外傷性晶狀體脫位手術(shù)治療105例回顧性分析

郭省香，李晶明，惠巧艷，李　淼，劉秋平，秦　莉

作者單位：1(710061)中國(guó)陜西省西安市，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科；2(710003)中國(guó)陜西省西安市第二醫(yī)院眼科；3(710002)中國(guó)陜西省西安市第一醫(yī)院眼科

?

·臨床研究·

外傷性晶狀體脫位手術(shù)治療105例回顧性分析

郭省香1，2*，李晶明1*，惠巧艷1，李淼2，劉秋平3，秦莉1

作者單位：1(710061)中國(guó)陜西省西安市，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科；2(710003)中國(guó)陜西省西安市第二醫(yī)院眼科；3(710002)中國(guó)陜西省西安市第一醫(yī)院眼科

Citation:Guo SX, Li JM, Hui QY,etal. Retrospective analysis of surgical strategies for traumatic lens dislocation in 105 cases.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1089-1091

摘要

目的：分析不同類(lèi)型、部位外傷性晶狀體脫位的不同手術(shù)方法及預(yù)后。

方法：回顧性分析我院2004-04/06間住院治療的外傷性晶狀體脫位患者105例105眼的臨床資料。根據(jù)晶狀體脫位的部位和類(lèi)型不同，采用不同的手術(shù)方式：晶狀體囊內(nèi)摘除、超聲乳化吸除、經(jīng)睫狀體平坦部切口玻璃體及脫位晶狀體切除，同時(shí)根據(jù)不同的病情聯(lián)合相應(yīng)的手術(shù)方式如：玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、抗青光眼手術(shù)。配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較術(shù)前及術(shù)后LogMAR視力。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥如脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生及處理。

結(jié)果：所有患者均成功摘除脫位晶狀體，術(shù)后視力與術(shù)前相比提高91眼(86.7%)，視力達(dá)到0.1～0.3者42眼(40.0%)，并有1眼晶狀體半脫位患者術(shù)后視力達(dá)到了0.8以上。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血各1眼，術(shù)后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離2眼。

結(jié)論：根據(jù)患者晶狀體脫位的程度和部位不同，合理地選擇手術(shù)方式或聯(lián)合手術(shù)是治療外傷性晶狀體脫位的關(guān)鍵。脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血是外傷性白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)性之一，需要恰當(dāng)?shù)奶幚砑邦A(yù)防。

關(guān)鍵詞：外傷性晶狀體脫位；手術(shù)治療；脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血

引用：郭省香，李晶明，惠巧艷，等.外傷性晶狀體脫位手術(shù)治療105例回顧性分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(6):1089-1091

0引言

外傷性晶狀體脫位是眼部鈍挫傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥而導(dǎo)致其病情變得復(fù)雜難治，常常需要前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)以挽救視力，合理的手術(shù)方式或聯(lián)合手術(shù)是治療的關(guān)鍵[1]?；仡櫸以?004-04/06間收治外傷性晶狀體脫位患者105例105眼，根據(jù)晶狀體脫位的程度和部位不同采用不同的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1不同外傷性晶狀體脫位類(lèi)型手術(shù)方法的選擇

表2患者手術(shù)前后視力比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧分析我院2004-04/06間住院診斷為外傷性晶狀體脫位并行手術(shù)治療的患者105例105眼，其中男86例86眼(81.9%)，女19例19眼(18.1%)；年齡4～78(平均51.32±14.57)歲，其中0～9歲1眼，10～20歲3眼，21～40歲16眼，41～60歲53眼，61～70歲24眼，70歲以上8眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為外傷性晶狀體脫位未行手術(shù)治療；合并眼球開(kāi)放性外傷；既往有眼科手術(shù)史。致傷原因包括：劈柴或敲擊鐵器及石塊反彈致傷67眼(63.8%)；爆炸傷為11眼(10.5%)；硬物碰傷11眼(10.5%)；開(kāi)啟瓶蓋沖擊致傷2眼(1.9%)；羽毛球沖擊致傷2眼(1.9%)；其他原因12眼(11.4%)。就診時(shí)間傷后2mo～3a。

