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    男性不育癥診治要點(diǎn)探析

    2016-03-11 18:27:49閔瀟梁琪吳成亞焦擁政
    環(huán)球中醫(yī)藥 2016年2期
    關(guān)鍵詞:不育癥證型

    閔瀟 梁琪 吳成亞 焦擁政

    100053 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、吳成亞(碩士研究生)、焦擁政];貴州省黔東南州中醫(yī)醫(yī)院骨科(梁琪)

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    男性不育癥診治要點(diǎn)探析

    閔瀟梁琪吳成亞焦擁政

    100053北京,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、吳成亞(碩士研究生)、焦擁政];貴州省黔東南州中醫(yī)醫(yī)院骨科(梁琪)

    【摘要】男性不育癥的診治中有幾個要點(diǎn)值得重視,既要關(guān)注男方的問題,也應(yīng)重視其配偶在診治中的作用;既要關(guān)注一些大的致病因素,又要從小的角度進(jìn)行細(xì)致的研究;既要重視“虛證”在本病中的地位,也不能忽視本病一些“實(shí)證”的證型;既要繼承傳統(tǒng)的優(yōu)秀理論,又要依據(jù)疾病譜的改變和新發(fā)致病因素的出現(xiàn)作出積極的探索,不斷創(chuàng)新。

    【關(guān)鍵詞】不育癥;診斷依據(jù);證型

    世界衛(wèi)生組織規(guī)定,夫婦有規(guī)律性生活1年以上,未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方無法自然受孕的,稱為男性不育癥。在中醫(yī)學(xué)上屬“無子”“艱嗣”等范疇。歷代醫(yī)家都十分重視男性不育癥理法方藥上的研究,理論不斷地完善,專方專藥也時時涌現(xiàn)。隨著歷史的變遷,生活環(huán)境的變化及日常生活起居方式的改變,加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)上的不斷進(jìn)步,男性不育癥的診治在繼承了優(yōu)秀的經(jīng)典理論之外,也有了不少創(chuàng)新性的發(fā)展。然而在男性不育癥的診治上,有幾條脈絡(luò)一直得以延續(xù),有幾個要點(diǎn)值得醫(yī)家重視。本文試探討一下不育癥診治中的幾個小的要點(diǎn),以服務(wù)于本病的臨床診治工作。

    1診治男性不育癥患者時既要著眼于“男”,又不能忽視“女”

    在現(xiàn)代先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)出現(xiàn)之前,男子的臨床癥狀和先天性疾病曾是診斷男性不育癥的主要依據(jù)。如《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要·擇配篇》中提出五種不育癥:“一曰生,原身細(xì)小、曾不舉發(fā);二曰縱,外腎只有一子或全無者;三曰變,未至十六其精自行,或中年多有白濁;四曰半,二竅具有,欲謂二儀子也;五曰妒,忌也,陰毒不良?!蓖醣凇缎槊钫Z》中提出“天、漏、犍、怯、變”為“五不男”的說法。若男子有生殖器的先天畸形或者是發(fā)育異常,其多半會導(dǎo)致不育癥的出現(xiàn)。同時一些臨床癥狀也有提示意義,如在論述“無子”“艱嗣”的文獻(xiàn)中多能見到“陰痿不起”“陽脫痿弱”“陽痿不射”“流而不射”等臨床癥狀的描述,這些多半是勃起功能障礙、不射精或逆行射精的患者,因其不能進(jìn)行正常的性生活和正常排精而導(dǎo)致生育困難。

    不同配偶的受孕情況和配偶月經(jīng)的正常與否也曾是古代醫(yī)家在診斷男性不育癥時參考的重要依據(jù)[1]。如《軒岐救正論·廣嗣方論》中載有:“愚意艱嗣之家……在婦人久姌不孕,便當(dāng)廣置妾滕,擇其氣血充盛者代舉?!薄杜浦敢しN子門》:“女以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為先……經(jīng)候無愆……女無不母也?!笨梢娨蛑袊糯澳凶鹋啊彼枷胧⑿?,若夫妻婚后無子,多責(zé)之于女性。在富貴人家往往選擇納妾以求子嗣。然一名男性若與其多位配偶有正常的房事生活,但配偶們均未能懷孕,則該男子患有不育癥的幾率較高。同時古代醫(yī)家多認(rèn)為只要女性月經(jīng)是正常規(guī)律的話,就能正常受孕。若女性月經(jīng)正常,而婚后無子,古代醫(yī)家也多考慮為男方因素所致。

