肝臟介入術(shù)后并發(fā)肝膿腫的治療分析

胡德鑫 馬南 李明省 管生 胡小波

肝臟介入術(shù)后并發(fā)肝膿腫的治療分析

胡德鑫 馬南 李明省 管生 胡小波

目的 探討肝臟介入術(shù)后肝膿腫發(fā)生的原因及治療。方法 回顧性分析20例患者行介入治療術(shù)后并發(fā)肝膿腫的原因。CT確診膿腫后均抗炎治療，所有患者行經(jīng)皮穿刺膿腫引流，抗生素鹽水膿腔沖洗。結(jié)果 20例肝膿腫患者中，5例（25%）有肝臟部分切除史，其中4例（20%）行膽腸吻合術(shù)，糖尿病患者7例（35%），8例（40%）患者有膽道疾病行PTBD術(shù)史。所有患者行抗生素抗炎及經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)治療后臨床癥狀均明顯緩解。結(jié)論 介入治療后并發(fā)肝膿腫的原因復(fù)雜，對高?；颊邞?yīng)積極預(yù)防，經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流是肝膿腫治療的有效手段。

肝動脈化療栓塞術(shù)；肝膿腫；置管引流

肝臟病變介入治療以微創(chuàng)、安全、高效、并發(fā)癥率低等優(yōu)勢在臨床應(yīng)用廣泛，方法眾多。肝膿腫是介入治療術(shù)后少見并發(fā)癥，但因大多數(shù)患者有肝硬化、黃疸、腫瘤基礎(chǔ)，其治療風(fēng)險高，預(yù)后差，患者生存質(zhì)量影響明顯。本文分析介入治療后患者出現(xiàn)肝膿腫的原因及其治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月～2014年11月于本科室行肝臟介入治療后出現(xiàn)肝膿腫的患者20例，男17例，女3例，年齡20～84歲，平均（57±8）歲。20例患者原發(fā)病變均為肝臟疾病（肝癌9例，肝轉(zhuǎn)移癌5例，黃疸5例，肝癌并消化道出血1例）。其中12例肝膿腫繼發(fā)于TACE術(shù)后（其中3例有PTBD史，5例有肝臟外科手術(shù)史，1例有肝臟射頻消融術(shù)史），5例繼發(fā)于PTBD后，1例繼發(fā)于粒子植入術(shù)后，1例繼發(fā)于氬氦刀治療后，1例繼發(fā)于經(jīng)皮瘤內(nèi)栓塞術(shù)后。單發(fā)膿腫10例，多發(fā)膿腫10例。糖尿病史患者7例。所有患者均有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、惡心、嘔吐及黃疸加重等癥狀，均行血常規(guī)、生化檢驗，同時行CT、MRI等檢查診斷肝膿腫，確定膿腫部位、數(shù)量及范圍。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)CT確定膿腫后均給予抗生素抗炎治療。根據(jù)CT結(jié)果評估膿腔液化程度，對有明確液化腔的膿腫采用CT或DSA引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺置管引流。穿刺區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌單，穿刺部位2%利多卡因局部浸潤麻醉，CT或DSA引導(dǎo)下進(jìn)針穿刺，緩慢進(jìn)針達(dá)膿腔后，根據(jù)膿腔大小及液化程度選擇8.5～12F引流管引流，使用負(fù)壓鼓持續(xù)抽吸。穿刺引流液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術(shù)后經(jīng)引流管行抗生素鹽水沖洗濃腔，根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素治療，保持引流管通暢，密切觀察引流情況，監(jiān)測生命指證。待引流液減少并消失后關(guān)閉引流管5～7d，觀察有無發(fā)熱、出血等癥狀，CT掃描評估膿腔大小。病情穩(wěn)定可拔除引流管，拔管指證：臨床癥狀消失，復(fù)查CT示膿腫消失或濃腔＜2cm；體溫降至正常；引流液24h＜10mL。

2 結(jié)果

20例肝膿腫患者中，8例（40%）患者有膽道疾病行PTBD術(shù)史，5例（25%）有肝臟部分切除史，其中4例（20%）行膽腸吻合術(shù)，糖尿病患者7例（35%）。所有20例患者的膿液培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，其中大腸埃希菌13例，糞鏈球菌3例，糞腸球菌3例，肺炎克雷伯菌1例。其中16例膿腔引流液中含有膽汁成分。

所有20例介入術(shù)后肝膿腫患者均行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)，均一次手術(shù)成功，術(shù)后未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。20例患者中8例（40%）痊愈拔管，7例（35%）無明顯癥狀帶管生存，5例肝癌TACE術(shù)后患者（25%）短期內(nèi)（1～8個月）因肝內(nèi)多發(fā)膿腫同時伴有腫瘤進(jìn)展，致多器官衰竭死亡，其中糖尿病史患者3例，膽腸吻合史患者2例。

3 討論

肝膿腫是介入治療后少見的并發(fā)癥。目前TACE、PTBD、肝臟射頻消融、氬氦刀、粒子植入等微創(chuàng)技術(shù)在臨床不能手術(shù)或不愿外科治療的肝臟病變患者中廣泛應(yīng)用。肝臟由肝動脈及門靜脈雙重供血，膽道系統(tǒng)與之伴行同時又與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。肝膿腫一旦發(fā)生，患者住院時間延長、花費(fèi)增高、生存質(zhì)量明顯下降，整體預(yù)后較差。

