以下法為主治療新產(chǎn)腹痛運用1例*

龔　鵬　胡　珂

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【醫(yī)案醫(yī)話】

以下法為主治療新產(chǎn)腹痛運用1例*

龔鵬1胡珂2

1.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院(南昌 330006)；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝膽脾胃科(南昌 30006)

摘要：婦人產(chǎn)后腹痛多因氣血驟虛，胞宮失養(yǎng)，不榮則痛，臨床多以產(chǎn)后多傷氣血，氣血不足為常立法，治療則以扶正以養(yǎng)榮血為主，然產(chǎn)后腹痛首當分清虛實，若以邪實為主，不可膠柱鼓瑟，扶正則壅滯氣機，邪無出路，必腹痛加劇，又不可一味攻邪為主，臨床上以下法中之和解法大柴胡湯為代表治之則可兼顧扶正與祛邪。

關鍵詞：胡珂；產(chǎn)后腹痛；大柴胡湯；大承氣湯；小柴胡湯

胡珂，主任中醫(yī)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家及學術工作繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，師承我校已故著名經(jīng)方大家陳瑞春教授，崇尚仲景學說，臨床上善用經(jīng)方。筆者近期隨胡師治療一例新產(chǎn)腹痛患者，以大柴胡湯加味，經(jīng)過一波三折，整理分析如下，以饗讀者。

1　病例介紹

王某某，女，34歲。初診：2014年9月25日。17天前(9月8日)行剖宮生產(chǎn)術。9月15日出現(xiàn)臍周連及下腹疼痛，脘脹，進食后即作，早餐后明顯。自訴有過食肥甘。9月18日出現(xiàn)發(fā)熱，右乳房痛，第二天行輸液治療(具體不詳)不解?？滔掳Y見：臍周及下腹疼痛劇烈，進食尤甚，痛時欲便，便后痛減，大便多不成形，有時痛而欲便不出，脘腹怕冷，小便后膀胱脹痛，右乳脹痛，捫之硬結，壓痛，皮色不甚紅，頭稍緊痛，以前額明顯，動則汗出量多，稍有鼻塞，無流涕，偶咳嗽，無痰，昨日低熱、惡寒，現(xiàn)已無發(fā)熱。發(fā)熱后惡露量少。舌邊尖紅，苔薄黃膩，脈浮弦滑。辨證：產(chǎn)后氣血不足，食積腸腑，肝經(jīng)郁熱，兼有太陽表邪；治則：急則治標；治法：疏肝清熱，瀉下宿食，冀其里解表和。擬大柴胡湯加味治療，處方：柴胡25 g，黃芩10 g，法半夏10 g，枳實10 g，白芍15 g，赤芍5 g，大黃3 g，生姜4片，大棗3枚。4劑，每天1劑，水煎服，囑：近期飲食清淡為主。

二診：2014年9月29日。服上藥后腹痛減輕大半，無頭痛，無發(fā)熱，無乳房脹痛。服2劑后大便1次，質稀溏，夾有黏液。今日晨起大便干結，排便困難?，F(xiàn)癥：食后稍腹痛，痛不欲便，動則汗出較多，無口干、口苦，飲食尚可，睡眠欠佳，小便正常。偶有噴嚏，惡露仍較少，色白質稀。舌紅胖，苔薄黃微膩，脈浮滑緩。辨證：藥以對證，宿食得挫，慮其產(chǎn)后正虛。治療以扶正祛邪為主，以免攻邪傷正。擬小柴胡湯加味治療：柴胡18 g，黃芩6 g，法半夏10 g，太子參10 g，萊菔子20 g，白芍15 g，北山楂12 g，雞內金15 g，炙甘草6 g，竹茹10 g，生姜4片，大棗3枚。10劑(因即將國慶長假)，如法煎服。

三診：2014年10月2日。上方未盡劑即提前來診。服上藥后腹痛腹瀉，日1次，溏薄，如泡沫狀，進食后腹痛，饑餓時不痛，納可，舌紅苔黃，脈滑。辨證：宿食蓄積未盡，補益之品滯氣礙邪，宜鼓而進之，繼續(xù)攻下食邪，稍事兼顧脾胃。擬大柴胡湯合枳術丸加味治療：柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏10 g，枳實6 g，白芍15 g，白術6 g，葛根10 g，制大黃3 g，生姜3片，大棗3枚。4劑，如法煎服。

