神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水

陳功勛　閆東明　馬斯奇　吳力新　朱旭強(qiáng)　譚興衛(wèi)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科　河南 鄭州　450052)

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神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水

陳功勛閆東明馬斯奇吳力新朱旭強(qiáng)譚興衛(wèi)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)(ETV)治療交通性腦積水(CHP)的機(jī)制及指征。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院29例神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水的臨床資料。結(jié)果術(shù)前MRI提示第四腦室異常擴(kuò)張和“喇叭形”中腦導(dǎo)水管出口患者，及術(shù)前MRI提示橋前池、基底池、鞍上池較寬而大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔狹窄者效果好，且相對年輕、病程較短、臨床癥狀輕患者術(shù)后得到滿意效果。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)是治療交通性腦積水的有效方式，機(jī)制可能是腦組織順應(yīng)性下降及腦室近端梗阻。第四腦室異常擴(kuò)張和“喇叭形”中腦導(dǎo)水管出口，橋前池、基底池、鞍上池較寬而大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔狹窄和病程短、年輕、癥狀輕是手術(shù)效果好的共同特點，可作為三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水的部分手術(shù)指征。

【關(guān)鍵詞】交通性腦積水；神經(jīng)內(nèi)鏡；三腦室

腦室腹腔分流術(shù)是目前常用的治療交通性腦積水(communicating hydrocephalus，CHP)方法，但手術(shù)并發(fā)癥較多。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy，ETV)治療CHP越來越被學(xué)者重視，但ETV治療CHP手術(shù)效果及指征爭議較大[1-3]。本文回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年3月至2015年4月29例ETV治療CHP的影像特征及治療效果，探討ETV治療CHP術(shù)前評估及手術(shù)指征，提出可能指導(dǎo)預(yù)后的手術(shù)適應(yīng)證。

1資料與方法

1.1臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確腦積水臨床癥狀；②相位對比磁共振電影成像支持腦積水診斷，無四腦室、導(dǎo)水管等腦室系統(tǒng)梗阻表現(xiàn)；③中腦導(dǎo)水管腦脊液流量>33 ml/min。除外標(biāo)準(zhǔn)：①MRI示三腦室底不符合造瘺條件；②相位對比磁共振電影成像示腦室系統(tǒng)梗阻，③中腦導(dǎo)水管低流速狀態(tài)。本組男18例，女10例，平均年齡51.2歲(28～73歲)。病史6個月～15 a，平均3.2 a。顱內(nèi)壓力150～200 cm H2O。蛛網(wǎng)膜下腔出血后6例，腦出血破入腦室后4例，顱腦外傷后3例，顱內(nèi)感染后3例，無明確病因者13例。步態(tài)或平衡困難14例，認(rèn)知障礙或混亂10例，尿失禁8例，頭痛12例，頭暈8例，精神狀態(tài)改變2例，同時表現(xiàn)≥2個癥狀者10例。

1.2手術(shù)方法使用諾道夫神經(jīng)內(nèi)鏡，全麻完成，取仰臥位，頭部抬高20°～30°，中線旁開2 cm，冠狀縫前2 cm為中心行馬蹄形切口，銑去骨瓣后“錯十字”形剪開硬膜，腦穿針沿側(cè)腦室額角方向穿刺，可見清亮腦脊液流出。沿穿刺通道緩慢置入神經(jīng)內(nèi)鏡，辨別室間孔、循脈絡(luò)叢、隔靜脈和丘紋靜脈等結(jié)構(gòu)。沿室間孔進(jìn)入第三腦室，于雙側(cè)乳頭體與漏斗隱窩之間靠中線造瘺，先電凝一小口，再用擴(kuò)張鉗擴(kuò)大瘺口，瘺口直徑>0.5 cm，電凝瘺口邊緣以及漂浮的系帶，內(nèi)鏡深入基底池探查，打通Liliquest膜及膜間分隔，術(shù)中腦脊液搏動良好，松解基底動脈周圍粘連部，可見搏動由弱變強(qiáng)，探查橋前池確定腦脊液流通通暢。37 ℃生理鹽水沖洗腦室，查無活動出血，緩慢退出內(nèi)鏡，皮層造瘺口處以明膠海綿填塞，術(shù)后均不放置室外引流。

1.3評價方法使用Drake提出的評估標(biāo)準(zhǔn)[3]：隨訪期間不依賴分流裝置而臨床癥狀改善或MRI提示腦室縮小等改變?yōu)橛行?；隨訪期間腦積水癥狀無改善或因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致再次分流手術(shù)者為無效。

1.4隨訪隨訪時間1～32個月，平均隨訪時間為15.2個月。

2結(jié)果

本研究入組29例ETV治療CHP患者，術(shù)后評價有效23例，有效率79.31%。手術(shù)有效患者中術(shù)前MRI影像提示第四腦室異常擴(kuò)張和中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張呈“喇叭形”出口病例14例，術(shù)后評價有效12例，有效率85.71%；手術(shù)有效患者中術(shù)前MRI影像示橋前池、基底池、鞍上池相對寬大且大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔相對狹窄患者11例，術(shù)后有效9例，有效率81.8%；2例患者年齡<38歲、病程小于1 a、僅有頭痛癥狀，MRI檢查未見上述影像特點，術(shù)后癥狀均緩解。術(shù)后評估無效患者6例，6例患者合并尿失禁、行走障礙、智能障礙癥狀，未見明顯上述影像特點，術(shù)后癥狀無緩解。

