淺談傷寒汗法與溫病汗法之異同

周迪　俞欣　何賢松　高祥福

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州　310053）

淺談傷寒汗法與溫病汗法之異同

周迪俞欣何賢松高祥福

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州310053）

汗法主要分“辛溫”、“辛涼”兩大法，即傷寒汗法和溫病汗法。通過(guò)從理論基礎(chǔ)、治法原則、適應(yīng)病證及方藥四個(gè)方面進(jìn)行討論，比較二者的異同。兩大汗法都以《內(nèi)經(jīng)》為理論指導(dǎo)，都通過(guò)使用辛散的藥物，使邪從表而出。但二者卻又一寒一熱相互對(duì)立。另傷寒汗法不僅運(yùn)用于表證，內(nèi)傷雜病也有廣泛的運(yùn)用，溫病汗法則主要用于溫?zé)岜碜C。二者同源異流，相互補(bǔ)充，都是汗法中不可或缺的一部分。

汗法傷寒溫病異同

汗法，乃中醫(yī)“八法”之首。通過(guò)運(yùn)用辛味發(fā)散的藥物實(shí)現(xiàn)開(kāi)腠理、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、宣肺氣等作用，使氣血暢行，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，邪隨汗出而解。汗法理論基礎(chǔ)始于《內(nèi)經(jīng)》[1]，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。漢代仲景以《內(nèi)經(jīng)》為理論基礎(chǔ)，著《傷寒論》，將汗法的理論和臨床結(jié)合起來(lái)，創(chuàng)辛溫發(fā)汗之法。后世醫(yī)家通過(guò)不斷的變革與創(chuàng)新，使汗法得以不斷發(fā)展。至明清溫病學(xué)說(shuō)盛行，辛涼解表法確立[2]，汗法理論得以進(jìn)一步完善，并形成形成《傷寒論》和“溫病學(xué)”對(duì)峙的局面，兩大解表法之間學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴不斷。本文將就仲景在傷寒中應(yīng)用的汗法和溫病學(xué)派在溫病中應(yīng)用的汗法之間的異同進(jìn)行粗淺的討論。

1　相同之處

1.1理論來(lái)源

傷寒，是指一切外感熱病的統(tǒng)稱。仲景在《傷寒論》中所用之汗法，是以《內(nèi)經(jīng)》理論為基礎(chǔ)。《素問(wèn)·瘧論》曰:“腠理發(fā)泄,或有所用力,邪氣與汗皆出。”《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》言：“今風(fēng)寒客于人，詩(shī)人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也?！敝倬霸凇秲?nèi)經(jīng)》三陰三陽(yáng)分證的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立六經(jīng)辯證學(xué)說(shuō)，宗“邪在表者，汗而發(fā)之”之旨，立汗法為治療六經(jīng)病之首[3]。觀《傷寒雜病論》，可知仲景不僅將發(fā)汗之法運(yùn)用于外感病，也將汗法運(yùn)用于內(nèi)傷雜病的辯證施治，其理論亦是源于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·五常政大論》：“汗之則瘡已”、《素問(wèn)·湯液醪醴論》：“平治與權(quán)衡……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府?！钡?。

溫病，乃指由外感溫?zé)嶂耙鸬牟∽C。溫病學(xué)派用汗法，通過(guò)辛涼之法，使溫?zé)嶂皬男l(wèi)分隨汗而出。其理論亦可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論》云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之?！敝档锰岬降氖牵倬霸谔?yáng)病篇辯證論治中曾隨證而變，創(chuàng)麻杏石甘湯、大青龍湯等辛溫辛涼同用之劑，可以說(shuō)是開(kāi)后世辛涼汗法之先河。溫病汗法的應(yīng)用在《溫病條辨》中最為完善，王鑫[4]認(rèn)為吳鞠通對(duì)汗法的認(rèn)識(shí)是宗于《內(nèi)經(jīng)》的理論，而對(duì)于汗法的應(yīng)用則是繼承于仲景而又有新的拓展和創(chuàng)新。

