運(yùn)脾法在糖尿病早期治療中的應(yīng)用

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(天津中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，天津　300193)

運(yùn)脾法在糖尿病早期治療中的應(yīng)用

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(天津中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，天津300193)

【摘要】糖尿病及其并發(fā)癥已成為危害公眾健康的主要疾病之一，應(yīng)在糖尿病早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防病情的進(jìn)一步發(fā)展變化?，F(xiàn)在大多數(shù)糖尿病早期患者，以神疲、乏力、泄瀉等脾虛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為，防治糖尿病早期患者病情進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵是應(yīng)用運(yùn)脾法，從脾論治，提出從益氣健脾、溫陽(yáng)運(yùn)脾、利濕健脾、調(diào)和脾胃、疏肝理脾五法來(lái)恢復(fù)脾運(yùn)，預(yù)防和治療早期糖尿病，以達(dá)到“未病先防，已病防變”。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；中醫(yī)療法

糖尿病是一組由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，它使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，目前糖尿病及其并發(fā)癥已成為危害公眾健康的主要疾病之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“未病先防，已病防變”，應(yīng)在糖尿病早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防病情的進(jìn)一步發(fā)展變化。我們認(rèn)為，糖尿病早期應(yīng)包括糖尿病前期及初發(fā)期。糖尿病前期患者是患糖尿病的高危人群，血糖水平介于正常和診斷值之間，包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量減低(IGT)及IFG合并糖耐量異常。有報(bào)道指出，20年隨訪結(jié)果顯示92.8%未進(jìn)行干預(yù)的IGT個(gè)體進(jìn)展為糖尿病[1]。而糖尿病初發(fā)期雖已診斷為糖尿病，但發(fā)病時(shí)間短，多飲、多食、多尿等癥狀輕，尚未出現(xiàn)并發(fā)癥。

中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病早有認(rèn)識(shí)，多將其歸為消渴范疇。但由于時(shí)代差異，人們的飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等生活方式改變，現(xiàn)代糖尿病患者較之古代文獻(xiàn)所描述的患者有了新的特征。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病早期患者，多飲、多食、多尿、消瘦等氣陰兩虛癥狀并不十分典型，而以神疲、乏力、泄瀉等脾虛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，繼而在就診或體檢中發(fā)現(xiàn)血糖升高，被確診為糖尿病。正如近代名醫(yī)施今墨所言“三消之表現(xiàn)，僅為糖尿病的一個(gè)方面，不容忽視的是，糖尿病患者大多具有氣短、神疲、無(wú)力或日漸消瘦等正氣虛弱的征象，氣虛之征的出現(xiàn)系因脾失健運(yùn)、精氣不升、生化無(wú)源之故耳”[2]。說(shuō)明脾運(yùn)失調(diào)在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，尤其是在當(dāng)今社會(huì)作息時(shí)間不規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)不合理、食品質(zhì)量不安全的大環(huán)境下，極易造成脾胃功能受損，進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生發(fā)展，因此早期治療應(yīng)從“脾”著手，“運(yùn)脾”是預(yù)防早期糖尿病患者病情進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。

1古代醫(yī)家關(guān)于消渴脾失健運(yùn)的認(rèn)識(shí)

早在《內(nèi)經(jīng)》對(duì)糖尿病的病名、病因病機(jī)已有論述?！端貑?wèn)》稱之為消，即“消渴”“脾癉”“消癉”，《素問(wèn)·奇病論》云“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也”[3]。《素問(wèn)》中描述的脾癉是由于過(guò)食甘美、內(nèi)聚陳氣、阻滯氣機(jī)所致，這與我們接觸到的現(xiàn)代大多數(shù)糖尿病患者的發(fā)病機(jī)制類似，飲食積胃，化熱生濕困脾，以致脾升清散精功能失常，大量水谷精微物質(zhì)不能為身體器官所利用，從而出現(xiàn)種種臨床癥狀。同時(shí)為我們指出了治療方向，“治之以蘭，除陳氣也”。王冰注中解釋是因?yàn)樾聊馨l(fā)散。李東垣治消渴名方生漳飲中用到了蘭草，也可能因其能化濕醒脾，有助于三焦陽(yáng)氣通利，使正氣恢復(fù)，我們適當(dāng)加入芳香化濕醒脾的中藥，以達(dá)到更好的療效。脾為后天之本，氣血生化之源，從生理功能而言，脾主運(yùn)化，運(yùn)，即轉(zhuǎn)運(yùn)、輸送；化，即消化、吸收。脾主運(yùn)化，是指脾具有把水谷化為精微，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織器官的作用。具體體現(xiàn)在運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液2個(gè)方面，若脾氣健運(yùn)，則營(yíng)養(yǎng)充足，臟腑功能旺盛，防止水濕停留。若脾失健運(yùn)，津液代謝失常直接導(dǎo)致了糖尿病患者出現(xiàn)多飲、多尿、多食及消瘦等癥狀，如《靈樞·本臟》有云“脾脆則善病消癉易傷”，脾氣虛弱不能布津達(dá)肺，癥見(jiàn)口干舌燥，患者必飲水自救，轉(zhuǎn)而出現(xiàn)多飲；脾氣虛弱，清氣不升，水谷精微下趨小腸，滲入膀胱，故見(jiàn)小便頻數(shù)，量多味甜，氣血生化無(wú)源，故見(jiàn)神疲乏力、身體消瘦；食谷自救，故善饑多食；脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，故食后腹脹?！蹲C治準(zhǔn)繩》很早就提出了“脾實(shí)”的概念，“若脾氣盛實(shí)，則亦痞膈中焦……故患肺熱者，多脾實(shí)得之”。無(wú)論脾臟運(yùn)化水谷精微和運(yùn)化水液的哪一方面失調(diào)，都會(huì)引起上述癥狀，而進(jìn)一步發(fā)展至糖尿病。

