肩關(guān)節(jié)鏡治療肩鎖關(guān)節(jié)炎的效果分析

唐豪杰　許建中　李廣恒　李毅　趙亞光

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科六病區(qū)　河南 鄭州　450001)

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肩關(guān)節(jié)鏡治療肩鎖關(guān)節(jié)炎的效果分析

唐豪杰許建中李廣恒李毅趙亞光

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科六病區(qū)河南 鄭州450001)

【摘要】目的探討肩關(guān)節(jié)鏡治療肩鎖關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年5月至2015年5月行肩關(guān)節(jié)鏡治療的23例肩鎖關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，行肩關(guān)節(jié)鏡下肩鎖關(guān)節(jié)分離及鎖骨遠(yuǎn)端局部打磨，術(shù)前術(shù)后采用ASES評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)估。結(jié)果患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能ASES評(píng)分為(73.63±3.52)分，Constant-Murley評(píng)分為(71.65±3.46)分；術(shù)后隨訪，ASES評(píng)分為(94.82±2.93)分，Constant-Murley評(píng)分為(92.63±3.28)分。術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)保留后方關(guān)節(jié)囊及鎖骨周圍韌帶，對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)具有重要意義，術(shù)后能早期康復(fù)活動(dòng)，減少肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；肩鎖關(guān)節(jié)炎；治療效果

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的要求越來越高。肩鎖關(guān)節(jié)炎是一個(gè)常見但又容易被忽視的肩關(guān)節(jié)疾病[1]。肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)卵圓形滑膜關(guān)節(jié)，通過厚而堅(jiān)實(shí)的上關(guān)節(jié)囊增厚部分和肩鎖關(guān)節(jié)韌帶獲得穩(wěn)定，其作用機(jī)理是限制鎖骨遠(yuǎn)端前后移位[2]。多種病因均可引發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)炎，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、難以患側(cè)臥位睡覺等。查體主要為肩鎖關(guān)節(jié)局部壓痛及鎖骨遠(yuǎn)端凸出。肩鎖關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)歷了保守封閉治療，小切口手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷完善發(fā)展。本研究采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)炎患者，探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的效果，以期為臨床治療方法的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年5月至2015年5月行關(guān)節(jié)鏡下肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)治療的23例肩鎖關(guān)節(jié)炎患者。其中男10例，女13例；左肩8例，右肩15例，年齡25～65歲；術(shù)前均檢查肩關(guān)節(jié)正位和肩鎖關(guān)節(jié)正位，并結(jié)合肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查及查體排除其他肩關(guān)節(jié)疾病，明確為肩鎖關(guān)節(jié)炎并于術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下得到證實(shí)；外傷性10例，退變性13例。

1.2手術(shù)方法全麻，取健側(cè)臥位，持續(xù)懸吊患側(cè)上肢，標(biāo)記骨性標(biāo)志，常規(guī)消毒鋪巾。用3個(gè)腰穿針準(zhǔn)確定出肩鎖關(guān)節(jié)的位置和斜度，用生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)，通過后上入口插入1根4.0 mm、30°的關(guān)節(jié)鏡探查肩峰下滑囊及肩袖，并通過外側(cè)入口置入1個(gè)2.0的射頻消融頭,對(duì)肩峰下增生滑囊和碎屑進(jìn)行清理。待視野清楚后，找到肩鎖關(guān)節(jié)的位置，從外側(cè)口插入1個(gè)4.0 mm的磨鉆，開始打磨肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，互換關(guān)節(jié)鏡和磨鉆的入口繼續(xù)切除骨質(zhì)，使鎖骨和肩峰逐漸分離，并能插入磨鉆。用射頻消融將鎖骨遠(yuǎn)端從周圍軟組織中游離出來，但不切開關(guān)節(jié)囊和韌帶，最后用磨鉆將骨表面修成斜面?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡直視下見肩鎖關(guān)節(jié)分離開且鎖骨位置相對(duì)穩(wěn)定，再次探查肩峰下及肩袖，無可疑病變組織，清點(diǎn)器械，縫合切口并包扎。

