從狀態(tài)辨識(shí)論治支氣管擴(kuò)張

周仙仕　唐光華　姜良鐸

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院總院急診科[周仙仕(碩士研究生)、唐光華]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科(姜良鐸)

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·學(xué)術(shù)論壇·

從狀態(tài)辨識(shí)論治支氣管擴(kuò)張

周仙仕唐光華姜良鐸

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院總院急診科[周仙仕(碩士研究生)、唐光華]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科(姜良鐸)

【摘要】本文就從狀態(tài)辨識(shí)論治支氣管擴(kuò)張進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。文章主要圍繞著為何要從狀態(tài)辨治支氣管擴(kuò)張癥、如何辨識(shí)支氣管擴(kuò)張癥狀態(tài)(從病入手，總結(jié)疾病的現(xiàn)代病理機(jī)制和中醫(yī)病因病機(jī)，分析形成疾病的關(guān)鍵狀態(tài)要素特點(diǎn)，分析目前所處的疾病狀態(tài)及態(tài)勢(shì)演變，從證入手，分析從個(gè)體當(dāng)前狀態(tài)和個(gè)體病勢(shì))及如何干預(yù)調(diào)節(jié)支氣管擴(kuò)張癥狀態(tài)三大方面論述狀態(tài)辨識(shí)論治支氣管擴(kuò)張，最后以臨床案例進(jìn)行說(shuō)明闡述。較為詳盡地闡述了從狀態(tài)辨識(shí)論治支氣管擴(kuò)張的理論與實(shí)踐，可對(duì)臨床辨治支氣管擴(kuò)張有一定指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】狀態(tài)辨治；支氣管擴(kuò)張；臨床經(jīng)驗(yàn)

支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱：支擴(kuò))是大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張，以慢性咳嗽、咯大量膿痰和(或)反復(fù)咯血為主要癥狀的一類病癥[1]。支擴(kuò)對(duì)應(yīng)于中醫(yī)病名“肺絡(luò)張”，由于該病長(zhǎng)期反復(fù)不愈，并可出現(xiàn)大咯血等危及生命的變癥，后期還可并發(fā)肺痿、肺脹等重癥，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。而狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論是姜良鐸教授提出的中醫(yī)臨床新理論,是對(duì)中醫(yī)辨證論治的繼承和發(fā)展，是從人體這一復(fù)雜的物質(zhì)系統(tǒng)乃至精神系統(tǒng)隨時(shí)間變化所處狀況的角度來(lái)研究人類生命過(guò)程以及同疾病作斗爭(zhēng)的一門科學(xué)體系[2]。狀態(tài)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)綜合多方面信息和手段來(lái)整體、動(dòng)態(tài)地對(duì)疾病作出診斷和治療，特別適宜復(fù)雜疾病(如支擴(kuò))、復(fù)雜病機(jī)的辨證治療，現(xiàn)介紹如下。

1為何要從狀態(tài)辨治支擴(kuò)

狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥是人體疾病的一種特殊病理狀態(tài)，這種病理狀態(tài)會(huì)隨著感染的反復(fù)或并發(fā)咯血等而不斷演變，特別適合狀態(tài)辨治。支氣管擴(kuò)張癥具有以下病理特點(diǎn)。

外感內(nèi)傷并存：本病屬于內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感病，病程遷延，反復(fù)不愈。或因感邪而加重，或因虛邪留滯而遷延。故非一般內(nèi)傷病證，更與典型外感病迥異。

虛實(shí)夾雜突出：本病證初起即可存在正虛不足，病程遷延后基本均屬本虛標(biāo)實(shí)。即便在感染加重期標(biāo)實(shí)突出，但本虛始終存在，或氣虛或氣陰兩虛。而感染控制期雖本虛明顯，但痰熱標(biāo)實(shí)也不能忽視。