    盡管以上的診斷依據(jù)在現(xiàn)代看來,特別是有了精液常規(guī)檢查、性激素測定、精子畸形率檢測、染色體核型分析、精子碎片分析等多種客觀化檢查后,覺得有些過于簡陋與草率了,但對于現(xiàn)今的臨床工作也有不少的啟迪意義,特別是在診治不育癥患者時,應(yīng)對不育癥患者的配偶給予適當(dāng)?shù)淖⒁饬?,她們的一些日常感受可以為診治工作提供重要的訊息,如《傅山男女科》中載有:“男子有精力甚健,入房甚久,泄精之時,如熱湯澆入子宮,婦人受之,必然吃驚,反不生育者?!薄澳凶佑行咕畷r,寒氣逼人,自難得子”等描述,可見不育癥患者配偶提供的訊息不容忽視。同時也強(qiáng)調(diào)了“夫妻同治”的重要性,不僅要關(guān)注不育癥患者配偶的月經(jīng)情況,也要關(guān)注其排卵情況、夫妻感情的情況,并指導(dǎo)受孕等。

    2診治男性不育癥患者時既要抓“大”,又不能放“小”

    古醫(yī)家盡管沒有先進(jìn)的檢驗(yàn)儀器與手段,但對男性不育癥的診治一直是綜合考量多方面的因素,不僅重視患者是否患有先天的疾病、體質(zhì)狀態(tài)、夫妻感情狀況等“大”的因素,在一些“小”的角度也進(jìn)行了許多細(xì)致的探索,特別是對于精液”量、色、質(zhì)”的探索。如情志因素便是古代醫(yī)家在診治男性不育癥患者十分重視的因素之一。《傅山男女科》中載有:“男子有懷抱素郁而不得子者”“人有年少之時,因事體未遂、抑郁憂悶,遂致陽痿不振,舉而不剛”等有關(guān)情志的描述,同時也有“男子身體肥大,必多痰涎,往往不能生子”“男子有面色痿黃,不能生子者”等有關(guān)體質(zhì)的論述,可見體質(zhì)狀況也為古代醫(yī)家所重視。“精液”狀況在不育癥的診治中更是得到了歷代醫(yī)家的重視,如《醫(yī)心方·治無子法第一》中記載有“男子無子者,其精清如水,冷如鐵”;《辨證錄·種嗣門》中載有“男子泄精之時,只有一二點(diǎn)之精,此中之人,亦不能生子”;可見諸如“漏精稠厚”“精薄清冷”之類的異常精液情況是古代醫(yī)家診治不育癥時重要的參考依據(jù)。

    隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的巨大進(jìn)步,對于“精液”的微觀辨證理論更是得到了長足的發(fā)展與完善,特別是在精液檢查結(jié)果與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系探討上開展了大量的研究。如高喜源等[2]對118例男性不育癥患者進(jìn)行精液常規(guī)加抗精子抗體測定時發(fā)現(xiàn)腎精不足型主要分布在無精、少精癥,腎陽虛型主要分布于弱精、死精癥,腎陰虛型主要分布于精液少及精液不液化癥;脾氣虛型主要分布于弱精、死精;肝膽濕熱證在除精液液化不良外的精液異常分類中,無集中分布;抗精子抗體陽性者主要分布于肝膽濕熱型和少數(shù)腎陰虛型,與腎精不足、腎陽虛、脾氣虛無關(guān)。蔡新等[3]將98例男性不育癥病人分成腎陽虛組、腎陰虛阻、痰濕內(nèi)蘊(yùn)組、肝郁血瘀組、兼夾證組5組,分別進(jìn)行精液常規(guī)及性激素檢測后提示,腎陽虛組與腎陰虛組比較精子密度和活率較低(P<0.01);肝郁血瘀組精子活率較低(P<0.01)、活力也較低(P<0.05);性激素檢查中,腎陰虛組、痰濕內(nèi)蘊(yùn)組、肝郁血瘀組睪酮均比腎陽虛組高(P<0.05),其中腎陰虛組的黃體生成素、卵泡生成素比腎陽虛組低(P<0.05,P<0.01)。同時也有專家學(xué)者在精漿果糖測定、精液PH值與中醫(yī)證型的關(guān)系上進(jìn)行了不少研究。如田復(fù)祥[4]提出精液PH值在7.2以下,伴有精液少而稠者,多是肝郁化熱證;PH值在8以上者,伴見精液量多而稀,多見于痰濕型。徐福松[5]認(rèn)為PH值偏酸性多見于郁熱證和腎陰虛證,PH值偏堿性則多見于腎陽虛證和痰濕證。孟慶余[6]認(rèn)為精漿果糖值下降多是精絡(luò)瘀阻證的表現(xiàn)。這些研究極大地豐富和完善了臨床辨治手段與方法,特別是在治療某些并未表現(xiàn)出任何臨床不適癥狀,僅存在精液異常表現(xiàn)的患者,將是一個非常重要的理論指導(dǎo)。

