小柴胡湯臨床應(yīng)用體會

桑奕+劉艷+郭玉翠+趙文

【摘要】小柴胡湯為調(diào)和肝脾、調(diào)達(dá)全身樞機(jī)的代表方，被歷代醫(yī)家所推崇，臨床廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科。今以驗案三則為引，淺述筆者應(yīng)用心得，以期為小柴胡湯臨床應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】小柴胡湯；臨床應(yīng)用；經(jīng)驗

【中圖分類號】R2895【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0072-02

小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、炙甘草、半夏、生姜、大棗7味藥組成。張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中云：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。且《傷寒論》明示：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！薄秱摗芳啊督饏T要略》載此方共十九條，除寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、不欲飲食之主證外，還可見于熱入血室、虛人感冒、妊娠惡阻、黃疸、便秘、眩暈、項強(qiáng)等，雖將小柴胡湯向少陽病以外推廣應(yīng)用，但其核心還是“傷寒中風(fēng)”。

現(xiàn)代常將小柴胡湯用于治療由邪據(jù)少陽，膽胃不和所引起的感冒、發(fā)熱、瘧疾、慢性肝炎，蕁麻疹、過敏性鼻炎、膽汁反流性胃炎、支氣管炎、偏頭痛、腮腺炎等[1]。趙洪均等[2]總結(jié)近二十年來小柴胡湯研究成果，認(rèn)為其藥理作用有：解熱、保肝、抗過敏、抗炎、抑菌、促腎上腺素及類阿司匹林外源激素、免疫、調(diào)節(jié)胃腸、抑制血小板聚集、抗前列腺素、抗放射損害、抗腫瘤、抗癲癇和抗動脈硬化。研究認(rèn)為小柴胡湯中的柴胡抗炎作用類似強(qiáng)的松龍[1]，對于治療各種過敏性疾病、自身免疫性疾病效果可靠。筆者經(jīng)過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)其在治療內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科均具有良好療效，尤其在應(yīng)用于霉菌性陰道炎、神經(jīng)性皮炎、過敏性鼻炎等療效顯著，現(xiàn)特舉例如下。

1病案舉例

11病案1張某某，女，36歲，職員。2015年08月12日初診。主訴：陰道瘙癢3月余，伴尿頻尿急1周?，F(xiàn)病史：患者出現(xiàn)陰道瘙癢3月余，夜晚尤甚，自行購買“潔爾陰洗液”清洗后瘙癢稍好轉(zhuǎn)。此后患者每于情志不佳或食辛辣厚味后瘙癢加重。1周前患者出現(xiàn)尿頻尿急等不適，無尿痛，故來我院門診求治于中醫(yī)。現(xiàn)癥見：面色晦暗多油，口微苦，口干，食欲下降，舌淡紅、苔黃膩，脈弦數(shù)有力。白帶常規(guī)：查見霉菌（+）。西醫(yī)診斷：霉菌性陰道炎；中醫(yī)診斷：陰癢（肝郁脾虛，濕熱郁結(jié)證）。治以疏肝健脾、清熱利濕，方選小柴胡湯加減。處方：柴胡20g，黃芩12g，半夏9g，人參須9g，大棗10g，炙甘草6g，生姜2片，白花蛇舌草15g，車前子10g，茯苓10g。水煎服，每日1劑，每天3次，每次150mL。服藥6劑后，瘙癢感明顯減輕，尿頻尿急感無，但仍口干，原方去半夏，加天花粉15g，同前再服7劑，諸癥皆除。

按語：患者陰部瘙癢明顯，肝經(jīng)過陰部，足少陽膽經(jīng)與肝相表里，肝失疏泄，膽胃不和，結(jié)合口微苦，脈弦數(shù)，考慮為少陽病。肝膽疾病又可累及脾胃，導(dǎo)致肝脾不和，脾虛則納食不佳，運(yùn)化水谷不及則變生濕熱，濕熱下注引起陰部瘙癢。邪在少陽三焦半表半里，手少陽三焦能通行諸氣和運(yùn)行水液。故《類經(jīng)·藏象類》說：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。”故可見尿頻尿急。筆者選用小柴胡湯疏通少陽通路的郁結(jié)；白花蛇舌草、車前子清熱解毒，利尿通淋；茯苓健脾利水，使上焦得通，津液得下，少陽得和。

12病案2許某，男，53歲。2016年04月8日初診。主訴：四肢皮膚瘙癢、紅斑一月余。現(xiàn)病史：1個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢、紅斑，以肘窩、腘窩為中心擴(kuò)散，對稱性分布，抓撓可伴局部紅腫、丘疹，無局部分泌物及皮屑。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)內(nèi)服和外洗“中藥”等治療后病癥緩解不明顯，遂來我院就診。入院癥見：神志清楚，精神一般，訴四肢皮膚瘙癢、刺痛，局部皮膚粗糙，痛觸覺敏感，口苦，口干，納眠欠佳，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：牛皮癬（肝郁血虛，風(fēng)客膜原證）。方選小柴胡湯合消風(fēng)散加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，太子參15g，生姜3片，大棗10g，當(dāng)歸20g，羌活9g，防風(fēng)9g，雞血藤10g，川芎15g，陳皮10g，厚樸12g，茯苓15g。配合中藥熏藥改善局部癥狀，大椎、曲池放血以宣痹止痛。10劑之后，皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，紅色皮疹消退一半，繼續(xù)原方案鞏固治療1個月后，廣泛性紅色皮疹消退，色素沉著斑淡化，局部皮膚略粗糙，痛觸覺基本正常。