病機(jī)矛盾明顯：本病病機(jī)存在著多重矛盾。如局部標(biāo)實(shí)與全身本虛的矛盾，或氣虛與痰熱屬性的矛盾，血瘀阻絡(luò)與出血?jiǎng)友委煹拿?。這些矛盾往往導(dǎo)致臨床處理困難，尤其是“虛不受補(bǔ)”特點(diǎn)突出。

并證繁多復(fù)雜：本病后期可兼夾哮病、肺脹等并證，使病機(jī)更趨復(fù)雜。

支擴(kuò)的這些復(fù)雜病理特點(diǎn)，決定了其病理狀態(tài)的復(fù)雜性，也給治療帶來(lái)了復(fù)雜性。而利用狀態(tài)識(shí)別和調(diào)節(jié)策略有助于處理正虛邪實(shí)、錯(cuò)宗復(fù)雜的關(guān)系，從而提高療效。

2如何辨識(shí)支擴(kuò)狀態(tài)

根據(jù)狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論，從狀態(tài)辨治本病重點(diǎn)要處理好群體規(guī)律與個(gè)體差異的關(guān)系，對(duì)于前者要重視病癥特征和規(guī)律研究，對(duì)于后者要正確評(píng)價(jià)患者的體質(zhì)狀態(tài)、正邪力量對(duì)比、局部與全身等關(guān)系。

2.1從病入手，總結(jié)疾病的現(xiàn)代病理機(jī)制和中醫(yī)病因病機(jī)

本病發(fā)生的現(xiàn)代病因及病理幾個(gè)關(guān)鍵機(jī)制不外乎為：(1)機(jī)體免疫功能缺陷；(2)肺局部防御功能障礙；(3)解剖結(jié)構(gòu)異常；(4)氣道阻塞；(5)細(xì)菌定殖(尤其是綠膿桿菌等非發(fā)酵陰性桿菌)；(6)多重耐藥菌感染；(7)感染后繼發(fā)炎癥反應(yīng)；(8)氣道曲霉菌感染導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性等。從這些機(jī)制中不難概括出形成該狀態(tài)的關(guān)鍵中醫(yī)致病機(jī)制：一是正虛感邪，長(zhǎng)期共存、此消彼長(zhǎng)，本虛標(biāo)實(shí)是支擴(kuò)病理狀態(tài)的重要特點(diǎn)；二是氣道阻塞，肺絡(luò)(氣絡(luò)和血絡(luò))不暢，氣絡(luò)不暢則排痰不暢，血絡(luò)不暢則停瘀，熱傷血絡(luò)則動(dòng)血。正虛是感邪的重要基礎(chǔ)，氣道阻塞又是邪存的關(guān)鍵所在，故二者互為因果。

2.2從病入手，分析形成疾病的關(guān)鍵狀態(tài)要素特點(diǎn)

上述現(xiàn)代病因及病理得出的中醫(yī)致病機(jī)制可供參考，但必須強(qiáng)調(diào)的是，要從群體層面(病的層面)全面把握支擴(kuò)的狀態(tài)演變規(guī)律，還必須把握形成本病的關(guān)鍵狀態(tài)要素特點(diǎn)和變化趨勢(shì)。從支擴(kuò)狀態(tài)辨證的關(guān)鍵狀態(tài)要素主要如下。

虛：正虛不足是支擴(kuò)感邪和虛實(shí)留滯的基礎(chǔ)，反復(fù)感邪，正邪交爭(zhēng)又會(huì)加重正虛。虛往往貫穿支擴(kuò)病程始終。在不同階段的標(biāo)本緩急權(quán)重不同，或?yàn)橹饕?，或?yàn)榇我?。虛的定位主要在肺衛(wèi)，后期兼及脾腎。虛的性質(zhì)主要為氣和陰，后期可及陽(yáng)，大出血時(shí)可及血。臨證常因虛實(shí)夾雜，且虛實(shí)病性矛盾，大大增加了支擴(kuò)病理狀態(tài)的調(diào)節(jié)難度。