由此可知，傷寒汗法與溫病汗法雖是一寒一熱互相對(duì)立的兩種理論，但其理論基礎(chǔ)均源于《內(nèi)經(jīng)》。而某種程度來(lái)講，溫病汗法也是在傷寒汗法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，更好的補(bǔ)充了《傷寒論》中對(duì)汗法在濕溫、濕熱上的運(yùn)用[5]。

1.2治法

運(yùn)用汗法治療傷寒或是溫病，雖有用藥寒熱不同，但其機(jī)理均是通過(guò)辛散疏肺之法，治療邪在衛(wèi)分，腠理開(kāi)合失度，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的衛(wèi)分證。其治療關(guān)鍵于“辛”字，辛味藥物發(fā)散，引領(lǐng)陽(yáng)氣的走向，鼓動(dòng)陽(yáng)氣；又能散，開(kāi)腠理，條暢氣機(jī)[6]。肺氣得宣，津液輸布，腠理開(kāi)合適度，邪氣隨汗而解，邪從表而出。

2　不同之處

2.1適應(yīng)病證

《傷寒論》以六經(jīng)辨證及臟腑辯證為主要辯證方法，傷寒六經(jīng)之中太陽(yáng)首當(dāng)其沖,主一身之表而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)。故仲景之汗法,主要為傷寒太陽(yáng)篇所立，用于治療寒邪所致的外感病，以辛溫發(fā)汗為主[7]?！秱摗穂8]第12條、第13條“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”、“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之”和第35條“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”中所述桂枝湯和麻黃湯為辛溫發(fā)汗代表方。并且仲景善于臨證隨機(jī)靈活運(yùn)用汗法，根據(jù)不同的病證，采用不同的發(fā)汗之法，如第31條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之”所用乃生津發(fā)汗之法。第38條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！敝袨榍鍩岚l(fā)汗。第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！彼脛t是化飲發(fā)汗法。另尚有和解發(fā)汗之柴胡桂枝湯證，辛涼宣肺之麻杏石甘湯證，解表利濕之麻黃連翹赤小豆湯證，解表利水之五苓散等等。

仲景不僅善用汗法治療外感病，也將汗法廣泛地運(yùn)用于內(nèi)傷雜病的治療。劉渡舟[9]言：“傷寒論主論風(fēng)寒，兼論雜病。”如《金匱要略》[10]中記載用于治療中風(fēng)歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！痹摋l通過(guò)辛溫發(fā)汗之法，使筋脈骨節(jié)間的寒濕之邪隨汗而解，以使關(guān)節(jié)通利，氣血通暢，則風(fēng)濕俱去。治療水腫，“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，乃所謂“提壺揭蓋”之法，用越婢加術(shù)湯，通過(guò)宣發(fā)肺氣，通條水之上源，水液得布，則小便通利，水腫消。治療黃疸，“諸病黃家，但利其小便，假另脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”，通過(guò)辛溫利濕之法，使?jié)裥半S汗而解。

汗法在溫病中的運(yùn)用，則主要用于溫病發(fā)展初期邪在衛(wèi)分之證，以辛涼解表之法為主。葉天士在《溫?zé)嵴摗穂11]中提到：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，“溫邪上受，汗之可也”，“肺合皮毛而主氣，故云在表。初用辛涼輕劑”，“衛(wèi)之后方可言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也”。皆是說(shuō)明溫病初期溫?zé)嶂跋确阜涡l(wèi)，可予辛涼輕劑通過(guò)發(fā)汗透邪解在表之邪，且溫病汗法注重一個(gè)“透”字，通過(guò)輕透之品，開(kāi)宣腠理，使邪外出。根據(jù)感邪不同，汗法具體運(yùn)用又有所不同。風(fēng)溫初起，可用銀翹散等辛涼輕透，疏風(fēng)散肺；夏日濕阻于內(nèi)，可用新加香薷飲等祛暑解表，清熱化濕；濕溫初起，可予藿樸夏苓湯等芳香透邪，祛濕宣肺；秋燥初起，可予桑杏湯等輕宣潤(rùn)肺以除在表之燥熱之邪[12]。