3討論

Bergstrand等[4]驗證CHP患者中腦導(dǎo)水管腦脊液處于高流通狀態(tài)，這為ETV術(shù)后造瘺口有腦脊液高動力學(xué)流動提供保證。Dixon等[5]通過研究中腦導(dǎo)水管腦脊液流量與VPS分流效果，提示中腦導(dǎo)水管流量>33 ml/min時VPS術(shù)后效果較好。因此，本組研究將MRI腦脊液相位對比序列(CSF-PCA、CSF-QF)測定中腦導(dǎo)水管流量>33 ml/min作為ETV治療CHP篩選標(biāo)準(zhǔn)。腦脊液循環(huán)主要有4條路徑：從側(cè)腦室至四腦室出口，從枕大池沿基底動脈至基底池，從基底池沿大腦后動脈至四疊體池及胼胝體后池，從基底池沿大腦中動脈及大腦前動脈走行方向至頸內(nèi)動脈池、slyvian池，或者視交叉池、終板池等，亦分為Liliequist膜后兩組[6]。假設(shè)腦脊液流動是單向的[1,6]，ETV術(shù)后腦脊液循著透腦套壓的梯度從三腦室底的瘺口流入基底池，經(jīng)過Liliequist膜，到達(dá)視交叉池和Sylvian池，于大腦半球凸面被吸收。

CHP分為腦室外腦池內(nèi)近端梗阻性腦積水和遠(yuǎn)端梗阻性腦積水，Liliquist膜部梗阻被認(rèn)為是引發(fā)CHP的重要原因[7]，感染、出血等可引發(fā)蛛網(wǎng)膜增厚、粘連、形成束帶，而走行于蛛網(wǎng)膜下池的動脈均被蛛網(wǎng)膜包裹，可導(dǎo)致動脈，尤其是基底動脈的搏動順應(yīng)性低。ETV術(shù)后Liliquist的打開改善基底動脈搏動，腦脊液在造瘺口快速流通是手術(shù)成功重要因素。Rekate[8]認(rèn)為所有腦積水均存在不同方式梗阻，這是對傳統(tǒng)整體流動理論的補(bǔ)充完善，也初步提供了ETV治療CHP的理論依據(jù)，國外學(xué)者以此理論為依據(jù)選擇ETV治療CHP患者，取得良好效果。MRI提示橋前池、基底池、鞍上池相對寬大且大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔相對狹窄，四腦室異常擴(kuò)張及中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張呈“喇叭口”狀均是遠(yuǎn)端梗阻的MRI影像表現(xiàn)[9]。其特點可以作為神經(jīng)內(nèi)鏡治療CHP部分影像學(xué)指征。

Greit等[7]提出腦脊液循環(huán)的血流動力學(xué)模式和動脈搏動限制性腦積水的概念，將腦積水分為：①動脈搏動限制性腦積水，由于動脈或蛛網(wǎng)膜下腔順應(yīng)性減低，限制了動脈搏動，使動脈搏動壓高于正常，導(dǎo)致腦脊液壓力增高，進(jìn)而造成腦室擴(kuò)大；②靜脈淤血性腦積水，由于皮質(zhì)靜脈受壓，靜脈淤血，腦脊液流動受阻，造成腦室擴(kuò)大，并認(rèn)為顱內(nèi)動脈和腦的順應(yīng)性降低是CHP的原因。VPS將改變腦脊液循環(huán)規(guī)律，而ETV手術(shù)恢復(fù)腦脊液生理循環(huán)特點，改善腦組織順應(yīng)性從而降低顱內(nèi)壓力。 Dandy[10]據(jù)此理論治療CHP，取得理想效果。Greitz[11]認(rèn)為CHP形成主要原因是腦組織順應(yīng)性下降，而ETV治療CHP是因改善了腦組織順應(yīng)性及脈搏壓力梯度。根據(jù)CHP是因腦順應(yīng)性下降，且順應(yīng)性改變與病情、病程和年齡有關(guān)，病情輕、病程短的年輕患者順應(yīng)性恢復(fù)相對較易[12]，與其他學(xué)者研究結(jié)果相符。

ETV治療CHP可以從腦組織順應(yīng)性改變及近端腦池梗阻學(xué)說解釋。本研究雖提出部分手術(shù)指征，但由于缺乏大量臨床數(shù)據(jù)支持，CHP機(jī)制尚不完全清楚。明確ETV治療CHP的機(jī)制及手術(shù)指征需要進(jìn)一步研究。

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基金項目：2013年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目(201302007)。

通訊作者：閆東明，E-mail：mrdmyan@163.com。

【中圖分類號】R 651.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.051

(收稿日期：2015-11-05)