肺管肺絡(luò)不通：肺管不通暢是支擴(kuò)病理狀態(tài)形成的重要基礎(chǔ)。肺管不通暢，津氣敷布異常，則生痰留痰，既可因郁而化熱化火，又可外感風(fēng)熱邪毒，形成痰熱郁阻或壅塞，甚則釀毒成膿；損傷肺絡(luò)則膿血相兼；損傷血脈則失血?jiǎng)友?，甚則氣隨血脫或壅塞窒息，危及生命。

痰：痰是支擴(kuò)的突出狀態(tài)要素，也貫穿支擴(kuò)病程始終。常表現(xiàn)為痰熱，也可表現(xiàn)為痰濁。痰是標(biāo)象，是正邪交爭(zhēng)、肺管不暢的結(jié)果，同時(shí)又可成為致病因素，加重肺管阻塞而成為易感之因。

熱：常是因郁化熱。痰熱相互為患既可耗氣傷液，又可熱傷肺絡(luò)而出血。

瘀：支擴(kuò)病人中后期往往存在瘀血阻滯，肺絡(luò)不通的病機(jī)。支擴(kuò)后期往往也是痰瘀互結(jié)，正如《丹溪心法》中云：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！迸R床一些病人也常表現(xiàn)出瘀血的舌脈征象。支擴(kuò)病程常常較長(zhǎng)，即使是新診出的支擴(kuò)，病人病程也常已數(shù)年之久。

毒：以上病理要素若長(zhǎng)期存于體內(nèi)，干擾肺宣降之生理功能，均易形成邪毒，影響肺之生理功能，進(jìn)一步導(dǎo)致邪毒的累積，從而形成惡性循環(huán)。同時(shí)結(jié)合支擴(kuò)現(xiàn)代病理中感染后繼發(fā)持續(xù)的炎癥反應(yīng)的機(jī)制，若這種繼發(fā)炎癥持續(xù)，也是導(dǎo)致肺管肺絡(luò)損傷的重要機(jī)制之一。

還必須強(qiáng)調(diào)的是，臨床上支擴(kuò)患者往往不是某一要素單獨(dú)致病，而是多種要素聯(lián)合致病，而且往往越到后期，合并的狀態(tài)要素也越多，調(diào)治也更為復(fù)雜。

2.3從病入手，分析目前所處的疾病狀態(tài)及態(tài)勢(shì)演變

2.3.1分析目前所處的疾病狀態(tài)支擴(kuò)狀態(tài)主要分為非感邪加重的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)和感邪加重的不穩(wěn)定狀態(tài)兩種狀態(tài)。對(duì)于其穩(wěn)定狀態(tài)，由于狀態(tài)的態(tài)勢(shì)演變和緩，狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定。故對(duì)于一般醫(yī)師當(dāng)前辨治而言只須重態(tài)不重勢(shì)，但由于其病勢(shì)自身穩(wěn)定，所以調(diào)節(jié)其狀態(tài)往往不能一蹴而就，需要從量變到質(zhì)變的干預(yù)積累。但對(duì)于較多的支擴(kuò)患者而言，可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)換，畢竟支擴(kuò)是一種不能逆轉(zhuǎn)的病證，能改善并維持目前相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)就已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)。

2.3.2分析疾病的態(tài)勢(shì)演變從短期來(lái)看，支擴(kuò)的穩(wěn)定狀態(tài)可因感受外邪或突發(fā)出血而演變?yōu)椴环€(wěn)定狀態(tài)。此時(shí)標(biāo)實(shí)矛盾發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療策略要隨之改變。從長(zhǎng)期而言，支擴(kuò)狀態(tài)也會(huì)隨著年齡、治療方式、并發(fā)癥的發(fā)生而逐漸改變。往往會(huì)出現(xiàn)病損由上及下，由肺及脾腎，由氣虛向陰虛，甚至陽(yáng)虛方向發(fā)展，其中最易發(fā)生的態(tài)勢(shì)演變過(guò)程如下。

