“專家-社區(qū)護(hù)士-慢性阻塞性肺疾病家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)下社區(qū)護(hù)士的工作體驗(yàn)

賈秀芬，王君俏

Jia Xiufen,Wang Junqiao

(Nursing College of Fudan University，Shanghai 200032 China)

“專家-社區(qū)護(hù)士-慢性阻塞性肺疾病家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)下社區(qū)護(hù)士的工作體驗(yàn)

賈秀芬，王君俏

Jia Xiufen,Wang Junqiao

(Nursing College of Fudan University，Shanghai 200032 China)

摘要：[目的]深入了解“專家-社區(qū)護(hù)士-慢性阻塞性肺疾病(COPD)家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)中社區(qū)護(hù)士的工作體驗(yàn)，為進(jìn)一步探索社區(qū)慢性病管理策略提供信息。[方法]以半結(jié)構(gòu)化訪談的方式對(duì)參與“專家-社區(qū)護(hù)士-COPD家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)的7名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行深入訪談，運(yùn)用Colaizzi分析程序?qū)Y料進(jìn)行分析。[結(jié)果]本研究共提取4個(gè)相關(guān)主題，包括工作價(jià)值感提升、業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)、疾病管理信心增加和對(duì)政策支持的渴望。[結(jié)論]“專家-社區(qū)護(hù)士-COPD家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)能夠提升社區(qū)護(hù)士的工作價(jià)值感，增強(qiáng)其業(yè)務(wù)能力，增加疾病管理信心，是在目前社區(qū)衛(wèi)生人力資源條件下促進(jìn)與保障社區(qū)護(hù)士慢病管理能力的一種工作模式。

關(guān)鍵詞：社區(qū)護(hù)士；專家支持；家庭；疾病管理；慢性阻塞性肺疾病

目前，我國(guó)社區(qū)護(hù)士普遍存在專業(yè)知識(shí)面窄、?？谱o(hù)理能力明顯不足等現(xiàn)象，這與我國(guó)社區(qū)護(hù)士肩負(fù)慢性病防控的重大責(zé)任極不相稱[1-2]。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)護(hù)士?？谱o(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的深度和廣度，提升社區(qū)護(hù)士對(duì)社區(qū)居家病人的家庭疾病管理能力，可以有效地提高疾病控制率、節(jié)約衛(wèi)生資源。因此,我們嘗試以慢性阻塞性肺疾病(COPD)家庭為例,建立“專家-社區(qū)護(hù)士-家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò),探討該網(wǎng)絡(luò)對(duì)社區(qū)護(hù)士開展工作的意義。專家指導(dǎo)小組、社區(qū)護(hù)士小組和COPD家庭三級(jí)結(jié)構(gòu)組成的疾病管理網(wǎng)絡(luò)的工作模式：由專家小組對(duì)社區(qū)護(hù)士小組進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，再由社區(qū)護(hù)士小組對(duì)其轄區(qū)內(nèi)的COPD家庭進(jìn)行干預(yù)。其中,專家小組成員主要由醫(yī)療專家和護(hù)理專家組成，負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo),護(hù)理專家除承擔(dān)集中培訓(xùn)的主要任務(wù)外,通過定期經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、日常的微信平臺(tái)和電話咨詢承擔(dān)社區(qū)護(hù)士的持續(xù)性專業(yè)指導(dǎo)和疑難問題的解答。社區(qū)醫(yī)生除了與社區(qū)護(hù)士共同為病人提供服務(wù)外，也承擔(dān)社區(qū)護(hù)士日常的醫(yī)療專業(yè)問題咨詢。社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)COPD家庭的疾病管理指導(dǎo)和護(hù)理服務(wù),并與有關(guān)社區(qū)醫(yī)生合作工作。本研究采用質(zhì)性訪談法,深入了解在以“專家-社區(qū)護(hù)士-家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)為框架的工作模式中社區(qū)護(hù)士的工作體驗(yàn),以及對(duì)其疾病管理能力和自信心的影響，為探索符合現(xiàn)狀、合理的社區(qū)慢性病管理方案提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2014年11月—2015年1月訪談了在“專家-社區(qū)護(hù)士-COPD家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)中參與社區(qū)COPD疾病管理工作6個(gè)月的7名社區(qū)護(hù)士。年齡28歲～49歲，均為女性；?？?人，本科6人；主管護(hù)士3人，護(hù)師4人；社區(qū)護(hù)理工作年限5年～26年。所有研究對(duì)象均知情同意。訪談人數(shù)的確立是以被訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，分析中不再有新的主題呈現(xiàn)為度。

