腎移植后高尿酸血癥危險因素分析及護(hù)理研究進(jìn)展

王麗紅，黃　珂，周　鑫，葉啟發(fā)

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腎移植后高尿酸血癥危險因素分析及護(hù)理研究進(jìn)展

王麗紅，黃珂，周鑫，葉啟發(fā)

介紹了腎移植術(shù)后高尿酸血癥的診斷及危險因素，如個體因素、免疫抑制劑、利尿劑、慢性病、生活習(xí)慣及其他危險因素，提出合理膳食及控制體重、鼓勵適當(dāng)運動、加強(qiáng)心理護(hù)理、加強(qiáng)健康教育等護(hù)理干預(yù)措施。

腎移植；高尿酸血癥；危險因素；護(hù)理干預(yù)

腎移植的廣泛開展大大地改善了終末期腎臟病病人的生存質(zhì)量，減少腎移植受者術(shù)后并發(fā)癥是當(dāng)前研究的重點和難點。腎移植術(shù)后高尿酸血癥(HUA)的發(fā)生率為40%～50%[1-2]，甚至可達(dá)82%[3]。多種因素會誘導(dǎo)高尿酸血癥的發(fā)生。國內(nèi)外最新研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)尿酸水平升高與全身炎癥反應(yīng)、高血壓、動脈硬化有明確的關(guān)系[4-5]。國外報道，高尿酸血癥在用環(huán)孢霉素(CsA)和呋塞米的腎移植受者中發(fā)生率為11%～84%，而痛風(fēng)的發(fā)生率為2%～13%[6]。明確腎移植術(shù)后高尿酸血癥發(fā)生的危險因素，對預(yù)防及干預(yù)高尿酸血癥具有重要的臨床意義[7]?，F(xiàn)對高尿酸血癥發(fā)生的危險因素及護(hù)理研究綜述如下。

1　高尿酸血癥的診斷

高尿酸血癥是一種嘌呤代謝障礙性疾病。臨床上將男性空腹血清尿酸(SUA)>420 μmol/L，女性SUA>357 μmol/L稱為高尿酸血癥[8]。

2　高尿酸血癥危險因素

2.1個體因素

2.1.1性別Kalantar等[9]通過對2 861例腎移植術(shù)后病人(男性占64%，女性占36%)的12 767份血液樣本進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)1 553例病人(54．3%)術(shù)后出現(xiàn)高尿酸血癥，其中男性占61%，女性占39%，男女發(fā)病率與男女構(gòu)成比基本一致。鄒貴勉等[10]對216例接受腎移植手術(shù)且術(shù)后腎功能恢復(fù)正常的病人(男性146例，女性70例)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前男性高尿酸血癥的患病率為34.2%(50/146)，女性為37.1%(26/70)；術(shù)后男性高尿酸血癥的患病率為36.3%(53/146)，女性為42.9%(30/70)。男性病人和女性病人術(shù)前、術(shù)后高尿酸血癥的患病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但女性術(shù)后高尿酸血癥的患病率稍高于男性。其原因可能與性激素有關(guān)，也可能與此調(diào)查設(shè)定的男女間高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)?？傊?，根據(jù)臨床試驗結(jié)果不難看出，男性出現(xiàn)高尿酸血癥的人數(shù)多于女性，但是術(shù)后高尿酸血癥的患病率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示性別可能不是影響其發(fā)生的危險因素。

2.1.2年齡年齡與高尿酸血癥的發(fā)生存在密切關(guān)系。青春期后，隨著年齡的增加，人體血尿酸水平逐漸增高，男性較女性更高。女性更年期后，血尿酸水平快速上升至與男性相當(dāng)水平。馮磊等[11]對在玉溪市人民醫(yī)院接受健康體檢者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，除兒童組外，其余各組不同性別間血尿酸水平存在明顯差異。健康人群血尿酸水平在不同性別、年齡段具有不同的生理變化。

2.1.3地區(qū)歐美國家術(shù)后高尿酸血癥的發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)或國家。歐美國家高尿酸血癥的發(fā)病率多在50%以上，甚至可高達(dá)82%[3]，而我國高尿酸血癥的發(fā)病率多在40%左右。這可能與經(jīng)濟(jì)水平、生活方式、種族和遺傳有關(guān)，同時也可能與不同地區(qū)對高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。