虛實(shí)轉(zhuǎn)化：包括因?qū)嵵绿摵鸵蛱撝聦?shí)，常為虛實(shí)夾雜。無(wú)論是前者還是后者，對(duì)于狀態(tài)的影響而言均是虛實(shí)并存。對(duì)于個(gè)體而言，要做到定性基礎(chǔ)上的定量，即根據(jù)虛實(shí)的具體定位和權(quán)重比值來(lái)斟酌處方用藥。

寒熱轉(zhuǎn)化：可因患者素體肺衛(wèi)不固而痰熱阻肺，病程日久，耗氣傷陽(yáng)，呈現(xiàn)痰熱阻肺，脾腎陽(yáng)虛的上熱下寒狀態(tài)，或素體氣虛痰熱而外感風(fēng)寒，呈現(xiàn)表寒里熱狀態(tài)。

2.4從證入手，分析個(gè)體當(dāng)前狀態(tài)和個(gè)體病勢(shì)

臨床既要借助支擴(kuò)群體病態(tài)和病勢(shì)的特征及規(guī)律，也應(yīng)匯集患病個(gè)體的體質(zhì)、年齡、致病因素、治療過(guò)程等信息，以確立當(dāng)前患病個(gè)體的狀態(tài)，預(yù)測(cè)可能的病勢(shì)趨向及對(duì)藥物治療調(diào)節(jié)的反應(yīng)性。所以應(yīng)全面收集和分析患者個(gè)體信息，正確判別患者的個(gè)體狀態(tài)，即姜良鐸教授提出的“從息論態(tài)，綜合施治”[3]過(guò)程。

盡管通過(guò)以上內(nèi)容已經(jīng)基本了解支擴(kuò)的狀態(tài)要素和疾病態(tài)勢(shì)，以及個(gè)體的當(dāng)前狀態(tài)和個(gè)體病勢(shì)；但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這僅是定性層面，還只是狀態(tài)辨識(shí)的基礎(chǔ)。而中醫(yī)不傳之秘在量上，要達(dá)到更高的辨證水準(zhǔn)，必須實(shí)現(xiàn)由定性狀態(tài)向半定量、定量和精確定量狀態(tài)的轉(zhuǎn)化[4]。

3如何干預(yù)調(diào)節(jié)支擴(kuò)狀態(tài)

對(duì)狀態(tài)的辨證識(shí)別僅是基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)對(duì)狀態(tài)的干預(yù)調(diào)節(jié)方是最終的目的。對(duì)于支擴(kuò)狀態(tài)的調(diào)節(jié)的主要策略如下。

3.1總的狀態(tài)調(diào)節(jié)原則

對(duì)支擴(kuò)總的狀態(tài)調(diào)節(jié)原則是：對(duì)支擴(kuò)狀態(tài)的要素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，重點(diǎn)處理好正虛和邪實(shí)，局部與整體的關(guān)系。細(xì)節(jié)上處理好氣虛與陰火，痰濁與陰虛的關(guān)系。

3.2調(diào)治支擴(kuò)狀態(tài)主要學(xué)術(shù)思想及用藥特色

3.2.1虛支擴(kuò)臨證中以氣虛和陰虛最為常見(jiàn)。氣虛，最常見(jiàn)的有兩種證型：肺脾氣虛和肺腎氣虛。而氣虛往往合并陰火，針對(duì)支擴(kuò)氣虛陰火并存的矛盾病機(jī)，強(qiáng)調(diào)要選藥精準(zhǔn)，劑量適當(dāng)，合理配伍，充分體現(xiàn)定性與定量結(jié)合，才能避免虛不受補(bǔ)，甚則生熱動(dòng)血之弊。同時(shí)要充分評(píng)估正邪之間力量對(duì)比，正虛與邪實(shí)之間權(quán)重比例后定量選藥和配伍。先用平和補(bǔ)益之品，從小劑量開(kāi)始；可以采用角藥和對(duì)藥配伍形式。而陰虛往往合并痰濁，對(duì)于支擴(kuò)狀態(tài)中陰虛與痰濁的矛盾：由于相對(duì)于氣虛而言，陰虛發(fā)生的機(jī)率要小很多，往往氣陰兩虛兼見(jiàn)。故其認(rèn)為在補(bǔ)陰的同時(shí)適當(dāng)兼顧即可，常選擇氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)力平和之品。另外補(bǔ)陰應(yīng)注意階段性，補(bǔ)補(bǔ)停停，以免不利于對(duì)痰濁的治療。