2.2治法及用藥

葉氏說(shuō)：“辨衛(wèi)氣營(yíng)血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異?！眳蔷贤╗13]：“治上焦如羽，非輕不舉。”道出二者發(fā)汗之法運(yùn)用的不同之處。仲景發(fā)汗主以辛溫，多用麻黃、桂枝、細(xì)辛等；溫病發(fā)汗主以辛涼，且吳鞠通強(qiáng)調(diào)“輕”，用輕薄、向外透達(dá)之品，如銀花、連翹，薄荷、牛蒡等。

仲景喜將汗法與他法合用，如治療腹?jié)M之厚樸七物湯將汗法與下法合用；青龍湯與桂枝二越婢一湯則是與清法同用；柴胡桂枝湯中與和法同用；桂枝加附子湯、麻黃細(xì)辛附子湯等則是汗法與溫法的結(jié)合；桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯中與補(bǔ)發(fā)相結(jié)合[14]。

吳鞠通《溫病條辨》中言：“其有陰精有余，陽(yáng)氣不足，又為寒邪肅殺之氣所摶，不能自出者，必用辛溫味薄急走之藥，以運(yùn)用其陽(yáng)氣，仲景之治傷寒是也，傷寒一書(shū)，始終以救陽(yáng)氣為主。其有陽(yáng)氣有余，陰精不足，又為溫?zé)嵘l(fā)之氣所鑠，而汗自出，或不出這，必用辛涼以止其自出之汗，用甘涼潤(rùn)培養(yǎng)其陰精為材料，以為正汗之地，本輪之治溫?zé)崾且病１菊撌冀K以救陰精為主?！薄稖?zé)嵴摗分刑岬剑骸盁嵝安辉镂附颍睾哪I液”熱邪傷津，故溫病多陰精不足，而傷寒則多“陰精有余，陽(yáng)氣不足”，故二者在發(fā)汗程度上也有差別。吳鞠通“汗之”絕非是直接用麻桂之品大發(fā)其汗，發(fā)汗不是目的，目的在于解表邪，其實(shí)質(zhì)是通過(guò)辛能宣郁，涼可清熱，以開(kāi)達(dá)肺氣，宣通郁熱。郁熱透散，則氣機(jī)順暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，津液得布，則自然微微汗出，溫?zé)嶂半S汗而解[13]。治療時(shí)“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，在透邪過(guò)程中需時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液。仲景對(duì)汗法的應(yīng)用中也同樣重視“留得一分津液，便有一分生機(jī)”這一原則，傷寒汗法雖多用辛溫之品，但觀仲景之發(fā)汗，當(dāng)以微汗為要義，周身微微出汗為善。并且《傷寒論》第83條至89條中提到，咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒諸家不同類型體虛之人不宜發(fā)汗，汗之則津血更傷，正氣更需，需予以扶正之品，正氣復(fù)后才可發(fā)汗。

3　結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》與溫病學(xué)派形成相差一千多年，因時(shí)代不同，所處環(huán)境也不同，其二者之汗法理論自然存在不同之處，傷寒之汗法詳于溫而略于寒，溫病汗法則是以寒為主，可以說(shuō)溫病汗法的發(fā)展補(bǔ)充了傷寒汗法，但溫病汗法得以發(fā)展，卻是與傷寒汗法的影響分不開(kāi)的。二者理論同出于《內(nèi)經(jīng)》，且溫病汗法在傷寒汗法的基礎(chǔ)上作了變革與創(chuàng)新，可謂同源不同流，兩者相對(duì)立，又相補(bǔ)充，都是汗法中不可缺少的一部分。

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（2016-02-24收稿）