1.2方法術(shù)前檢測(cè)視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度、計(jì)算人工晶狀體度數(shù)(如傷眼無(wú)法測(cè)量即以健眼作參考)及B超檢查。行UBM檢查，確認(rèn)晶狀體脫離范圍，明確前房角是否存在后退，為術(shù)式的選擇提供依據(jù)[2-3]。同時(shí)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.1晶狀體脫位于前房者晶狀體脫位于前房者特別是繼發(fā)急性眼壓升高藥物控制不佳需急診手術(shù)，手術(shù)于透明角膜緣做長(zhǎng)約5mm切口，晶狀體圈匙套出，并行前段玻璃體切除，若無(wú)其他眼部合并癥行人工晶狀體睫狀溝縫線(xiàn)固定術(shù)。

1.2.2半脫位者若晶狀體脫位范圍<90°合并外傷性白內(nèi)障，采用透明角膜切口完成晶狀體前囊的連續(xù)環(huán)形撕囊，行晶狀體超聲乳化術(shù)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。若晶狀體脫位范圍90°～180°，同樣采用透明角膜切口，先將半脫位晶狀體前囊連續(xù)環(huán)形撕囊，放置囊袋拉鉤[4]，然后行晶狀體超聲乳化吸除術(shù)，植入囊袋張力環(huán)穩(wěn)定晶狀體囊袋位置[5-6]，于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體；未植入張力環(huán)的病例，于睫狀溝內(nèi)植入人工晶狀體。若晶狀體脫位范圍>180°，無(wú)玻璃體混濁及視網(wǎng)膜脫離，則行鞏膜隧道切口，環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體，保留未脫位處的晶狀體后囊膜，將人工晶狀體一襻放入睫狀溝內(nèi)，而另一側(cè)則用10-0的聚丙烯線(xiàn)縫合固定于睫狀溝。若術(shù)中晶狀體脫離范圍增大，可考慮更改手術(shù)方式為小切口囊內(nèi)摘除作為備選手術(shù)方案，前部玻璃體切除清除瞳孔區(qū)玻璃體，Ⅱ期行人工晶狀體睫狀溝縫線(xiàn)固定術(shù)。

1.2.3晶狀體脫位于玻璃體腔者晶狀體脫位于玻璃體腔者采用經(jīng)睫狀體平坦部三通道切口行玻璃體切除及晶狀體切除或晶狀體超聲粉碎[7- 8]，大部分不合并視網(wǎng)膜脫離的病例行人工晶狀體睫狀溝縫線(xiàn)固定術(shù)。

1.2.4晶狀體脫位合并視網(wǎng)膜脫離者晶狀體脫位合并視網(wǎng)膜脫離者采用經(jīng)睫狀體平坦部三通道切口行晶狀體切除及玻璃體切除，眼內(nèi)激光光凝、惰性氣體或硅油填充、鞏膜外加壓等視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)[9]；Ⅱ期行硅油取出及人工晶狀體睫狀溝縫線(xiàn)固定術(shù)。

1.2.5繼發(fā)性青光眼且房角損害或關(guān)閉范圍大于180°者繼發(fā)性青光眼且房角損害或關(guān)閉范圍大于180°者聯(lián)合小梁切除等抗青光眼手術(shù)[10-12]。

1.2.6虹膜根部離斷者將離斷部位虹膜根部固定于相應(yīng)部位切口后唇。睫狀體脈絡(luò)膜脫離行睫狀體上腔或脈絡(luò)膜上腔放液術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用GraphPad Prism 5軟件的配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1外傷性晶狀體脫位類(lèi)型病例105例中晶狀體半脫位54眼(51.4%)，晶狀體全脫位進(jìn)入玻璃體44眼(41.9%)，晶狀體脫入前房7眼(6.7%)。伴發(fā)的其他眼部合并癥如下：瞳孔散大伴前房玻璃體疝36眼(34.3%)；繼發(fā)青光眼61眼(58.1%)；外傷性白內(nèi)障35眼(33.3%)，虹膜根部斷離14眼(13.3%)；睫狀體脈絡(luò)膜脫離3眼(2.9%)；玻璃體積血23眼(21.9%)；視網(wǎng)膜脫離11眼(10.5%)；視神經(jīng)挫傷2眼(1.9%)。不同外傷性晶狀體脫位類(lèi)型手術(shù)方法的選擇見(jiàn)表1。