2近現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于脾與消渴關(guān)系的認(rèn)識(shí)

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下……至謂其證起于中焦，是誠(chéng)有理，因中焦病，而累及于脾也……迨至病累及于脾，致脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多溲也”[4]。熊曼琪教授也認(rèn)為，脾虛為糖尿病基本病機(jī)之一，應(yīng)根據(jù)不同證候應(yīng)用健脾益氣法或加用健脾益氣藥顧護(hù)脾氣[5]。脾與消渴的發(fā)生及病理變化相關(guān)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理中也是有基礎(chǔ)的，糖尿病患者主要體現(xiàn)為糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代謝紊亂，而糖、蛋白質(zhì)、脂肪就是中醫(yī)所講的“精微物質(zhì)”的組成部分，其在體內(nèi)的輸布是受“脾”調(diào)節(jié)的，而中醫(yī)學(xué)中“脾”的概念既包括現(xiàn)代解剖的脾，還應(yīng)當(dāng)包括內(nèi)分泌器官胰腺，而胰腺的生理功能與糖尿病的發(fā)生直接相關(guān)。

3運(yùn)脾法在糖尿病早期治療中的應(yīng)用

糖尿病的發(fā)生是由多種致病因素綜合作用的結(jié)果，但在病機(jī)相對(duì)簡(jiǎn)單的早期，還是以脾臟運(yùn)化功能減退為主要因素。從體質(zhì)方面講，先天脾臟功能虛弱，則容易發(fā)生消渴；從功能作用方面講，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中胰腺屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所指的脾臟系統(tǒng)，這也讓我們更好地理解這類“脾虛”患者發(fā)生糖尿病的原因。此外，根據(jù)五行學(xué)說(shuō)，五臟對(duì)應(yīng)五行，按照一定的生克關(guān)系相互制約平衡，還有相當(dāng)一部分發(fā)病人群是由于其他臟腑疾病，最后導(dǎo)致脾臟受累所致，如肝氣過(guò)盛所致的肝氣乘脾證；胃氣太強(qiáng)，飲食攝入過(guò)多，脾失健運(yùn)而致胃強(qiáng)脾弱證等。針對(duì)諸多脾臟運(yùn)化功能減退之證，還在于“運(yùn)脾”二字。運(yùn)者有推動(dòng)之意，運(yùn)與化本是脾的生理功能，運(yùn)為輸布精微；化為腐熟水谷。在糖尿病早期治療中恢復(fù)脾的轉(zhuǎn)運(yùn)功能是關(guān)鍵，臨床中我們將運(yùn)脾法主要分為以下幾種。

3.1益氣健脾法適用于脾氣虛弱證，證見(jiàn)面色萎黃，語(yǔ)聲低微，氣短乏力，食少、腹脹、便溏，舌淡苔白，脈虛弱。方以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。

3.2溫陽(yáng)運(yùn)脾法適用于脾陽(yáng)虛弱證，臨床表現(xiàn)除納減腹脹、大便稀溏外，還可見(jiàn)形寒肢冷，手足不溫，脘腹冷痛，喜按喜暖，口淡不渴，舌淡苔薄白，脈沉弱等。脾陽(yáng)虛弱者，多由脾氣虛弱發(fā)展而來(lái)，也可因過(guò)食生冷損傷脾陽(yáng)所致。方以理中湯加木香、砂仁治之。

3.3利濕健脾法適用于脾虛濕盛證，證見(jiàn)飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉，四肢乏力，形體消瘦或肥胖，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈虛緩。多因脾失健運(yùn)，水谷不化，反而成濕，濕阻中焦困脾而成。方以參苓白術(shù)散隨證加減。