四診：2014年10月6日。服藥后腹痛、汗出均好轉，眼睛干澀、酸脹，迎風流淚，大便時稀時干，小便平。惡露量稍多。舌質紅，苔少，脈弦滑。辨證：新產(chǎn)氣血損傷，宜調和氣血，兼下宿食余邪。擬桂枝加大黃湯加味治療：桂枝10 g，白芍20 g，制大黃4 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗4個，柴胡6 g。4劑，如法煎服。

五診：2014年10月9日。服上藥后，已無汗出，稍遇風或進食生冷則腹痛，伴腸鳴，欲便，便后則緩，眼睛仍干澀，久坐腰酸，昨日腹瀉2次，小便平，惡露量少，舌偏淡胖，苔薄黃，中后部稍厚，脈弦軟浮。健脾調氣血為主，兼和脾胃寒熱。擬當歸建中湯加味治療：上方去大黃，加飴糖(烊化)30 g，當歸10 g，黃連3 g，干姜3 g。4劑，如法煎服。

六診：2014年10月13日。服上藥后腹痛已除，進食寒涼則解大便，大便初成形，后稀溏，日行2次。惡風畏寒，情志不暢時頭額重悶，略痛，久坐腰酸，休息后緩解，舌淡紅，苔薄白，脈弦，寸浮。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜4片，大棗4個，黨參10 g，干姜5 g，炙甘草6 g。7劑，如法煎服?；颊咭蚺徚孙嵦?公斤，遂繼加服飴糖。

七診：2014年10月20日。服上藥后諸癥改善，惡風、畏寒、乏力減輕，惡露除。服藥期間凌晨1～3點鼻衄2次，大便干結難解、出血，自行停用飴糖，后鼻衄未見。進食寒涼易腹瀉。舌稍暗紅，苔薄白，脈細滑。處方：上方干姜改3 g，桂枝、白芍各6 g，生姜改2片，法半夏改6 g。7劑，如法煎服。

囑盡此劑后可停藥，飲食調理。

按：患者剖腹產(chǎn)1周即發(fā)腹痛。其腹痛特點，一是臍周及下腹痛；二是食入即痛，且每痛則欲圊便，便后痛緩。此有形之邪宿食阻滯，不通則痛。產(chǎn)婦進食多甘美以求盡早體復，而剖腹產(chǎn)耗傷氣血，運化不及(從五診“稍遇風或進食生冷則腹痛，伴腸鳴，欲便”來看，其脾素不足)，故食滯腸胃。土壅木郁，肝經(jīng)氣郁化熱，氣血相結，則乳癰結塊疼痛。產(chǎn)后氣血驟虛，瘀血未盡，胞宮空虛，氣血不暢，不勝外邪，邪氣侵犯人體極易入里化熱，邪熱與血結于血室，而成熱入血室。點滴后溫度雖趨于正常，但由乳房脹痛，捫之硬結，壓痛，惡露減少，舌像，脈像可知三焦仍有余熱。虛人外感，且熱入血室，當用小柴胡湯為正治。治療產(chǎn)后病應遵循“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”原則，考慮產(chǎn)后多虛特點不可輕易用攻下承氣湯，然食積腹痛又盛，非攻邪恐無所勝，小柴胡湯難免力薄，又《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》:“柴胡證在，又復有里，故立少陽、陽明兩解法也。以小柴胡湯加枳實、芍藥者，仍解其外以和其內也。去參、草者，以里不虛。少加大黃，以瀉結熱。倍生姜者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。柴、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也”[1]。故胡師以大柴胡湯加味瀉下宿食治其標急之證，服藥后效如桴鼓，患者服完四劑后腹痛大減。