2.2手術(shù)前后視力改變術(shù)前LogMAR視力為(2.201±0.973),術(shù)后LogMAR視力為(1.219±0.781)，手術(shù)前后視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.501，P<0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，91眼(86.7%)患者術(shù)后視力較術(shù)前提高，術(shù)后42眼患者視力達(dá)到0.1～0.3(40.0%)，并有1眼晶狀體半脫位患者術(shù)后視力達(dá)到了0.8以上(表2)。

2.3術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥患者105例均完成手術(shù)，脫位晶狀體全部取出。術(shù)中及術(shù)后各有1眼發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血。術(shù)中發(fā)生者立即關(guān)閉手術(shù)切口，予以促進(jìn)出血吸收治療效果不明顯，于術(shù)后2wk 行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)及鞏膜切開(kāi)脈絡(luò)膜上腔放液治療[13]，術(shù)后視力為0.05；1眼術(shù)后2d發(fā)生，立即予止血促進(jìn)出血吸收治療后出血逐漸吸收，術(shù)后視力0.1。2眼術(shù)后隨訪(fǎng)期內(nèi)復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離再次行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位及硅油填充手術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。

3討論

3.1發(fā)病特點(diǎn)及機(jī)制外傷性晶狀體脫位好發(fā)于青壯年男性，致傷原因以敲擊硬物反彈致傷為主。當(dāng)鈍力作用于眼部，眼球前后徑縮短，赤道部擴(kuò)張，晶狀體發(fā)生前后運(yùn)動(dòng)及受房水沖擊影響，晶狀體懸韌帶離斷，造成晶狀體脫位，特別是50歲以后晶狀體懸韌帶相對(duì)脆弱以及玻璃體液化后支撐力減弱，對(duì)外傷的抵抗力降低晶狀體易脫位[14]。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)眼外傷性晶狀體脫位手術(shù)治療目的是提高視力和防止并發(fā)癥，提高患者視覺(jué)質(zhì)量。手術(shù)的時(shí)機(jī)及方法的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、晶狀體脫位的范圍、位置及眼內(nèi)并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)因素等綜合分析，制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于外傷性晶狀體完全脫位，因其嚴(yán)重影響視功能，同時(shí)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般多主張手術(shù)治療。而對(duì)于晶狀體不全脫位，傳統(tǒng)手術(shù)存在視力恢復(fù)不理想，手術(shù)并發(fā)癥多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，隨著超聲乳化及玻璃體切除技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，大大地減少了手術(shù)并發(fā)癥并且有效地縮短恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后視功能多明顯改善，晶狀體不全脫位治療的適應(yīng)證也進(jìn)一步放寬。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：(1)對(duì)晶狀體輕度半脫位，一般小于1個(gè)象限，晶狀體偏位不明顯，無(wú)嚴(yán)重視力障礙者及并發(fā)癥者，可以臨床觀(guān)察，不必手術(shù)干預(yù)。(2)對(duì)于晶狀體脫位大于1個(gè)象限，晶狀體偏位明顯，晶狀體混濁，單眼嚴(yán)重復(fù)視或有其它嚴(yán)重的并發(fā)癥如房角損傷或粘連繼發(fā)青光眼等情況下必須手術(shù)治療，并根據(jù)具體情況選擇Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶狀體。(3)對(duì)明顯半脫位合并玻璃體疝的，還應(yīng)同時(shí)采用前部玻璃體切除術(shù)。(4)術(shù)前檢查房角粘連>180°，伴發(fā)青光眼的患者應(yīng)聯(lián)合行小梁切除術(shù)，故術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查房角，并行UBM檢查眼前節(jié)。

