腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者的護理*

彭春英，謝三風(fēng)，孫 麗

(1.祟義縣人民醫(yī)院護理部,江西 祟義 341300；2.贛縣人民醫(yī)院護理部，江西 贛縣 341100；3.江西省腫瘤醫(yī)院腹外科，江西 南昌 330000)

腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者的護理*

彭春英1，謝三風(fēng)2，孫 麗3

(1.祟義縣人民醫(yī)院護理部,江西 祟義 341300；2.贛縣人民醫(yī)院護理部，江西 贛縣 341100；3.江西省腫瘤醫(yī)院腹外科，江西 南昌 330000)

目的：探討腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者的最佳護理方法。方法：回顧性總結(jié)了16例腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者的護理經(jīng)驗。護理要點主要包括：造口皮膚粘膜分離處徹底清創(chuàng)，填塞藻酸鹽銀離子敷料，造口周圍應(yīng)用防滲漏材料，腸造口周圍膿腫切開持續(xù)沖洗和負壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料，同時做好飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持和心理護理。結(jié)果：15例患者如期愈合，1例患者因低蛋白血癥合并糖尿病而延期愈合。結(jié)論：對于皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫患者，通過對分離處的徹底清創(chuàng)，填塞藻酸鹽銀離子敷料，造口周圍應(yīng)用防滲漏材料，膿腫切開處持續(xù)沖洗和負壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料等，可收到很好的效果。

腸造口；皮膚粘膜分離；周圍膿腫；護理

腸造口皮膚黏膜分離是指由于某些因素導(dǎo)致腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚縫合處分離[1]，是造口術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)。腸造口皮膚黏膜分離的主要原因有手術(shù)原因、營養(yǎng)不良、糖尿病、造口血液循環(huán)差、患者對縫線敏感或吸收不好，繼發(fā)皮下感染等[2]。腸造口周圍膿腫是由于腸造口周圍皮膚破損、細菌感染引起的造口周圍組織感染。由于膿腫在造口的周邊，膿腫切開引流后，創(chuàng)腔極容易被糞水滲入而導(dǎo)致愈合困難，是臨床腸造口護理的難題[3]。本文腸造口并發(fā)皮膚黏膜分離合并周圍膿腫患者的護理難點在于：徹底清創(chuàng)的技巧，膿腫切開持續(xù)沖洗和負壓引流，濕性愈合敷料和防漏膏的應(yīng)用,營養(yǎng)的支持以及健康教育的落實。某三甲腫瘤專科醫(yī)院腹外科于2015年3月至2016年8月成功處理了16例腸造口皮膚粘膜分離合并造口周圍膿腫的患者?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者男13例，女3例；年齡32～71歲。其中低位直腸癌12例，結(jié)腸癌4例，均有病理學(xué)診斷結(jié)果。其中13例在全麻下行直腸癌Miles手術(shù)；另外3例在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+腹壁腸造口術(shù)。術(shù)后第3天有3例患者造口6～9點方向皮膚粘膜分離，深度為0.8～1.3 cm，造口正下方有一膿腫大小約為2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm;術(shù)后第4～5天有8例患者造口5～7點方向皮膚粘膜分離，深度為0.7～0.9 cm，造口左下方有一膿腫大小約為1.0 cm×1.1 cm～2.0 cm×3.0 cm;術(shù)后第6～7天有5例患者造口9～12點方向皮膚粘膜分離，深度為0.4～0.6 cm，造口右下方有一膿腫大小約為1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。皮膚粘膜分離經(jīng)徹底清創(chuàng)，填塞銀離子藻酸鹽；腸造口周圍膿腫切開持續(xù)沖洗和負壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料12～18天后15例患者愈合，1例伴有低蛋白血癥和糖尿病的患者25天后延期愈合。