1.3術(shù)中所見探查肩峰下滑囊見23例都有充血水腫，其中10例肩峰有增生退變。

1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)采用美國(guó)肩肘外科評(píng)分(ASES評(píng)分)和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

23例患者隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月?；颊咝g(shù)前肩關(guān)節(jié)功能ASES評(píng)分為(73.63±3.52)分，Constant-Murley評(píng)分為(71.65±3.46)分；術(shù)后隨訪，ASES評(píng)分為(94.82±2.93)分，Constant-Murley評(píng)分為(92.63±3.28)分。術(shù)后1例患者有異位骨形成，且活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛，但只是輕度受限。術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)炎通過非手術(shù)治療后，大多數(shù)患者療效較好。非手術(shù)治療的主要方法：改變活動(dòng)；肩鎖關(guān)節(jié)局部注射利多卡因和糖皮質(zhì)激素；口服非甾體類抗炎藥；保護(hù)性鍛煉以避免肌肉萎縮或攣縮；被動(dòng)形式，如針灸、紅外線，超聲等[3]。如果通過6～12個(gè)月保守治療失敗(或不愿意放棄原來職業(yè))，有局部壓痛且注射試驗(yàn)及影像學(xué)檢查陽性，是采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)證[4]。關(guān)節(jié)鏡下治療內(nèi)容包括肩峰下減壓及清理，肩峰成型，肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)等[5]，根據(jù)患者的具體癥狀和術(shù)中所見，選擇合適的手術(shù)清理范圍。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高，需要特殊的設(shè)備，并且需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過程，如有操作失誤，也有增加并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)性[6]。關(guān)節(jié)鏡下肩峰下清理和肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)在探查時(shí)只從后方入路難以觀察到肩峰下及肩關(guān)節(jié)的全貌，因此需要增加外側(cè)輔助觀察通道，這樣能看清楚肩鎖關(guān)節(jié)的全貌[7]。在檢查肩峰下滑囊時(shí)，切除內(nèi)側(cè)滑囊壁、脂肪墊和下肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的同時(shí)進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)，隨著關(guān)節(jié)的顯露，可將磨鉆從下方或后方置入以切除部分鎖骨。切除鎖骨5～6 mm，確保前側(cè)皮質(zhì)骨切除完全，又不損傷前方關(guān)節(jié)囊[8]，勿過多切除鎖骨，以免導(dǎo)致鎖骨上附著的菱形韌帶和錐形韌帶松弛，影響鎖骨的位置和穩(wěn)定性[9]。操作完成后，使用射頻消融徹底止血，充分引流肩關(guān)節(jié)內(nèi)的生理鹽水，減少出血和組織水腫。

關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)炎取決于多個(gè)因素，尤其是術(shù)后康復(fù)在整個(gè)診治過程中起著重要作用。術(shù)后第2天即可指導(dǎo)患肢進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)，必要時(shí)口服非甾體類抗炎藥輔助鍛煉。術(shù)后第1周開始封閉練肩胛骨的穩(wěn)定性，術(shù)后第2周或第3周開始主動(dòng)鍛煉內(nèi)外旋功能[10]。肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞性小等優(yōu)點(diǎn)。

總之，關(guān)節(jié)鏡下肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)是一種逐漸被廣泛采用的方法，肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)保留后方關(guān)節(jié)囊及鎖骨周圍韌帶，對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)具有重要意義[1]，術(shù)后能早期康復(fù)活動(dòng)，減少肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。但關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)炎的效果取決于多個(gè)因素，如骨質(zhì)增生情況、滑膜是否充血水腫、術(shù)者手術(shù)的熟練程度、患者對(duì)疼痛的耐受程度以及患者的依從性等。因此，手術(shù)適應(yīng)證的選擇、熟練的手術(shù)操作、患者的良好配合以及術(shù)前認(rèn)真的評(píng)估及術(shù)中對(duì)潛在并發(fā)癥的注意可確保取得理想的手術(shù)效果。

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【中圖分類號(hào)】R 684.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.048

(收稿日期：2015-10-25)