3.3術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥處理脈絡(luò)膜上腔出血是內(nèi)眼手術(shù)中及術(shù)后罕見(jiàn)且兇險(xiǎn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生病情重，預(yù)后差，如處理不得當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者視功能無(wú)法挽回的損失。其發(fā)生機(jī)制為眼內(nèi)壓過(guò)低導(dǎo)致睫狀后長(zhǎng)或后短動(dòng)脈破裂。全身危險(xiǎn)因素包括高齡、動(dòng)脈硬化、高血壓、出血性疾病、糖尿病等；局部危險(xiǎn)因素包括手術(shù)眼合并青光眼、高度近視、眼內(nèi)炎癥、有近期手術(shù)史、無(wú)晶狀體眼等。

預(yù)防脈絡(luò)膜上腔出血主要措施為避免眼壓波動(dòng)：術(shù)前控制眼壓，局部和全身使用降眼壓藥物，使眼壓控制在30mmHg以?xún)?nèi)，如眼壓控制不理想，則行前房穿刺放液。同時(shí)做好宣教，防止因緊張引起血壓升高，防止咳嗽以保持眼內(nèi)壓平穩(wěn)，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜降血壓及止咳藥。術(shù)中切口宜小，避免大切口眼壓大幅度波動(dòng)，操作要輕巧，動(dòng)作宜簡(jiǎn)捷，盡量減少器械進(jìn)出次數(shù)，必要時(shí)切口處預(yù)置縫線(xiàn)，同時(shí)密切觀(guān)察患者病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因發(fā)生躁動(dòng)，伴有術(shù)眼明顯疼痛不適時(shí)，要注意眼底、眼壓的變化、虹膜是否難以還納以及玻璃體腔內(nèi)有否灰白色或暗紅色團(tuán)塊出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以處理。一旦發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，手術(shù)醫(yī)生保持鎮(zhèn)靜，迅速關(guān)閉手術(shù)切口，恢復(fù)虹膜，前房?jī)?nèi)注入適量的黏彈劑，增加眼內(nèi)壓起到止血作用。術(shù)后給予止血?jiǎng)?、促進(jìn)出血治療，定期復(fù)查眼部B超，監(jiān)測(cè)出血吸收情況，如出血難以吸收，可于術(shù)后2wk左右行鞏膜切開(kāi)脈絡(luò)膜上腔放液及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)炎癥反應(yīng)得到控制，血凝塊液化，便于引流。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理及溝通，使患者精神放松保持情緒平穩(wěn)，配合治療，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。

總之，要取得良好的手術(shù)效果，需根據(jù)患者眼部情況制定個(gè)體化的治療方案[15]，此外，手術(shù)效果也與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)技巧、手術(shù)器械設(shè)備條件和手術(shù)時(shí)機(jī)等多種因素有關(guān)。這就要求手術(shù)醫(yī)生具備豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、熟練的手術(shù)操作技巧及良好心理素質(zhì)，以便進(jìn)行綜合判斷，達(dá)到較為滿(mǎn)意的療效。

3.4預(yù)防措施加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)，積極宣傳教育，普及防護(hù)安全知識(shí)，早期正確處理眼外傷，正確處理并發(fā)癥，選擇合適的時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，能夠有效提高術(shù)后視力，最大限度保留視功能，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1周利, 傅映暉, 李蕖. 外傷性晶體不完全脫位的手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2007;25(2):205-206

2范皎潔, 劉平. 超聲生物顯微鏡在晶狀體半脫位診治中的應(yīng)用. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011;45(5):464-467

3劉奕志, 劉玉華, 吳明星, 等. 超聲生物顯微鏡在晶狀體半脫位診治中的應(yīng)用. 中華眼科雜志 2004;40(3):186-189

4盛耀華, 王玨, 葉向彧, 等. 囊袋拉鉤在晶狀體部分脫位手術(shù)中的應(yīng)用. 眼科研究 2006;24(3):300-302

5黃又莉, 鄒文軍, 楊廣宇, 等. 囊袋張力環(huán)在外傷性晶狀體半脫位白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用. 國(guó)際眼科雜志 2009;9(9):1749-1750

6劉誼, 張軍軍. 晶狀體囊袋張力環(huán)在半脫位晶狀體超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2004;22(8):625-626