    不難看出,對于精液“量、色、性、味”與不育癥的關(guān)系一直都是醫(yī)家重點(diǎn)探索的領(lǐng)域。不管在古代還是現(xiàn)在,對于男性不育癥的診治,都強(qiáng)調(diào)既要關(guān)注患者的體質(zhì)、情志、日常起居等“大”的因素,又要著眼于精液情況等“小”角度的研究。

    3診治男性不育癥患者時既要著眼于“虛”,又要著眼于“實(shí)”

    腎為先天之本,腎藏精主生殖。精子的生成、發(fā)育、成熟首先必須依賴于腎生理功能的正常發(fā)揮。同時腎主前后二陰,為“作強(qiáng)之官”,正常的房事活動也需要腎發(fā)揮其正常的生理功能,所以在男性不育癥中“腎精”占據(jù)著核心地位,“腎虛”是核心病機(jī)。然而,不育癥并非僅由虛證所致,如在一項(xiàng)對389例男性不育癥患者進(jìn)行癥狀觀察及證候分析的研究中,發(fā)現(xiàn)男性不育癥臨床可見到12個證候,依據(jù)其出現(xiàn)的頻數(shù)由大到小分別為腎陽虧虛證、腎精不足證、寒凝血瘀證、脾胃氣虛證、心氣虧虛證、痰濕內(nèi)阻證、氣血兩虛證、腎陰虧虛證、肝經(jīng)濕熱證、肝郁氣滯證、肺氣虧虛證、心腎不交證。另外有52例患者除不育外,無其他臨床癥狀[7]??梢钥闯瞿行圆挥Y在證候?qū)W上既有腎陽虧虛證、腎精不足證等虛證的存在,也有寒凝血瘀證、痰濕內(nèi)阻證、肝經(jīng)濕熱證等實(shí)證的存在。如謝福賢等[8]認(rèn)為畸形精子癥與血瘀有著緊密的聯(lián)系,血行瘀滯、精道受阻可影響精子生長發(fā)育和運(yùn)動,造成畸形精子癥發(fā)生。郭軍認(rèn)為濕熱之邪下注肝經(jīng),煎灼精室,可致精蟲受損;同時痰濕困阻精室,也可導(dǎo)致精蟲失資[9]。李海松認(rèn)為肝郁氣滯,疏泄不及或太過,三焦氣機(jī)不利,導(dǎo)致精液正常輸布失去動力,精液水液停滯,發(fā)為痰飲,以致精竅之道被阻,亦可影響生育[10]。

    隨著生產(chǎn)力水平和人民生活水平的提高,生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變,求診于男科門診的患者,諸如腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、足痿無力、發(fā)脫齒搖、健忘恍惚、精神萎靡、食少納呆之類的虛性臨床癥狀已不多見,反而越來越多的患者多表現(xiàn)為陰囊潮濕、陰囊墜脹疼痛、少腹疼痛、脘痞納呆、尿黃尿濁等實(shí)性表現(xiàn)。如一項(xiàng)對1678例育齡男性的體質(zhì)學(xué)調(diào)查研究中,發(fā)現(xiàn)總體平和質(zhì)僅占22.23%,偏頗體質(zhì)則占77.77%,在偏頗體質(zhì)中排名第一的便是濕熱質(zhì);在其中有566例不育癥患者,其體質(zhì)類型排名前五位的有濕熱氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛陽虛質(zhì)、濕熱痰濕質(zhì)、陰虛濕熱質(zhì)[11]。不難看出隨著社會的迅速發(fā)展,工作競爭激烈,生活壓力巨大,加班熬夜逛夜店,加上嗜煙好酒及肥甘厚味之品,作息飲食無規(guī)律,又缺乏適度的體育鍛煉等快節(jié)奏不健康的生活方式,導(dǎo)致“實(shí)證”的不育癥也越發(fā)常見。

    《石室秘錄》云:“男子不能生子有六病:精寒,氣衰,痰多,相火盛,精少,氣郁?!笨梢妼τ诓挥Y的認(rèn)識上,特別是在診治當(dāng)今社會的男性不育癥患者時,切勿囿于“補(bǔ)腎”的困局,思路應(yīng)該更為開闊,應(yīng)重視“實(shí)證”在本病中的地位。

    4診治男性不育癥患者時既要“守舊”,又要“創(chuàng)新”