1.2研究方法訪談前與被訪談對(duì)象共同商定訪談時(shí)間和訪談場(chǎng)所，并告知其提供的資料只用于本次研究并為其保密。訪談前課題組事先擬定若干訪談提綱，主要涉及在“專家-社區(qū)護(hù)士-COPD家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)中的工作感受、對(duì)工作的興趣、對(duì)自身疾病管理能力和自信心等方面的影響。每人訪談1次或2次，每次30 min～60 min。訪談過程中與被訪談?wù)呓⒘己玫年P(guān)系，運(yùn)用刺探和鼓勵(lì)等訪談策略，讓被訪談?wù)呱钊氡磉_(dá)自己的思想、情感和看法，訪談過程全程錄音，并記錄被訪談?wù)叩囊恍┓茄哉Z行為。訪談結(jié)束后，當(dāng)天轉(zhuǎn)錄資料，并反饋給被訪談?wù)唑?yàn)證。在反復(fù)閱讀的基礎(chǔ)上，由雙人對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼、分類、歸納、整理，形成初步主題概念，并通過持續(xù)的比較，最終提煉出主題及其要素。

2結(jié)果

本次共對(duì)7名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行了7次訪談，提煉出4個(gè)關(guān)于社區(qū)護(hù)士參與“專家-社區(qū)護(hù)士-COPD家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)工作體驗(yàn)的相關(guān)主題，分別為：工作價(jià)值感提升、業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)、疾病管理信心增加和對(duì)政策支持的渴望。

2.1主題一：工作價(jià)值感提升

2.1.1社區(qū)護(hù)理的工作成就感增強(qiáng)社區(qū)護(hù)士參與“專家-社區(qū)護(hù)士-COPD家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)工作體驗(yàn)到了工作的快樂，感受到自己的工作被認(rèn)同。護(hù)士A表示:“看著他們(家庭成員)成長(zhǎng)，就會(huì)很開心，覺得我的工作有意義?！弊o(hù)士G表示:“(初始階段)有很多的不確定和不自信，但是慢慢地，自己竟然也能夠應(yīng)付和處理與這類家庭接觸時(shí)遇到的困難，感覺很有成就感。”護(hù)士B表示:“(參與此份工作)給我?guī)砹艘欢ǖ目鞓?，比如我把我知道的知識(shí)和技能教給他們，讓他們的病情得到改善，這樣我就會(huì)覺得非常開心?！弊o(hù)士C表示:“不從功利性角度來說，我獲得了很多東西，知識(shí)是別人偷不走的，經(jīng)歷也是別人學(xué)不到的，心里覺得很充實(shí)，在學(xué)到知識(shí)的同時(shí)，也能夠更好地為病人服務(wù)，很滿足?！?/p>

2.1.2對(duì)社區(qū)護(hù)理工作認(rèn)識(shí)的改變通過培訓(xùn)和實(shí)踐工作，社區(qū)護(hù)士對(duì)社區(qū)護(hù)理工作所涉及的范疇和價(jià)值有了新的、更為全面的認(rèn)識(shí)，從原來重視站點(diǎn)服務(wù)，轉(zhuǎn)化為重視家庭服務(wù)；從原來僅僅完成機(jī)械性服務(wù)和簡(jiǎn)單宣教，轉(zhuǎn)化為重視個(gè)體化教育和家庭管理以及病人生活質(zhì)量的提升。護(hù)士G表示：“用一個(gè)病人家屬的話說，就把我當(dāng)作懂醫(yī)學(xué)知識(shí)的居委會(huì)大媽，我覺得這樣也很好，我們社區(qū)工作不就是要為每一個(gè)家庭服務(wù)嗎?！弊o(hù)士B表示：“(較以往重視口頭宣教)現(xiàn)在更重視對(duì)病人和家屬的技能培訓(xùn)，比如怎樣吸氧、怎樣用藥、怎樣叩背，我都是直接做給他們看，讓他們?cè)俜催^來做一遍給我看……現(xiàn)在我更加愿意根據(jù)他們自身的情況，針對(duì)性地培訓(xùn)他們一些技能?！弊o(hù)士D表示：“ 對(duì)病人的干預(yù)固然重要，對(duì)他們家屬的宣教和管理也不容忽視。”