介入術(shù)后肝膿腫發(fā)病原因多樣，糖尿病、膽道疾病、膽腸吻合術(shù)是介入術(shù)后肝膿腫形成的重要原因。本研究20例患者，7例糖尿病患者中3例因反復(fù)感染死亡，3例膽腸吻合患者中1例死亡，8例患者有PTBD病史。由于糖尿病患者機(jī)體防御機(jī)制減弱，高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌生長并降低白細(xì)胞吞噬殺菌能力，所以糖尿病是并發(fā)肝膿腫的重要危險因素。Kim等[1]研究表明，即使預(yù)防使用抗生素，膽腸吻合術(shù)后患者，TACE術(shù)后肝膿腫發(fā)生率是無膽腸吻合術(shù)患者的800倍。吳育民等[2]報道有膽道阻塞易感因素的患者術(shù)后肝膿腫的發(fā)生率明顯高于對照組。Geschwind等[3]研究表明PTCD、膽道支架置、十二指腸乳頭切開術(shù)后的患者，腸道細(xì)菌常逆行入膽道系統(tǒng)致病。羅劍鈞等[4-5]指出PTCD及外科手術(shù)等造成膽道系統(tǒng)及十二指腸乳頭括約肌功能破壞，膽道感染，最終形成肝膿腫。肝膿腫發(fā)病原因歸納為膽道感染、外科術(shù)后十二指腸乳頭功能破壞、過度栓塞致毛細(xì)膽管缺血壞死、營養(yǎng)不良、免疫力低下、氣體注入等[1-2]。

肝膿腫對腫瘤患者生存質(zhì)量影響明顯，本研究20例患者中，全部有高熱、寒戰(zhàn)癥狀，部分伴有惡心、嘔吐、疼痛、黃疸加重，患者住院時間延長，臥床時間增加，食欲降低、睡眠質(zhì)量差。本次研究中5例（25%）患者因反復(fù)感染多器官功能衰竭死亡，其中1例患者置管4根且不能拔除，給患者及家屬造成巨大的壓力和痛苦。廖偉等[6]報道578例經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療肝膿腫臨床成功率97.4%，病死率僅0.9%，但該研究只有37例患者有腫瘤基礎(chǔ)，且僅5例（0.87%）為介入術(shù)后病例。研究表明導(dǎo)致膿腫形成的潛在病因是影響肝膿腫引流治療效果決定因素[7]。在肝膿腫的治療上，抗生素治療是基本手段，經(jīng)皮穿刺置管引流以微創(chuàng)、引流直接、低風(fēng)險的優(yōu)勢已取代外科手術(shù)成為其主要治療手段[8]。對直徑小于3cm的小膿腫和多發(fā)性小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化者，使用廣譜抗菌藥物，根據(jù)血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，持續(xù)使用至超聲復(fù)查膿腔縮小由液性暗區(qū)轉(zhuǎn)為低回聲實(shí)性區(qū)。穿刺抽吸并抗生素沖洗可用于液化良好的膿腫，對于較大膿腔，單純抽吸效果較差，引流管優(yōu)勢明顯[9]。本研究20例患者在CT或DSA引導(dǎo)下均置管成功，其中兩例較大膿腔因膿腔壞死物較多，12F引流管頻發(fā)堵管，后交換置入直徑18F胃管至膿腔外引流，療效肯定。治療肝膿腫的同時積極給予增強(qiáng)免疫力，加強(qiáng)營養(yǎng)治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，保肝、抑酸藥物應(yīng)用。若患者伴有低蛋白血癥和貧血，輸注人血白蛋白和成分血。

針對伴有膽道疾病、膽腸吻合術(shù)、糖尿病等腫瘤患者，需處理肝內(nèi)病灶時，術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，排除高?；颊撸ㄈ绺蝺?nèi)膽管積氣、血糖控制不佳、瘤體大），術(shù)前與家屬充分溝通風(fēng)險。術(shù)中的精準(zhǔn)操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)使用治療量抗生素[10]，同時應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑調(diào)整腸道菌群可能降低肝膿腫的發(fā)生率[11]，加強(qiáng)護(hù)理觀察，及時抽血檢查，必要時復(fù)查彩超及CT。確診肝膿腫后，與家屬溝通，必要時穿刺置管引流，膿液細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌藥敏結(jié)果指導(dǎo)治療。

介入治療后并發(fā)肝膿腫的原因復(fù)雜，腫瘤基礎(chǔ)上合并肝膿腫預(yù)后較差，對高?；颊邞?yīng)積極預(yù)防，早期診斷有利于預(yù)后，經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流是肝膿腫治療的有效手段。

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Objective To investigate the causes and the management of liver abscess that developed after hepatic intervention. Methods Retrospectively analyzed 20 patients who had liver abscess after hepatic interventional therapy All the cases were confi rmed by CT and given antiinflammatory treatment, all of the patients were underwent percutaneous hepatic abscess drainage, antibiotics and saline were used to wash the abscess. Results 5/20 cases (25%) had a history of partial liver resection, 4/20 cases (20%) with the history of biliaryenteric anastomosis. 8/20 cases (40%) had biliary disease and 7 cases (35%) with diabetes mellitus. After anti-infl ammation therapy and percutaneous hepatic abscess drainage treatment, all patients were signifi cantly remission. Conclusion The reason of liver abscess after intervention is complex. Active prevention should be paid to high-risk patients. Percutaneous hepatic abscess drainage is an effective means of treatment.

Hepatic arterial chemoembolization; Liver abscess; Catheter drainage

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.020

河南 454700 孟州市中醫(yī)院普外科 （胡德鑫） 450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科 （馬南 李明省 管生 胡小波）

胡小波 E-mail：hxb214123@hotmail.com