2.2藥物因素

2.2.1免疫抑制劑免疫抑制劑為器官移植病人抗排異治療帶來了希望，但也是術(shù)后高尿酸血癥的危險因素之一。①環(huán)孢霉素：環(huán)孢霉素的使用是高尿酸血癥的重要危險因素，其副反應(yīng)在上市之后就很快被人們所發(fā)現(xiàn)。在心臟移植使用者和因其他疾病使用時會提高高尿酸血癥的發(fā)病率。環(huán)孢霉素可降低尿酸清除率，具體機(jī)制盡管還不清楚，但可能與腎小管轉(zhuǎn)換機(jī)制的變化有關(guān)[12]。②他克莫司(Tac)：他克莫司也是造成高尿酸血癥的危險因素之一，人們對環(huán)孢霉素和他克莫司兩種藥物對血清尿酸的影響近年來也逐漸清晰。Mazzali等[13]利用果糖代謝后產(chǎn)物乳酸在腎小管轉(zhuǎn)運與尿酸的競爭作用，使用快速口服果糖負(fù)荷方法研究顯示，腎移植術(shù)后病人服用環(huán)孢霉素組和他克莫司組使血尿酸升高的作用是確定的，更重要的是，指出了兩種藥物在升高尿酸水平的作用上是沒有明顯區(qū)別的。在分別服用果糖60 min、120 min、180 min、240 min時血清尿酸檢測發(fā)現(xiàn)其高峰均出現(xiàn)在120 min時。Kanbay等[14]在一項長期的研究中測定服用環(huán)孢霉素和他克莫司的腎移植術(shù)后病人在1個月、6個月、12個月、18個月和24個月的隨訪過程中血尿酸水平，結(jié)果顯示：不論是環(huán)孢霉素組還是他克莫司組，甚至是將兩組病人藥物互換，血尿酸水平還是有很顯著的提高，并且兩種藥在此方面的作用沒有顯著差異。其他相關(guān)研究亦支持此觀點。雖然以上研究結(jié)論提示環(huán)孢霉素和他克莫司對血清尿酸的影響是相似的，二者均會顯著提高血尿酸含量。但亦有研究顯示，減少潑尼松龍的使用，用環(huán)孢霉素替代他克莫司對降低尿酸有效，與以上結(jié)論不符合[2]。

2.2.2利尿劑很多學(xué)者認(rèn)為，腎移植術(shù)后常伴發(fā)原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓，利尿劑常用于控制血壓及緩解水腫，長期使用利尿劑會使血尿酸水平升高。因此，某些學(xué)者認(rèn)為移植術(shù)后伴有高血壓者應(yīng)避免使用利尿劑，尤其是噻嗪類利尿劑[15]。Noordzij等[16]認(rèn)為利尿劑是造成高尿酸血癥的重要危險因素之一；但Kim等[17]的研究結(jié)果顯示，356例病人在未使用利尿劑的病人中15.5%(54/349)出現(xiàn)了高尿酸血癥，而在使用利尿劑的病人中1/7出現(xiàn)了高尿酸血癥，據(jù)此他們不認(rèn)為使用利尿劑是高尿酸血癥發(fā)生的危險因素。

2.3慢性病

2.3.1高血壓及心血管因素Heinig等[18]曾對1997年—2005年發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有10篇文獻(xiàn)提到血尿酸與高血壓密切相關(guān)，相對風(fēng)險為1.6～2.0。Malheiro等[2]在對302例腎移植病人進(jìn)行調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，在血尿酸正常的病人中高血壓病人占74．9%(131/175)，而高尿酸血癥病人中高血壓病人占90．6%(115/127)(P<0．01)，提示高血壓病人更容易出現(xiàn)高尿酸血癥。Ronco等[19]認(rèn)為高尿酸血癥是引起腎移植病人術(shù)后心血管疾病的主要危險因素之一。但也有學(xué)者認(rèn)為，不能只看到尿酸不利的一面，尿酸的抗氧化作用可能對抵消其平滑肌細(xì)胞的增生發(fā)揮作用[20]。

2.3.2糖尿病Kim等[21]對糖尿病因素做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)血尿酸正常的病人中糖尿病病人占24.7%(108/438)，而發(fā)生高尿酸血癥的病人中糖尿病病人占11.0%(13/118)(P<0．001)。Malheiro等[2]也對糖尿病進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)血尿酸正常病人中12.0%(21/175)罹患糖尿病，高尿酸血癥病人中15.7%(20/127)患有糖尿病(P=0.348)，提示糖尿病與高尿酸血癥并無明顯關(guān)聯(lián)。

