參,可生氣補(bǔ)血;茯神味甘淡性平,酸棗仁味甘酸入心肝經(jīng),酸甘化陰,均能安神寧心;麥冬味甘微苦養(yǎng)心陰安神,炙遠(yuǎn)志味苦性溫入心經(jīng)能安神益志,龍齒味甘澀性平,安神定驚,炙甘草益氣和中,和大棗同用,調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)中益氣,養(yǎng)心安神之效?;颊呷\時(shí),炙黃芪加至50 g,癥狀明顯好轉(zhuǎn),目能半睜,余癥基本緩解;至四診時(shí),炙黃芪加至60 g,患者目能全睜,心神安寧??梢?jiàn)患者脾氣虛甚,重用黃芪補(bǔ)氣升提方起陳疴。

    2.2臨證體悟

    本案的難點(diǎn)在情志疾病的發(fā)生,除與情志刺激致五志過(guò)極有關(guān)以外,在發(fā)病前多有一個(gè)體質(zhì)“虛”的基礎(chǔ)。筆者在臨床中常發(fā)現(xiàn)病人患情志疾病之前,多有一段時(shí)間或長(zhǎng)或短的“勞心”“勞力”的病史,致使體質(zhì)表現(xiàn)為“虛”的特征,又或者是“因?qū)嵵绿摗?。即情志病的發(fā)生有其內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)的存在,所以必須通過(guò)藥物調(diào)整,把“虛損”的物質(zhì)或功能補(bǔ)益上來(lái),把“邪實(shí)”的物質(zhì)或亢進(jìn)的功能去除下去,達(dá)到一個(gè)體質(zhì)“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài),再根據(jù)患者的具體情況加以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),這樣在疾病的治療上就達(dá)到事半功倍的效果。這也是為什么有些情志疾病單一心理治療效果不佳的原因,即忽視了“形神合一”“形與神俱”的重要性。

    《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云:“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之……譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎?!盵3] 14“治未病”思想為中醫(yī)學(xué)理論最為重要的思想之一,在情志病的防治當(dāng)中也尤為重要。 “治未病”思想發(fā)展至今主要包括三方面內(nèi)容:“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”?!拔床 辈⒎鞘菦](méi)有病的狀態(tài),“未”含有隱蔽不為人知之意,是人體生理、病理過(guò)程的至微變化,是疾病處于醞釀階段的狀態(tài),是隱蔽狀態(tài)的病,外在癥狀很輕微,不易察覺(jué),這正是中醫(yī)至微之處[11]。疾病的發(fā)生發(fā)展往往是事物性質(zhì)量變到質(zhì)變的過(guò)程,即情志病的體質(zhì)基礎(chǔ)形成的過(guò)程。以本驗(yàn)案為例,患者常年照顧患病臥床母親,晝夜憂思勞碌,飲食失節(jié),脾胃乃傷,這就是一個(gè)“虛”的發(fā)生,是一個(gè)至微的變化,在“虛”的基礎(chǔ)之上,患者并沒(méi)有注意飲食勞作的調(diào)理及顧護(hù)脾胃,致脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán),氣血生化乏源,心無(wú)以化赤為血,心血乏源,神失所養(yǎng),又經(jīng)歷了母親的去世,“虛”致極而成“已病”,故出現(xiàn)上述癥狀,失去了“未病先防”“既病防傳”的時(shí)機(jī)。如《靈樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人,卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無(wú)虛?!盵12]不僅外感病有一個(gè)“體虛”的基礎(chǔ),情志疾病同樣也存在一個(gè)“體虛”的基礎(chǔ)。啟示常人在日常生活工作學(xué)習(xí)中應(yīng)“食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞”[3]2,常?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”[3] 581之態(tài)。在疾病的恢復(fù)階段仍囑患者飲食起居有常,“精神內(nèi)守,病安從來(lái)”[3] 3,這也是諸病“瘥后防復(fù)”之法。

    參考文獻(xiàn)

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    [2]王婷婷,吳輝,張蓓蓓,等.抑郁癥發(fā)病機(jī)制與臨床抗抑郁藥研究進(jìn)展[J].生命科學(xué)儀器,2014,12(12):28-33.

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    [12]靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:114.

    (本文編輯:蒲曉田)

    (收稿日期:2015-08-17)

    【中圖分類號(hào)】R749.4

    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.018

    作者簡(jiǎn)介:張成(1980- ),博士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)。E-mail:zchgrace@163.com

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