2.1.3職業(yè)發(fā)展前景認(rèn)同感的增強(qiáng)面對(duì)日復(fù)一日枯燥、簡(jiǎn)單的社區(qū)護(hù)理工作，很多社區(qū)護(hù)士覺得相對(duì)于二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院來說，社區(qū)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)很少，因此，也就越來越忽視自身職業(yè)發(fā)展的規(guī)劃。在本疾病管理網(wǎng)絡(luò)介入后，帶動(dòng)了社區(qū)護(hù)士工作的積極性和主動(dòng)性，也讓他們認(rèn)識(shí)到了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展前景和希望。護(hù)士G認(rèn)為：“剛剛開始的時(shí)候覺得壓力很大，但現(xiàn)在這份工作讓我認(rèn)識(shí)到自己還是比較有可塑性的，任何事情都是這樣，不去做，肯定不行，今年我們單位寫年終總結(jié)，我就重點(diǎn)寫這份工作?！弊o(hù)士E認(rèn)為：“許多病人家屬甚至部分病人都對(duì)‘COPD’這個(gè)名稱完全不知道，這讓我想到是不是也可以做一個(gè)調(diào)查，去了解我們社區(qū)內(nèi)的老年人對(duì)COPD這個(gè)概念知道多少，是不是也可以發(fā)表一篇文章?！弊o(hù)士F表示：“我現(xiàn)在覺得在社區(qū)做護(hù)士也很好，很多單位都開始跟社區(qū)合作做慢性病管理相關(guān)的課題，我們護(hù)理界現(xiàn)在也開始關(guān)注社區(qū)慢性病護(hù)理了，這也是我們社區(qū)護(hù)士的機(jī)會(huì)?！?/p>

2.2主題二：業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)

2.2.1知識(shí)和技能得到提高社區(qū)護(hù)士肩負(fù)著社區(qū)內(nèi)慢性病管理的重任，但其COPD等慢性病知識(shí)和技能掌握欠佳等，都成了制約其實(shí)施慢性病管理的因素。在本疾病管理網(wǎng)絡(luò)介入后，通過上崗前的集中培訓(xùn)和工作后的專家持續(xù)指導(dǎo)等途徑，多數(shù)社區(qū)護(hù)士均表示提升了COPD相關(guān)的疾病管理知識(shí)和技能。護(hù)士A表示：“這份工作讓我在知識(shí)方面增長(zhǎng)了不少，最大的收獲是藥物相關(guān)知識(shí)”。護(hù)士F表示：“我在這個(gè)過程中成長(zhǎng)了，知識(shí)和技能都得到很大提升”。護(hù)士C認(rèn)為：“知識(shí)和技能都有了很大的提高，每個(gè)方面的收獲都很大”。護(hù)士G認(rèn)為“犧牲了點(diǎn)時(shí)間，換取了知識(shí)”。護(hù)士E認(rèn)為“知識(shí)掌握總體都有提高，我覺得我在預(yù)防知識(shí)和運(yùn)動(dòng)知識(shí)方面掌握得最好”。護(hù)士D認(rèn)為：“知識(shí)面得到了擴(kuò)展，對(duì)COPD這個(gè)疾病有了更加深入和系統(tǒng)的學(xué)習(xí)?！弊o(hù)士B表示：“比如之前我根本不知道COPD診斷的標(biāo)準(zhǔn)及疾病嚴(yán)重程度的劃分等級(jí)，對(duì)疾病的用藥也只是大概了解，我其實(shí)不知道吸入劑的用藥劑量和他們的適用頻率和使用方法的，但是通過學(xué)習(xí)我覺得我整體知識(shí)都提升了”。所謂教學(xué)相長(zhǎng)，社區(qū)護(hù)士在與病人家庭接觸的過程中，也會(huì)從COPD病人和照顧者們身上學(xué)到一定知識(shí)。護(hù)士B表示：“每次我跟她(病人)接觸的時(shí)候，她都會(huì)與我探討這些(健康保健)知識(shí)，她覺得我是一名醫(yī)務(wù)人員，會(huì)對(duì)這些知識(shí)更加理解，想讓我?guī)退麄內(nèi)未嬲?，?dāng)然我也在這個(gè)過程中學(xué)到了很多小知識(shí)”。護(hù)士E表示：“ 以前我對(duì)氧氣機(jī)懂得很少，我們站點(diǎn)都是用氧氣瓶，但是我在一個(gè)病人家中學(xué)會(huì)了氧氣機(jī)的一些小知識(shí)，也能夠用在指導(dǎo)其他病人上?！?/p>