2.4生活習(xí)慣及其他因素高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸生成增多或排出減少引起的。在日常生活習(xí)慣等其他方面，飲酒量、肥胖等因素為高尿酸血癥的主要危險因素[22]。富含嘌呤的食物(如各類家禽、豬肉、羊肉等以及動物內(nèi)臟，尤其是腦、肝)等容易引起嘌呤產(chǎn)生過多。研究人員通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，血尿酸與飲酒存在一定關(guān)聯(lián)，啤酒的攝入與血尿酸水平呈正相關(guān)，而葡萄酒則恰恰相反，呈負(fù)相關(guān)[23]，但其具體機(jī)制目前尚不清楚。

3　護(hù)理干預(yù)

3.1合理膳食、控制體重飲食干預(yù)是治療高尿酸血癥的基礎(chǔ)。可采用“一戒二多三低”食譜，即戒酒；多飲水，多食堿性食物；低嘌呤、低蛋白飲食，低脂肪熱量攝入，低鹽飲食[24]。乙醇在體內(nèi)會代謝為乳酸影響尿酸排泄，并且本身含有可吸收的嘌呤，會加速尿酸形成[25]，故病人須禁酒，尤其是啤酒，最容易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)絕對禁止。足夠的水分可使尿酸順利排泄，防止尿酸鹽的形成和沉積。痛風(fēng)病人只要腎功能正常，每天喝水2000mL～3000mL較理想，保持尿量在2 000 mL以上[26]。高蛋白飲食可導(dǎo)致內(nèi)源性嘌呤合成增高，可能增加尿酸的前體，故應(yīng)限制。脂肪攝入量一般控制在每日50 g左右為宜，一方面有助于減輕體重；另一方面可以減少脂肪分解產(chǎn)生的酮體，減少對腎臟排泌尿液的阻礙作用[27]。因為鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用，故高尿酸血癥病人應(yīng)限制每日鈉鹽攝入，少吃過咸食物。

3.2鼓勵適當(dāng)運動指導(dǎo)病人進(jìn)行低運動量的有氧運動，可以散步、慢跑，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。但是術(shù)后活動要由少增多，避免劇烈運動，以免乳酸增加，誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，同時以防移植腎部位受到碰撞。劇烈運動后體內(nèi)產(chǎn)生過多的乳酸，乳酸會競爭性地抑制尿酸排泄；劇烈運動可使新陳代謝加速，細(xì)胞和核酸分解增加，尿酸的產(chǎn)生隨之增加；劇烈運動時大量出汗，尿液排泄減少，尿酸排出隨之減少[28]。

3.3加強(qiáng)心理護(hù)理有研究表明，高尿酸血癥與情緒焦慮、工作緊張及過度勞累有關(guān)[24]。因此，對病人進(jìn)行心理護(hù)理至關(guān)重要，指導(dǎo)病人保持樂觀的情緒。但也要告知病人腎移植手術(shù)成功后也需要注意飲食、運動、藥物治療。

3.4加強(qiáng)健康教育通過有計劃、有組織地對病人進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)連續(xù)的健康教育，提高病人知識水平和自我管理能力，使病人自覺地采取有利于健康的行為，改善、維護(hù)和促進(jìn)身體健康[29]。因此，需要向病人多講解腎移植術(shù)后高尿酸血癥的危險因素、預(yù)防措施等基礎(chǔ)知識，使病人真正掌握高尿酸血癥的相關(guān)知識，樹立健康理念，提高自我保健能力，促進(jìn)健康。

4　小結(jié)

腎移植術(shù)后出現(xiàn)高尿酸血癥的原因是多方面的，本研究主要介紹了個體因素、藥物因素、慢性病及生活習(xí)慣等因素。高尿酸血癥對高血壓、動脈硬化以及慢性移植腎病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用[30]。腎移植術(shù)后高尿酸血癥常見而多發(fā)，加強(qiáng)對移植術(shù)后病人的護(hù)理干預(yù)，如飲食、運動、心理指導(dǎo)及健康教育等措施，減少或減輕腎移植術(shù)后高尿酸血癥，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。對腎移植術(shù)后高尿酸血癥病人提供持續(xù)完整的護(hù)理，以及對高尿酸血癥病人護(hù)理方法的不斷改進(jìn)，還需要進(jìn)一步探討。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on nursing and analysis of risk factors of hyperuricemia patients after kidney transplantation

Wang Lihong,Huang Ke,Zhou Xin,et al (Zhongnan Hospital of Wuhan University,Hubei 430071 China)

王麗紅，護(hù)師，本科，單位：430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院；黃珂、周鑫單位：430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院；葉啟發(fā)(通訊作者)單位:430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院(410013，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.004

1009-6493(2016)07B-2441-03

2015-08-06；

2016-04-10)