3.4調(diào)和脾胃法適用于胃強(qiáng)脾弱證，證見(jiàn)胃納如?；蚴秤?，多食善饑，反見(jiàn)消瘦，食后困倦，噯氣頻作，神疲乏力，而大便不化，或溏薄泄瀉，舌質(zhì)淡，苔黃，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)，此乃胃消化功能過(guò)強(qiáng)，出現(xiàn)消谷善饑，而脾功能受到抑制，不能運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)機(jī)體，胃納強(qiáng)，脾運(yùn)弱。方以保和丸、半夏瀉心湯酌加健脾益氣藥物，如茯苓、白術(shù)、山藥等。

3.5疏肝理脾法適用于肝木乘脾證，證見(jiàn)胸脅脹滿，或易怒或抑郁，善太息，兼夾神疲乏力、食欲欠佳、便溏泄瀉等癥狀，舌淡苔白或黃，脈弦。由于肝氣過(guò)盛，郁結(jié)乘克于脾導(dǎo)致脾不運(yùn)化，胃氣受阻而致肝郁脾虛。方以痛瀉要方合逍遙散、補(bǔ)中益氣方酌情加減。

4典型病例

劉某，男，49歲。2013-05-11初診。自訴于體檢中發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖(FPG)6.9 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG) 8.8 mmol/L，后曾復(fù)測(cè)3～4次血糖，F(xiàn)PG均在6.5～6.9 mmol/L，2 hPG均在8.3～9.0 mmol/L，考慮IGT。平素有納食不香、食后脘腹脹滿、神疲、乏力、頭暈之癥，工作壓力較大，脾氣急躁，夜寐尚可，小便可，大便溏泄，舌淡苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病早期。中醫(yī)診斷：消渴。證屬脾氣虛弱、肝郁乘脾證。治宜益氣健脾，疏肝理氣。方以四君子湯合逍遙散加減。藥物組成：黨參15 g，茯苓20 g，白芍藥5 g，柴胡12 g，白術(shù)20 g，炙甘草6 g，山藥20 g，陳皮10 g，佛手10 g，焦三仙各15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2013-05-18二診，患者脘腹脹滿及乏力癥狀明顯改善，僅偶有頭暈等頭部不適，大便黏膩，余癥均安。舌略淡，苔薄白。初診方減佛手、焦三仙，加白芷10 g、藁本10 g。又服7 劑后，患者頭暈消除，諸癥安穩(wěn)。二診方做丸藥繼服 1個(gè)月鞏固療效，并囑患者注意飲食和適量運(yùn)動(dòng)。1個(gè)月后隨訪，患者諸癥安穩(wěn)，未復(fù)發(fā)，復(fù)測(cè)FPG 3次，均在5.0 mmol/L左右。按：此患者數(shù)次查FPG、2 hPG均升高，其中FPG<7.0 mmol/L，2 hPG>7.8、<11.1 mmol/L，考慮IGT[6]，為糖尿病早期表現(xiàn)，若不加控制調(diào)理則很可能發(fā)展至糖尿病。患者并無(wú)“多飲、多食、多尿、消瘦”等氣陰兩虛癥狀，而表現(xiàn)為納食不香、食后脘腹脹滿、神疲、乏力、便溏等脾虛癥狀。此乃脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷，故脘腹脹滿，納食不香，便溏；水谷精微不得四布，臟腑肢節(jié)不得濡養(yǎng)，故神疲、乏力、頭暈；脾氣急躁，肝木乘脾，致使脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣更虛，脾運(yùn)更差，而致以上諸癥。方以四君子湯合逍遙散益氣健脾兼疏肝理脾，以恢復(fù)脾的運(yùn)化功能。方中黨參、茯苓、白術(shù)、山藥益氣補(bǔ)脾；柴胡、佛手、陳皮疏肝理氣健脾，焦三仙消積化滯，少量白芍藥柔肝，使得脾氣健運(yùn)，肝氣調(diào)暢，脾升胃降之序自順，脘腹脹滿及神疲乏力減輕。二診中，患者有頭部不適，又酌加白芷、藁本疏風(fēng)止痛。脾氣虛弱、肝郁乘脾證得以糾正，脾運(yùn)得復(fù)，機(jī)體代謝正常，復(fù)測(cè)FPG至正常范圍。糖尿病病機(jī)復(fù)雜，無(wú)論是糖尿病前期還是已確診的糖尿病初發(fā)期，臨床中多見(jiàn)以脾不運(yùn)化而致病者，故提出針對(duì)這一病機(jī)的運(yùn)脾治法，以恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，改善癥狀，預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展，尤其防止糖尿病諸多并發(fā)癥出現(xiàn)，但臨證仍要首推辨證施治，不可過(guò)于拘泥。

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(本文編輯：習(xí)沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.034

通訊作者：△天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，天津300070

作者簡(jiǎn)介：朱子昭(1984—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌方向。

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0430-03

(收稿日期：2014-02-20)

1天津市北辰區(qū)中醫(yī)院糖尿病科，天津300400