二診時患者訴腹痛大減，乳房脹痛消失，大便時溏時干，考慮邪以衰其大半，產(chǎn)后畢竟多虛，此時應以調和扶正為主，故以小柴胡湯加味給予調整以善后。

三診時患者訴服小柴胡湯加味后腹痛加重。小柴胡湯方與大柴胡湯方區(qū)別在于多補氣益脾之人參、炙甘草，而無攻邪通下之枳實、白芍、大黃。小柴胡湯與大柴胡湯相較偏補而無攻邪之力，胡師認為二診時誤以邪以衰其大半，然邪仍占主導地位，仍應參一診治法以少陽、陽明兩解。遂以大柴胡湯合枳術丸加味，加葛根以升清，防大黃降下太過。服后腹痛再減。

再診后邪去里和，繼以調和營衛(wèi)氣血以固正，營衛(wèi)、氣血，分而為二，實則一也，營即是血；衛(wèi)即是氣，故四診以后，以桂枝湯為主方調氣血。先以桂枝加大黃湯扶正為主，佐瀉余邪，繼以當歸建中湯健脾調氣血收工。

2　體會

婦人產(chǎn)后致病特點為多虛多瘀，其一，虛，產(chǎn)后耗氣傷血，氣血不足為常，往往產(chǎn)后即開始以母雞湯、豬蹄湯等進補以期恢復產(chǎn)后并輔以催乳，然產(chǎn)后脾胃虛弱，若多食肥甘厚膩之品往往易致宿食內停，此例患者進食后腹痛加重即為宿食內積，留滯腸胃。其二，瘀，產(chǎn)后多有惡露，應排盡為順，然此例患者發(fā)熱后惡露較之前減少，此為感受外邪，邪熱入血室，與血搏結致惡露減少。虛人外感的病因病機與《傷寒論》 97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……”一致，此皆不任發(fā)汗，體虛者衛(wèi)外不固，外邪侵襲，可直達腠理，腠理乃少陽之分[2]，且熱入血室，當用小柴胡湯為正治，此例熱入少陽，源于素有宿食內積，宿食為有形之邪，阻滯氣血，補益則礙邪，大柴胡湯和解少陽樞機，達邪于外，瀉下宿食，《神農(nóng)本草經(jīng)》“大黃，下宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”。

大、小柴胡湯同出自于《傷寒論》，被稱為柴胡劑，都可治療少陽諸癥。兩方中共同藥為：柴胡，黃芩，半夏，生姜，大棗。大柴胡湯則加以芍藥、枳實、大黃利氣消導，通下熱結；小柴胡湯則加以人參，甘草補氣益脾。胡師認為從虛實角度來看，小柴胡湯用人參、甘草，偏補，重在調和三焦，通過扶正以祛邪，而大柴胡湯用枳實、大黃，偏祛邪，則重在調和三焦，祛邪從而間接扶正。用此二方，貴在分清正虛與邪實。

患者正值產(chǎn)后，臟腑氣血驟虛，乳房脹痛，捫之硬結，壓痛，發(fā)熱后惡露量少，余邪遺熱未了，熱入血室。此時仍有邪郁少陽，樞機不利。結合上述分析可知少陽不和兼陽明里實。此則不可用承氣湯攻里，應以大柴胡湯和解少陽，通下里實，大柴胡湯既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有大承氣湯的瀉實作用?！秱摗け婵上虏∶}證并治》篇說：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯?！闭绾氯f山論證得出“可以用‘大柴胡湯’代替‘大承氣湯’用于治療‘陽明腑實證’，卻不可以用‘大承氣湯’代替‘大柴胡湯’來治療‘少陽腑實證’”[3]。

少陽兼太陽，仲景以小柴胡湯扶正祛邪，和解少陽，暢達樞機，轉樞太陽之邪，本例為產(chǎn)婦氣血不足，屬虛人外感，但里積為甚，故以大柴胡湯和樞機，瀉里實，氣機調暢，里安則表和。通過治里達表，雖然方中未用一味解表藥，然里解后表隨之除。

參考文獻

[1]吳謙.醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

[2]江長康.江文渝經(jīng)方大師傳教錄—傷寒臨床家江爾遜“杏林六十年”[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：78-79.

[3]郝萬山.論少陽腑實證和仲景用大柴胡湯[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2003(3):17-18.

*基金項目：江西中醫(yī)藥大學校級課題(No.2014ZR010)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.053

文章編號：1003-8914(2016)-02-0260-02

收稿日期：(本文校對：洪婷2015-01-19)