2 護 理

2.1 造口皮膚粘膜分離的護理 用過氧化氫、生理鹽水棉球徹底清潔粘膜分離處，無菌棉球擦干傷口創(chuàng)面后探測傷口的深度，確定傷口沒有與腹腔相通后用外科清創(chuàng)術(shù)清除部分松動的壞死組織，拆除造口周圍多余的縫線，用紗布拭干，然后在分離處填塞銀離子藻酸鹽，目的在于填充腔隙、吸收滲液、控制感染；周圍皮膚噴灑造口粉，使用防漏膏，密閉創(chuàng)面，防止糞便污染創(chuàng)面，正確裁剪造口袋，粘貼造口袋，3天換一次藥；待滲液少、創(chuàng)面變淺，不再用藻酸銀鹽，改用造口護膚粉換藥，每4天一次。

2.2 造口周圍膿腫的護理 造口周圍膿腫是因為縫合殘留線結(jié)的反應(yīng)或腹腔內(nèi)原有炎性滲出物的作用或腸內(nèi)容物的排出所致，需及時切開引流。在患者膿腫波動感最明顯處用碘伏消毒后行膿腫切開引流，清除膿性分泌物，并送分沁物培養(yǎng)，先用10 mL注射器抽過氧化氫及生理鹽水將創(chuàng)腔反復(fù)沖洗，再用持續(xù)沖洗聯(lián)合簡易的密閉式負壓引流技術(shù)，即創(chuàng)腔內(nèi)放置一次性靜脈輸液管進行持續(xù)沖洗，于此同時，與靜脈輸液管平行處放置一次性引流管外接中心負壓吸引裝置進行持續(xù)負壓吸引；其上覆蓋生理鹽水紗布，再在外層粘貼透明薄膜敷貼，貼膜粘貼范圍應(yīng)達創(chuàng)緣外皮膚5 cm以上。負壓維持在40～60 kPa(1 kPa=7.35 mmHg)。沖洗液用生理鹽水，速度以10～15滴·min-1為宜。每1～2 天行傷口處理并更換敷料1次，每次根據(jù)創(chuàng)面生長情況作適度清創(chuàng)，并根據(jù)情況調(diào)整沖洗滴數(shù)。遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素行抗炎處理，并及時觀察藥物不良反應(yīng)。

2.3 防止糞水滲入膿腔的護理 由于創(chuàng)腔在造口的邊緣，極易被大便及腸液滲入加重感染而影響愈合。給患者安置好引流后，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)腔外口形狀，按造口與創(chuàng)腔之間的距離尺寸剪裁水膠體粘貼在創(chuàng)腔上方，靠近腸造口黏膜的邊緣用防漏膏填平預(yù)防滲漏，根據(jù)造口的大小以及造口與膿腫的距離，將造口袋底盤盡量向一邊剪，留出約1.5 cm的距離，然后在底盤外緣剪開創(chuàng)腔大小的位置，以空出放置引流管的位置。待防漏膏的酒精揮發(fā)后撕除底盤粘貼保護紙，將底盤沿著造口緊密地貼在皮膚上，避免糞水滲入膿腔。

2.4 創(chuàng)腔的動態(tài)護理 根據(jù)傷口愈合不同階段應(yīng)用不同的濕性愈合敷料進行換藥處理[4]。每次處理傷口時應(yīng)評估滲出液的性質(zhì)、量和氣味，觀察創(chuàng)腔基底腐肉和肉芽組織所占比例，測量創(chuàng)腔大小、深度、潛行，檢查周圍皮膚有無浸漬，然后根據(jù)創(chuàng)腔情況選擇合適的敷料。當(dāng)患者創(chuàng)腔滲出液由膿性轉(zhuǎn)為漿液性，滲出液減少至中量或少量，肉芽鮮紅，深度變淺時，改用6s銀離子抗菌敷料填充創(chuàng)腔。