2.2.2溝通能力得到提高社區(qū)護(hù)理工作要一直跟病人和家屬打交道，社區(qū)護(hù)士的溝通能力是其業(yè)務(wù)能力的重要組成部分。不少社區(qū)護(hù)士提及在進(jìn)入本疾病管理網(wǎng)絡(luò)后，因需上門并主動(dòng)提供各類服務(wù)，故提升了與病人家庭的溝通能力。護(hù)士G表示：“以前雖說也是常與病人打交道，但是實(shí)際上多數(shù)是與病人本人交流，以家庭為單位去認(rèn)真溝通的機(jī)會(huì)真不多，現(xiàn)在覺得跟家屬溝通起來也毫無障礙。”護(hù)士D表示：“我覺得我都搞得定病人家屬了，算是找到了一個(gè)與他們相處和溝通的秘訣吧，交流起來更加順暢和自然了?！弊o(hù)士B表示：“我覺得我與病人及家屬溝通方面的能力得到了提升，以前只是給他們打針的時(shí)候很簡(jiǎn)單地跟家屬交流一下，但是現(xiàn)在讓我又多了一些深入認(rèn)識(shí)他們的機(jī)會(huì)。”護(hù)士E表示：“有一個(gè)家庭，剛開始的時(shí)候，我每次上門都不怎么樂意，因?yàn)橛X得他們家兒子說話不是很好聽……后來發(fā)現(xiàn)他每天去幼兒園接孩子我都會(huì)遇到他，我就在幼兒園門口跟他聊天，啥都聊，慢慢地就熟了，以后都很客氣的，我覺得這也是我與人相處的技巧有所提高?！?/p>

2.2.3獨(dú)立解決問題能力得到提升社區(qū)護(hù)士在工作中遇到困難時(shí)，并不是總能即刻獲得專家的幫助，而這也恰好鍛煉了社區(qū)護(hù)士獨(dú)立思考和解決問題的能力。護(hù)士A表示：“我必須以一個(gè)管理者的角度來考慮如何更好地管理病人，它能夠幫我們反思很多想當(dāng)然的事情。”護(hù)士B表示：“參與這個(gè)工作后，我的業(yè)務(wù)能力(解決問題能力)得到了提升?！弊o(hù)士E表示：“(最初的時(shí)候)一整個(gè)下午只能去兩家，效率很低，以后慢慢地就學(xué)會(huì)合理安排時(shí)間了，評(píng)估病人和家屬問題，幫助他們解決問題的效率也比以前高多了，我感覺現(xiàn)在比以前能干多了。”護(hù)士C表示：“在這個(gè)過程中我覺得我也越來越能夠獨(dú)立開展工作了，我覺得這種工作方式對(duì)我工作能力的提高還是蠻好的。”護(hù)士A表示：“(病人咨詢一個(gè)肺功能鍛煉產(chǎn)品)這是新出來的一個(gè)產(chǎn)品，我沒見過，開始我覺得我需要聯(lián)系管我的專家，但我不確定他們一定知道，就打電話給一個(gè)做醫(yī)療器械的朋友咨詢。在以前，我可能就直接回答不知道，現(xiàn)在有了強(qiáng)烈的意識(shí)去主動(dòng)解決各類問題?！?/p>

2.3主題三：疾病管理信心增加目前我國(guó)社區(qū)護(hù)士的總體疾病管理知識(shí)和技能水平不足以應(yīng)付復(fù)雜的社區(qū)慢性病管理需求，但依靠專家支持，社區(qū)護(hù)士對(duì)承擔(dān)家庭疾病管理這一任務(wù)表現(xiàn)出了較大的信心。護(hù)士B表示：“對(duì)于能否勝任像‘COPD家庭疾病管理’這樣的慢性病管理工作，我(現(xiàn)在對(duì)自己)還是比較有信心的”。護(hù)士F表示：“我以前做得也都很認(rèn)真、很用心，但現(xiàn)在覺得有些地方做得還不夠好。如果說一直有機(jī)會(huì)加入像COPD家庭疾病管理工作團(tuán)隊(duì)這樣工作的話，我覺得我還是能夠勝任的?！弊o(hù)士C表示：“我覺得我對(duì)現(xiàn)在這種管理病人的方式還是蠻有信心的。”護(hù)士E表示：“有了這樣的工作模式，我覺得如果繼續(xù)做下去，也挺好的，我感覺自己還是能夠勝任的”。護(hù)士G表示：“我覺得有一點(diǎn)點(diǎn)的不自信是源于我不知道如果沒有這個(gè)網(wǎng)絡(luò)支持的話，沒有這么多后備力量支持我的情況下，我是不是還能獨(dú)立地開展家庭疾病管理工作，如果有現(xiàn)在這樣的專家同事支持，我還是很有信心的?！?/p>