3.2.2痰痰是支擴(kuò)的重要狀態(tài)要素，往往“痰夾瘀血，遂成窠囊”。所以痰的處理相當(dāng)棘手。由于肺管不暢，痰液排路不暢，反復(fù)感邪，內(nèi)毒續(xù)生，痰之生成卻源源不斷，所以支擴(kuò)之痰往往排不盡，消不散，故“痰先治氣”。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，正本清源的治痰之法對(duì)于支擴(kuò)而言往往難以實(shí)現(xiàn)。這正是支擴(kuò)遷延不愈，反復(fù)加重的根本原因之一。因此，對(duì)于支擴(kuò)之痰除隨痰之性和量不同而治標(biāo)之外，必須重視健脾理氣，通暢氣道，以絕生痰之源。其臨證中常加軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、加速排痰之品以提高療效。筆者常根據(jù)痰的性質(zhì)選擇不同的治法，如清化熱痰、溫化寒痰、軟堅(jiān)散結(jié)、促痰排出等。

3.2.3毒毒是支擴(kuò)的重要病理因素，由于虛邪留滯(細(xì)菌等病原微生物長(zhǎng)期定殖)等而致內(nèi)生之毒續(xù)生，導(dǎo)致正氣日漸損耗，所謂因毒致虛，進(jìn)一步損傷肺管肺絡(luò)，更加促進(jìn)痰濁和瘀血的產(chǎn)生，這也是支擴(kuò)局部病理狀態(tài)偏熱的重要因素。因此其在感邪膿毒標(biāo)實(shí)加重之時(shí)，常借鑒肺癰及外科瘡癰之治法，重用清熱解毒之品，必要時(shí)配伍牛黃、大黃之品以釜底抽薪，直折其熱。由于支擴(kuò)正虛不足的狀態(tài)要素或多或少存在，治療時(shí)還必須時(shí)時(shí)固護(hù)正虛不足之本，療程要短，膿毒勢(shì)頭控制后，要及時(shí)換用藥性平和之解毒排膿之品，另外，在支擴(kuò)相對(duì)穩(wěn)定階段，在益氣化痰，活血通絡(luò)之時(shí)，還針對(duì)內(nèi)生之毒適當(dāng)伍以解毒之品。

3.2.4瘀痰瘀毒結(jié)，肺絡(luò)不通是支擴(kuò)中后期常存局部狀態(tài)。只要沒(méi)有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，就當(dāng)伍用活血通絡(luò)之品。出血之時(shí)也可配伍活血止血之要藥三七。支擴(kuò)之血瘀，臨證不一定據(jù)舌脈而定，常據(jù)其局部病理機(jī)制和久病入絡(luò)理論而定。當(dāng)然臨床支擴(kuò)患者常表現(xiàn)為局限性胸痛，痛有定處，這也支持瘀血阻絡(luò)之病機(jī)。