2.5 營養(yǎng)不良的護理 為了及時糾正負氮平衡,應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)供給量，遵醫(yī)囑給予20%人血白蛋白靜脈點滴。飲食中蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，如瘦肉、雞蛋、牛奶、魚等。同時指導(dǎo)患者進食豬肝、紅棗、桂圓、蓮子(伴糖尿病者應(yīng)限制糖份和總熱量，并把血糖控制在正常范圍)等食物以補氣養(yǎng)血。但由于造口的原因，應(yīng)禁食含粗纖維和產(chǎn)氣的食物。

2.6 心理護理 由于造口術(shù)改變了患者的排便方式和身體外形，對患者的肉體和精神都是沉重打擊。再加上造口術(shù)后的并發(fā)癥，無疑加重了患者的痛苦。大部分患者對出現(xiàn)的造口皮膚粘膜分離及造口周圍膿腫都表現(xiàn)出非常焦慮，擔(dān)心治療效果。因此，應(yīng)多向患者講解疾病相關(guān)知識、治療效果，爭取患者配合。每次換藥時將創(chuàng)腔恢復(fù)情況告訴患者，讓其看到治療的效果和希望，消除其焦慮心理。

2.7 預(yù)防遠期造口并發(fā)癥 腸造口粘膜分離及周圍膿腫愈合后可形成瘢痕，導(dǎo)致造口狹窄。因此，應(yīng)觀察排便是否困難、糞便形態(tài)，如發(fā)現(xiàn)糞便異常應(yīng)及時處理。在創(chuàng)腔愈合后應(yīng)及時行造口指檢，檢查造口是否狹窄，出現(xiàn)狹窄應(yīng)及時指導(dǎo)患者進行定期擴肛。告訴患者待傷口愈合后擴肛可有效預(yù)防造口狹窄，并指導(dǎo)家屬實施操作：帶上手套后用示指粘潤滑油輕柔地伸入造口至第二指節(jié)，感覺一下是否有緊指感，同時觀察造口黏膜顏色的變化、傾聽患者的主訴，如有明顯狹窄則停留5～10 min，每天一次，如輕度狹窄則每周一次；擴張無效者行狹窄環(huán)內(nèi)側(cè)楔形切除[5]。指導(dǎo)患者出院后定時到造口門診復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

本文患者都同時出現(xiàn)了造口皮膚粘膜分離及周圍膿腫，這在護理上是一個難點。特別是當(dāng)皮膚粘膜分離處與膿腫切開處相通時，如何處理好皮膚粘膜分離與膿腫的創(chuàng)面引流，如何選擇適宜的敷料，在本文護理經(jīng)驗中都得到了很好的詮釋。影響傷口愈合的因素有很多，如原發(fā)疾病、年齡、營養(yǎng)不良、伴隨病(糖尿病等)、感染、長期使用激素等，因此對于這類患者我們不僅要做好造口皮膚粘膜分離處徹底清創(chuàng)，填塞藻酸鹽銀離子敷料，造口周圍應(yīng)用防滲漏材料，同時對腸造口周圍膿腫應(yīng)做好切開持續(xù)沖洗和負壓引流，聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料，還要做好飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持和心理護理等。

[1] 胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：307.

[2] 吳貞華，張莉，毛小英，等.直腸癌MILE'S術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離的護理(附16例報告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009，2(473)：73.

[3] 萬德森.腸造口并發(fā)癥及其處理[J].實用腫瘤雜志,1998,13(4)：195.

[4] 朱圓,曹偉新.外科傷口敷料的選擇[J].解放軍護理雜志,2005,22(4):56-58.

[5] 黃漫容，肖萍，彭利芬，等.聯(lián)合應(yīng)用濕性愈合敷料及防漏材料治療腸造口周圍膿腫患者的護理[J].護理學(xué)報，2009,16(18):25-26.

R473.6

A

1001-5779(2016)06-0937-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.031

2016-09-29)(責(zé)任編輯：敖慧斌)

*通信作者：謝三風(fēng)，女，主管護師。E-mail：gxrmyyxsf@163.com