2.4主題四：對(duì)政策支持的渴望社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源是慢性病管理的基石，如何促進(jìn)社區(qū)護(hù)士參與慢性病管理的積極性和主動(dòng)性也是亟須解決的問題。目前我國(guó)尚缺乏社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者參與慢性病管理工作量如何計(jì)算相應(yīng)的政策，受訪護(hù)士大多表現(xiàn)出了對(duì)政策支持的渴求。護(hù)士B表示：“在實(shí)施疾病管理的時(shí)候，最好能夠得到更多的支持，比如得到中心領(lǐng)導(dǎo)的全面認(rèn)同，從政策上把我們做的這個(gè)事情算作工作量。”護(hù)士C表示：“如果可以把我們的工作算工作量的話就好了”。護(hù)士D表示：“讓我們社區(qū)護(hù)士來做疾病管理的話，我們也很愿意，但就是讓我們以后如果持續(xù)做這部分工作的話，一定要有報(bào)酬，我聽說國(guó)外人家護(hù)士上門家訪都是有錢的?！弊o(hù)士F表示：“如果政策支持我的話，我覺得我會(huì)更有信心做好這件事的。”

3討論

3.1“專家-社區(qū)護(hù)士-家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)對(duì)社區(qū)護(hù)士的影響在“專家-社區(qū)護(hù)士-家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)中，對(duì)社區(qū)護(hù)士的專業(yè)支持是關(guān)鍵點(diǎn)和特色之一。目前，我國(guó)社區(qū)護(hù)士普遍專業(yè)能力較低，參加培訓(xùn)、提升專業(yè)的機(jī)會(huì)也較少。楊立群等[3]對(duì)161名社區(qū)護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示：23.0%的護(hù)士從未參加過專業(yè)培訓(xùn)，且認(rèn)為自己“非常需要培訓(xùn)”的護(hù)士占52.8%。所以，建立社區(qū)護(hù)士專業(yè)能力提升的有效途徑是提升目前社區(qū)護(hù)理質(zhì)量，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠擔(dān)負(fù)慢性病管理的重任。本研究在以COPD為例的社區(qū)慢性病管理網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建階段，對(duì)社區(qū)護(hù)士的具體培訓(xùn)和專業(yè)支持方案做了詳細(xì)的規(guī)劃，編制了培訓(xùn)材料、上門指導(dǎo)材料，建立了專家-社區(qū)護(hù)士的微信平臺(tái)和電話咨詢的途徑。對(duì)社區(qū)護(hù)士的集中培訓(xùn)采用多媒體授課、案例討論、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式，上崗后培訓(xùn)采用經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、微信平臺(tái)和電話咨詢等方式。參與訪談的社區(qū)護(hù)士大多表示：課題組所提供的工作前集中培訓(xùn)以及后續(xù)的分享討論會(huì)、微信與電話支持等，使得其疾病管理能力和工作信心有了較大提高；部分護(hù)士表示在培訓(xùn)前對(duì)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病嚴(yán)重度評(píng)估等知識(shí)了解較少，對(duì)吸入劑使用和肺功能鍛煉等掌握程度和指導(dǎo)技巧也不夠理想，對(duì)自己進(jìn)入家庭進(jìn)行慢性病管理、教育與指導(dǎo)的能力信心不足，但是參與本項(xiàng)目后，通過前期培訓(xùn)和后續(xù)的持續(xù)強(qiáng)化，知識(shí)、技能和工作信心等均得到了很大提升，并使她們贏得了更多病人家庭的尊重和認(rèn)可。而這種良好的工作體驗(yàn)又提升了護(hù)士自身對(duì)社區(qū)護(hù)理工作價(jià)值的認(rèn)可度和職業(yè)興趣。