7陳穎, 郭黎婭. 晶體超聲粉碎聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療有核外傷性晶狀體脫位. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2009;27(7):750-752

8梁敏, 李玲麗, 劉新敏, 等. 玻璃體切割術(shù)治療外傷性晶狀體脫位. 眼科新進(jìn)展 2013;33(4):379-381

9翟文娟, 韓梅, 郭黎婭. 晶狀體玻璃體聯(lián)合手術(shù)治療外傷性晶狀體脫位. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2005;23(5):545-546

10張曉丹, 方健, 呂紅, 等. 外傷性晶狀體脫位合并青光眼手術(shù)的療效分析. 國(guó)際眼科雜志 2014；14(10):1866-1867

11陳惠英, 徐學(xué)東. 外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的聯(lián)合手術(shù)治療. 眼科新進(jìn)展 2007;27(10):797-798

12高瑞新, 李朝霞. 外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼不同手術(shù)的效果. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2015;37(3):209-211

13邵珺, 姚勇, 鮑迅, 等. 脈絡(luò)膜上腔出血的處理方式及術(shù)后療效分析. 臨床眼科雜志 2015；5:404-406

14吳昌凡, 郎平, 梅立新. 老年性晶狀體脫位的手術(shù)治療28例. 中國(guó)老年學(xué)雜志 2014;34(7):1937-1938

15房城伯, 廖榮豐, 張曉峰. 挫傷性晶狀體脫位的臨床治療. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2008;26(7):675-677

Retrospective analysis of surgical strategies for traumatic lens dislocation in 105 cases

Sheng-Xiang Guo1,2, Jing-Ming Li1, Qiao-Yan Hui1, Miao Li2, Qiu-Ping Liu3, Li Qin1

1Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, Shaanxi Province, China;2Department of Ophthalmology,the Second Hospital of Xi’an, Xi’an 710003, Shaanxi Province, China;3Department of Ophthalmology, Xi’an No.1 Hospital, Xi’an 710002, Shaanxi Province, China

Co-first authors: Sheng-Xiang Guo and Jing-Ming Li

Correspondence to:Li Qin. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, Shaanxi Province, China. eyeqinli@163.com

Received：2016-04-06Accepted：2016-05-17

Abstract

?AIM: To retrospectively analyze the surgical strategies and outcome of traumatic lens dislocation．

?METHODS: Retrospective study. Clinical data of 105 cases (105 eyes) diagnosed with traumatic lens dislocation from April to June 2014 in our hospital were recruited. According to position of dislocated lens and complicated situations, different surgical approaches were performed, including intracapsular lens extraction, phacoemulsification, vitrectomy through pars plana and lensectomy．Meanwhile, vitreo-retinal or anti-glaucoma surgeries were performed in complicated cases．Preoperative and postoperative LogMar (Logarithm of the Minimum Angle of Resolution) visual acuity were compared by pairedt-test. Perioperative complications including expulsive choroidal hemorrhages and recurrent retinal detachment were recorded and assessed.

?RESULTS: All 105 dislocated lenses were removed completely. Visual acuity of 91 eyes (86.7%) were significantly improved postoperatively．The visual acuity of most patients was 0.1-0.3 (42 eyes, 40.0%) and 1 patient’s visual acuity with lens subluxation reached more than 0.8 postoperatively. Expulsive choroidal hemorrhages occurred in 1 eye intraoperatively and 1 eye postoperatively. Recurrent retinal detachment was observed in 2 eyes postoperatively.

?CONCLUSION: According to position of the lens dislocation, personalized surgery strategy is critical for therapy of traumatic lens dislocation．Expulsive choroidal hemorrhage is one of most several complications and should be managed properly.

KEYWORDS:?traumatic lens dislocation; surgical management; expulsive choroidal hemorrhage

作者簡(jiǎn)介：郭省香，在讀在職碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：晶狀體疾?。焕罹?，博士，副研究員，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病。
注：*郭省香和李晶明對(duì)本文貢獻(xiàn)一致。

通訊作者：秦莉，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，眼科主任，研究方向：角膜與晶狀體疾病.eyeqinli@163.com

收稿日期：2016-04-06 修回日期： 2016-05-17

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.21