3.2.5血 支擴(kuò)之咯血可因毒熱損傷血絡(luò)，亦可因瘀血阻滯血不歸經(jīng)。對(duì)于支擴(kuò)咯血，可分次沖服云南白藥，對(duì)于小咯血，療效明顯。但云南白藥久服偏溫燥，血止應(yīng)及時(shí)停用。藥物選擇可按血證治療三原(治火、治氣和治血)而定。如熱毒損肺絡(luò)而咯血，重視清熱解毒、涼血止血；因瘀出血，出血致瘀，重視活血止血；因氣虛失攝出血，重視益氣攝血。支擴(kuò)咯血中，常選用藥性平和，活血益氣之品。雖然支擴(kuò)咯血多屬血熱，但這種血熱多屬局部，全身反而可見(jiàn)氣虛甚至虛寒之象。因此用藥不宜過(guò)涼，必要時(shí)可適當(dāng)加用溫經(jīng)止血之品。另外，支擴(kuò)咯血，炭類止血藥應(yīng)適可而止，因其收澀之性，不利于痰濁之排出，有時(shí)反不利于止血。

3.3調(diào)治支擴(kuò)狀態(tài)處方用藥舉隅

調(diào)節(jié)支擴(kuò)狀態(tài)最常用的方劑主要有千金葦莖湯(葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桃仁)、清金化痰湯(黃芩、山梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、貝母、麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草)、宣白承氣湯(生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮)、瀉白散(地骨皮、桑白皮、甘草)、礞石滾痰丸(大黃、黃芩、沉香、青礞石)、小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞)、補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯(生龍骨、生牡蠣、山茱萸、三七)。當(dāng)然方無(wú)定方，法無(wú)定法，疾病狀態(tài)會(huì)隨個(gè)體及病程不同而變化，方藥組成和藥物劑量也要隨著病人的狀態(tài)而相應(yīng)調(diào)整。

針對(duì)支擴(kuò)狀態(tài)往往多種狀態(tài)要素并存、相互為病的局面，常應(yīng)用對(duì)藥(兩種藥配伍)和角藥(三種藥配伍)的配伍形式，并且療效不俗。針對(duì)氣虛陰火狀態(tài)，常用(仙鶴草、大功勞葉)；(黃芪、知母)；(黃芪、金銀花)；(黃芪、玄參)；(太子參、金蕎麥根)等藥對(duì)相伍。針對(duì)陰虛夾痰狀態(tài)，常用(玉竹、紫菀)；(玄參、半夏)等藥對(duì)相伍。針對(duì)痰熱壅肺狀態(tài)，常用(全瓜蔞、黃芩、清半夏)；(天竺黃、人工牛黃、銀花藤)；(冬瓜仁、生薏苡仁、蘆根)等角藥相伍。針對(duì)痰熱毒瘀壅肺狀態(tài)，常用(青礞石、生大黃、沉香)相伍。針對(duì)氣虛痰濁咳嗽狀態(tài)，常用(五爪龍、紫菀、百部)相伍。針對(duì)痰濁黏稠難咯狀態(tài)，常用(浙貝母、生牡蠣、白芷)相伍。針對(duì)咳痰喘并重狀態(tài)，常用(炙麻黃、廣地龍、紫蘇子)配伍。針對(duì)咯血狀態(tài)，當(dāng)辨其寒熱虛實(shí)，若偏熱，常用的角藥為(三七、仙鶴草、石葦)；若偏寒，則選擇角藥(三七、仙鶴草、生艾葉)；若屬木火刑金，血痰黏稠難咯者，則(三七、海蛤殼、青黛)最常用。

3.4其他治療措施

由于支擴(kuò)病理狀態(tài)復(fù)雜，多種致病機(jī)制并存，若能適當(dāng)?shù)嘏浜蠎?yīng)用現(xiàn)代干預(yù)措施，往往對(duì)于支擴(kuò)病理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，患者癥狀的改善具有一定的幫助。針對(duì)支擴(kuò)反復(fù)支氣管肺感染和氣道阻塞的病因，還應(yīng)重視感染加重期的針對(duì)性抗生素治療、全程的排痰引流及大咯血的應(yīng)急處理。其次是預(yù)防措施如每年流感疫苗和肺炎球菌疫苗的注射、免疫調(diào)節(jié)等治療，這些措施對(duì)于控制支擴(kuò)病程進(jìn)展和緩解急性感染期的癥狀十分重要。