3.2“專家-社區(qū)護(hù)士-家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式，社區(qū)護(hù)士應(yīng)是社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的中堅(jiān)力量。我國(guó)社區(qū)護(hù)士的工作場(chǎng)所和工作性質(zhì)也決定了他們是與居家病人和家庭接觸最為密切的醫(yī)護(hù)服務(wù)專業(yè)人員。因此，社區(qū)護(hù)士不僅需承擔(dān)居家病人的醫(yī)囑性護(hù)理，也應(yīng)承擔(dān)對(duì)社區(qū)病人家庭的評(píng)估和疾病管理指導(dǎo)任務(wù)，改善居家病人的病情，提升整個(gè)家庭的健康水平與生活質(zhì)量。然而，我國(guó)現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)士總體上專業(yè)能力較差，尚不能完全勝任社區(qū)服務(wù)所期待的角色任務(wù)[4]，在一定程度上限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的拓展以及服務(wù)質(zhì)量的提升，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在人群健康管理中應(yīng)有的作用?！皩＜?社區(qū)護(hù)士-家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)從技術(shù)層面較好地解決了社區(qū)護(hù)士服務(wù)能力低下、工作激情和主動(dòng)性不高的難題，依靠專家持續(xù)的專業(yè)支持，可有效提升社區(qū)護(hù)士的?？浦R(shí)和技能水平，而經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)和微信也為社區(qū)護(hù)士提供了一個(gè)同伴激勵(lì)的平臺(tái)，在分享工作經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也分享各自的收獲、信念和能力信心，這對(duì)于工作早期、護(hù)士工作能力與任務(wù)要求還不完全匹配的時(shí)期是一個(gè)重要的信念支撐平臺(tái)，有利于社區(qū)護(hù)士度過工作早期的不適應(yīng)，最終成長(zhǎng)為能夠自信地完成對(duì)整個(gè)家庭的評(píng)估和疾病管理指導(dǎo)任務(wù)。

在本疾病管理網(wǎng)絡(luò)中，社區(qū)護(hù)士的服務(wù)是以家庭為中心，不僅需要評(píng)估居家病人的病情，為病人提供直接護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)，還需要評(píng)估家庭環(huán)境和主要照顧者的疾病管理能力，并提供必要的教育指導(dǎo)和精神支持。許多研究顯示：照顧者的疾病管理知識(shí)和技能不僅決定著對(duì)居家病人的照護(hù)質(zhì)量，也會(huì)對(duì)病人的疾病管理行為產(chǎn)生作用[5-6]。本疾病管理網(wǎng)絡(luò)要求社區(qū)護(hù)士關(guān)注病人家庭的各個(gè)方面，通過積極主動(dòng)溝通、各類關(guān)愛行為和專業(yè)能力展示與病人家庭建立良好的信任關(guān)系，提高整個(gè)家庭疾病管理知識(shí)和對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的依從性，發(fā)揮家庭內(nèi)部的疾病管理監(jiān)督作用，改善干預(yù)效果。

3.3“專家-社區(qū)護(hù)士-家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)推廣實(shí)施需解決的問題質(zhì)性訪談顯示：參與本疾病管理網(wǎng)絡(luò)的護(hù)士普遍反映在本案所提供的工作模式下，他們有信心承擔(dān)COPD病人家庭的疾病管理。但是，社區(qū)病人多為老年人，疾病種類多且常多病并存，若缺乏相應(yīng)的資深專家指導(dǎo)，他們擔(dān)心自己會(huì)因?qū)？浦R(shí)的缺乏而不能勝任，因此，要推廣該模式，需要一批護(hù)理專家承擔(dān)社區(qū)護(hù)士的指導(dǎo)任務(wù)，其解決辦法有望借助雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立加以積極探索。對(duì)于該疾病管理網(wǎng)絡(luò)推廣實(shí)施的第二個(gè)阻力是政策支持，包括人員配備、工作量核算、薪酬以及發(fā)展機(jī)會(huì)等。參與該工作模式需要社區(qū)護(hù)士付出更多的體力和腦力，其承擔(dān)的責(zé)任也更大，若沒有足夠的人力配備和鼓勵(lì)政策，最終可能會(huì)影響部分護(hù)士工作的積極性。因此，在對(duì)社區(qū)護(hù)士提高工作要求的同時(shí)，也需要有利的政策支持，不僅可保持護(hù)士工作的熱情，也有利于吸引優(yōu)秀護(hù)士加入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行列，最終從接受指導(dǎo)到指導(dǎo)他人，成為社區(qū)護(hù)理專家。

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(本文編輯張建華)

Work experience of community nurses in disease management network of experts-community nurses-chronic obstructive pulmonary disease family

基金項(xiàng)目上海市衛(wèi)生局科研計(jì)劃課題，編號(hào)：20134073。

作者簡(jiǎn)介賈秀芬，碩士研究生，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；王君俏(通訊作者)單位：200032，復(fù)旦大學(xué)。

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.022

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06B-2120-04

(收稿日期：2015-09-07；修回日期：2016-05-16)