    在診治男性不育癥時,要繼承古代的優(yōu)秀理論,借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)對于本病的診療經(jīng)驗(yàn),同時也要針對目前疾病譜的改變和新的致病因素的出現(xiàn),作出相應(yīng)的改變與探索。如“環(huán)境毒邪”“蟲邪”“藥毒”成為導(dǎo)致當(dāng)代男性不育癥高發(fā)的重要因素。農(nóng)藥、殺蟲劑、食品添加劑等各種化學(xué)制劑和鉛、汞、鎘等重金屬類及化合物充斥在日常生活的周圍;另外還有汽車尾氣、含有苯及甲醛的裝修材料、手機(jī)電腦輻射等現(xiàn)代人無法避免接觸的有毒物質(zhì)。這些“環(huán)境毒邪”或是干擾人體DNA的遺傳信息,導(dǎo)致生精細(xì)胞突變;亦或是直接作用于睪丸,影響睪丸的血流供應(yīng);又或者是損傷下丘腦和垂體,干擾性腺軸,導(dǎo)致性激素紊亂,它們通過各種機(jī)制損傷人體?!八幎尽睂C(jī)體造成的影響也不容小覷。比如激素能干預(yù)性腺軸,導(dǎo)致精子的生成成熟障礙;化療藥物則可損害生精上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的功能,誘導(dǎo)睪丸萎縮;常用的氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素則可直接殺滅精子。由于不健康的生活方式及“性觀念”的日益開放化,“性濫交”導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)的支原體、衣原體感染,淋球菌感染等多種性傳播疾病高發(fā),它們可通過一系列免疫機(jī)制影響精子的發(fā)生發(fā)育與獲能,或者是降低精子的穿透力,或者直接誘導(dǎo)精子的凋亡。環(huán)境的污染、不健康的生活方式及食品安全問題日益成為導(dǎo)致男性不育的重要因素[12]。王琦教授便提出“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”是男性不育的核心病機(jī),性傳播疾病及微生物感染便是“毒”“蟲”范圍的致病因素[13]。

    因此針對于引起不育癥的新發(fā)的危險因素,一是要告知患者盡量改善生活方式,避免接觸這些危險因素;二是要積極地探索和研究,要有所創(chuàng)新。如在一項(xiàng)探討微波輻射致男性不育癥的中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究中,發(fā)現(xiàn)微波輻射對不育癥影響較大,隨著輻射時間的延長,可依次出現(xiàn)心氣虧虛證、脾胃氣虛證和腎精虧虛證[14]。馬惠榮等[15]開展了一項(xiàng)觀察六味地黃丸對手機(jī)頻率電磁輻射雄性大鼠睪丸組織形態(tài)學(xué)、氧化損傷和細(xì)胞凋亡影響的研究,結(jié)果顯示六味地黃丸可改善手機(jī)頻率電磁輻射造成的大鼠睪丸組織結(jié)構(gòu)損傷,降低睪丸組織氧化損傷,減少睪丸細(xì)胞凋亡。所以針對于這些新發(fā)的危險因素,應(yīng)該積極地探索,可以從古醫(yī)籍治療男性不育癥的方藥中尋找啟示,但對于這些方藥決不能拿來就用,要依據(jù)文獻(xiàn)研究、實(shí)驗(yàn)室研究和臨床中的再檢驗(yàn)對其進(jìn)行取舍。

    5結(jié)語

    在診治男性不育癥患者時,不能只關(guān)注男性的身體問題,也應(yīng)將適當(dāng)?shù)淖⒁饬o予其配偶,強(qiáng)調(diào)夫妻雙方在診治中的作用;同時要將“整體”和“局部”統(tǒng)一起來,既要關(guān)注不育癥患者整體的身體狀態(tài)、生活方式及夫妻感情等大的因素,也要著重于精子活力、活率,精液PH值等小的細(xì)致的研究;最后要依據(jù)目前疾病譜的改變和新的致病危險因素的出現(xiàn),作出相應(yīng)的轉(zhuǎn)變,對于“虛證”“實(shí)證”要給予同等程度的重視,同時不斷地進(jìn)行新的研究,探索新的治療理念方法,以更好地服務(wù)于本病的臨床。

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    (本文編輯: 蒲曉田)

    (收稿日期:2015-08-05)

    【中圖分類號】R277.5

    【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.015

    作者簡介:閔瀟(1990- ),2014級在讀碩士研究生。研究方向:男性不育癥、糖尿病ED及遲發(fā)性性腺功能減退癥的中西醫(yī)診治。E-mail:minxiao0828@163.com通訊作者: 焦擁政(1972- ),博士,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合男科疾病的診治。E-mail:yzhjiao@126.com

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