4狀態(tài)調(diào)治支擴(kuò)案例舉隅

患者，男，38歲，2009年4月25日因反復(fù)咳嗽咯痰10余年就診，3年前因咯血查胸部CT診為右中上肺支氣管擴(kuò)張并感染。近3年來(lái)多次少量到中量咯血，伴咳嗽黃痰，精神疲憊。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，色鮮紅，伴有咳嗽咯黃膿痰，無(wú)發(fā)熱，氣短，怕風(fēng)，口稍干，大便調(diào)。查體：右肺可聞及粗濕羅音。舌淡紅稍胖，苔薄黃白膩，脈細(xì)滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：支氣管擴(kuò)張并咯血。中醫(yī)診斷：血證-咯血；肺絡(luò)張。

狀態(tài)定性識(shí)別：病性屬陽(yáng)，屬熱，屬里，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為痰熱阻肺，熱傷肺絡(luò)。臟腑定位在肺，氣血陰陽(yáng)定位在氣、血、陰。

狀態(tài)定量識(shí)別：患者屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)對(duì)比，標(biāo)實(shí)突出，痰熱并重，且損傷血絡(luò)而動(dòng)血。本虛以氣虛為主。局部與整體關(guān)系：肺局部標(biāo)實(shí)為主，整體則有氣虛不足兼有傷陰之象。

狀態(tài)調(diào)節(jié)策略：抗生素抗菌殺菌治標(biāo)。中醫(yī)急在清熱化痰，涼血止血，適當(dāng)兼顧氣虛不足。

處方：金蕎麥根30 g、冬瓜仁30 g、生甘草10 g、浙貝母15 g、蘆根30 g、黃芩(條芩)10 g、薏苡仁30 g、仙鶴草45 g、大功勞葉10 g、三七片10 g、茜根炭10 g、生艾葉5 g、石斛10 g。5劑，水煎服，每天1劑，分服。同時(shí)服用云南白藥1瓶2 g，分8次，2天服完，血止即停。

1周后復(fù)診，患者訴藥后2天咯血止，仍有咯黃痰，量有所減少，口干，疲乏明顯。納食不香，大便調(diào)。查：舌淡紅稍胖嫩，薄白微黃稍膩苔，脈細(xì)略滑。

狀態(tài)分析：出血已止，痰熱標(biāo)實(shí)仍存，氣陰兩傷本虛較前明顯。

狀態(tài)調(diào)節(jié)：停云南白藥，中藥處方中停用收澀止血炭藥，增加益氣養(yǎng)陰力度。清化痰熱力度稍減，仍兼顧活血止血，防咯血反復(fù)。注意顧護(hù)脾胃及補(bǔ)益氣陰。

處方：金蕎麥根30 g、冬瓜仁30 g、生甘草10 g、浙貝母15 g、蘆根15 g、薏苡仁30 g、仙鶴草30 g、大功勞葉10 g、三七片10 g、石斛10 g、太子參10 g、麥芽15 g、紫菀10 g、玉竹10 g。7劑，水煎服，每天1劑，分服。

后以此方為基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)月余，患者自覺(jué)精力明顯改善，咯痰黃白相兼，量穩(wěn)定，隨訴半年未咯血。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-06)

【中圖分類號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.012

作者簡(jiǎn)介:周仙仕(1991- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科急危重癥的診斷和治療。E-mail:13660638204@163.com通訊作者： 唐光華(1972- )，博士，副教授，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。廣東省中醫(yī)院“拔尖人才”，全國(guó)名老中醫(yī)姜良鐸學(xué)術(shù)繼承人，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)熱病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)急救專家委員會(huì)常委，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)委員。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科急危重癥的診斷和治療。E-mail:tgh1973@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建議項(xiàng)目(姜良鐸名醫(yī)傳承工作室)；廣東省中醫(yī)院拔尖人才項(xiàng)目(E277-001)