按語：中醫(yī)認(rèn)為，牛皮癬是由情志不遂或風(fēng)、濕、熱三邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚腠理之間，日久耗傷陰血，血虛化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)所致?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“三焦為少陽之府?！薄蔼?dú)少陽主膜，膜有連與太陽者，皮膚下腠理之白膜也，膜有連于陽明者，肥肉瘦肉間之膜也……三焦亦是膜。”由此可見膜是三焦組成部分，腠是膜外組織間隙，三焦膜腠位居表里之間，故邪郁腠理之間，肌膚失養(yǎng)而致的皮膚病均可從少陽三焦論治。方中小柴胡湯將和解表里、通利膜原、津氣同治融為一體，羌活、防風(fēng)助邪外出；陳皮、厚樸暢三焦之氣，其芳化作用配合茯苓、雞血藤治療氣血郁滯，調(diào)理三焦津氣。營血宜通，故配合川芎活血調(diào)營。林愛鳳[3]運(yùn)用小柴胡湯治療皮膚科疾病總有效率達(dá)91%，其中包括神經(jīng)性皮炎、黃褐斑、斑禿、痤瘡，避免了應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素易產(chǎn)生的不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用推廣。

13病案3王某某，男，7歲。2016年11月06日初診。主訴：反復(fù)鼻塞、流涕2年。現(xiàn)病史：患兒2年前于早晨起床后出現(xiàn)鼻塞、流涕等不適，于外院診斷為“過敏性鼻炎”，并口服抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素后緩解。此后上述癥狀多于接觸冷空氣、粉塵等物質(zhì)后反復(fù)發(fā)作。今癥狀有所反復(fù)，遂來我院就診。入院癥見：鼻塞，流清涕，食欲不佳，大便干，舌淡，苔白滑，脈弦。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（正虛邪戀，樞機(jī)不利證）。方選小柴胡湯加減。處方：柴胡12g，黃芩9g，法半夏9g，太子參12g，生姜3片，大棗10g，藁本12g，防風(fēng)12g。水煎服，每日1劑，每天3次，每次100mL。服藥4劑，流涕明顯減輕，已無鼻塞，納眠改善，二便可。原方加黃芪20g，白術(shù)12g，鞏固治療4劑，隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：《內(nèi)徑》說：“邪之所湊其氣必虛?！毙盒螝馕闯洌纹⒉蛔?，少陽受邪致樞機(jī)不利，三焦水液代謝失常，《類經(jīng)·藏象類》曰：“上焦不治則水泛高原”，故津液停聚于鼻竅，加之正氣不足，不能鼓邪外出致上述癥狀反復(fù)。治療與小柴胡湯加減疏通少陽氣機(jī)，使上焦得宣，津液得散。后加用黃芪、白術(shù)益氣固表，衛(wèi)外以實內(nèi)，如《內(nèi)徑》所說：“正氣存內(nèi)邪不可干?！蓖踅B潔等[4]運(yùn)用小柴胡湯加減治療50例兒童過敏性鼻炎，總有效率為94%；馬鑫[5]運(yùn)用小柴胡湯合理中湯治療32例過敏性鼻炎，有效率達(dá)875%。

2討論

邪在表者，宜汗解；邪入里者，當(dāng)吐下；邪既不在表，又不在里，非汗吐下所治，法當(dāng)和解。方中柴胡為君藥，有升發(fā)陽氣，透邪解郁之功，以疏散少陽之邪，作用全面而用量獨(dú)重；黃芩為臣藥，清泄少陽半里之熱，與柴胡為偶，柴胡舒展陽氣而消除發(fā)熱之源，黃芩清肝膽而瀉已郁之熱，兩者配伍，是和解少陽的基本結(jié)構(gòu)。膽氣犯胃，胃失和降，故佐以半夏和胃降逆，燥濕運(yùn)脾。邪從太陽傳入少陽，緣于正氣本虛，故佐以人參、大棗補(bǔ)元?dú)猓稣龤?，抵抗病邪。三焦受邪，影響津液流通，故佐以生姜溫散水津。炙甘草為使藥，既助人參、大棗扶正祛邪，又能調(diào)和諸藥。由于少陽三焦是五臟六腑之樞，方劑結(jié)構(gòu)又系寒熱并治，補(bǔ)泄兼施，所以此方可表、可里、可溫、可清、可升、可降、可補(bǔ)、可瀉[6]。臨床上少陽證不典型時，只要抓住少陽樞機(jī)不利的病機(jī)特點，結(jié)合臨證表現(xiàn)及舌脈，即可選用小柴胡湯，并隨證加減。參考文獻(xiàn)

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[3]林愛鳳.小柴胡湯在皮膚科的臨床應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2013（02）：835-836.

[4]王紹潔，王戌，曹祥群.加減小柴胡湯治療兒童過敏性鼻炎50例臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2014（04）：36-39.

[5]馬鑫.理中湯合小柴胡湯加減治療過敏性鼻炎32例[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（05）：168-169.

[6]陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：518.

（收稿日期：2017-02-20編輯：程鵬飛）