賦權(quán)健康教育在血液透析患者中的應(yīng)用meta分析

龔伯雄　付　偉　趙　星

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賦權(quán)健康教育在血液透析患者中的應(yīng)用meta分析

龔伯雄付偉趙星

310036杭州市杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系(龔伯雄，付偉)，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院(趙星)

摘要目的：比較賦權(quán)健康教育與常規(guī)健康教育對血液透析患者自我效能、自我管理能力、抑郁癥狀和透析間期體重增加值改善的效果。方法：計算機(jī)檢索國內(nèi)外大型數(shù)據(jù)庫，查找所有比較賦權(quán)健康教育與常規(guī)健康教育對血液透析患者干預(yù)效果的臨床對照試驗(yàn)。按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選、資料提取和質(zhì)量評價后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入6項研究。接受賦權(quán)健康教育的患者與接受常規(guī)健康教育的患者相比，患者的自我效能(SMD=0.855)和透析間期體重增加值(SMD=-0.42)有所改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；患者自我管理能力(SMD=0.73),和抑郁癥狀(SMD=1.28)的改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：賦權(quán)健康教育可改善血液透析患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況，但對改善患者自我管理能力和抑郁癥狀方面無效。

關(guān)鍵詞血液透析；賦權(quán)；健康教育；meta分析

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.001

近年來，我國終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)患者數(shù)呈快速增長趨勢[1-2]。血液透析作為治療此種疾病的主要方式，其療效與患者飲食、用藥等方面的自我管理能力有密切關(guān)聯(lián)[3]。患者賦權(quán)運(yùn)用多種方式幫助患者對疾病進(jìn)行有效地自我管理，鼓勵患者自己進(jìn)行健康決策的制定[4]。該理論近年來被廣泛應(yīng)用于提高血液透析患者自我管理能力的研究中，但相關(guān)研究樣本量均較小。本研究全面收集國內(nèi)外針對ESRD患者賦權(quán)教育的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，采用meta分析的方法，對其干預(yù)效果進(jìn)行客觀評價，旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，為基于賦權(quán)理論的健康教育在血液透析患者教育中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1檢索策略由2名評價者檢索中/英文公開發(fā)表的期刊文獻(xiàn)。中文檢索詞為賦權(quán)、賦能、血液透析、終末期腎病、慢性腎病等，在知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括：chronic kidney disease，end-stage renal disease，hemodialysis，empowerment，empowerment education，empowerment theory，randomized controlled trails等。檢索了Pubmed，EMBASE，The Cochrane Library，Proquest，Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫檢索時限均為建庫至2015年5月。納入關(guān)于血液透析患者賦權(quán)教育的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trails,RCT)，限定條件為human，English。必要時追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。若試驗(yàn)報告不詳或資料缺乏，應(yīng)通過信件與作者聯(lián)系獲取，以盡量增加納入文獻(xiàn)資料。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)本研究納入血液透析患者賦權(quán)健康教育相關(guān)的RCT和半隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，無論是否采用分配隱藏或盲法，文種限中文和英文。納入文獻(xiàn)應(yīng)符合以下4方面條件(PICO原則)：研究對象(population,P)為經(jīng)臨床確診為ESRD，且進(jìn)行血液透析治療的患者；年齡≥18歲；接受賦權(quán)健康教育的患者。干預(yù)措施：干預(yù)組(intervention,I)，賦權(quán)健康教育；對照組(comparison,C)，常規(guī)健康教育。測量指標(biāo)(outcome,O)包括自我管理能力、自我效能、抑郁癥狀和透析間期體重增加值。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)無法獲取全文者。(2)重要資料報告不全且無法獲取相關(guān)資料者。(3)若同一個機(jī)構(gòu)的2個研究報道內(nèi)容相似，則納入質(zhì)量更好或信息更全面的文獻(xiàn)。(4)原始數(shù)據(jù)不全或不能從中推導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無法利用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價偏倚風(fēng)險評估由2名評價者，分別根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊的偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立評估所納入的研究，不一致的地方通過第3位評價員介入并討論達(dá)成一致。評價內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生。(2)分配方案的隱藏。(3)盲法的實(shí)施。(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。(5)無選擇性報告結(jié)果。(6)其他偏倚來源。其中，“l(fā)ow risk”表示低偏倚風(fēng)險，“high risk”表示高偏倚風(fēng)險，“unclear risk”表示文獻(xiàn)對偏倚評估未提供足夠的或提供了不確定的信息。

1.4資料提取資料提取內(nèi)容包括研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，抽樣和分組的方法和過程，樣本量大小及研究對象的基本資料，研究的條件，干預(yù)的內(nèi)容，測量指標(biāo)，隨訪持續(xù)時間，病例流失率和流失的原因，統(tǒng)計學(xué)方法。缺乏的資料試通過電話或郵件與作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。在涉及含有多組研究的RCT時，提取與本文相關(guān)的干預(yù)組與對照組。由2位評價者獨(dú)立閱讀全文完成，若遇爭議則通過第3位評價員介入進(jìn)行討論。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評估同類研究間的異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，說明研究間具有異質(zhì)性，則對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，必要時采用敏感性分析來分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，若異質(zhì)性過大并不能判斷其來源，則放棄meta分析改為描述性分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)作為分析統(tǒng)計量，對連續(xù)性資料，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間。若臨床試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)不足，只對其進(jìn)行描述性分析。由1人錄入數(shù)據(jù)，另1人監(jiān)督。

2結(jié)果

2.1納入研究情況RCT的一般情況及基線特征初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)761篇，其中英文703篇，中文58篇。去重后剩余577篇，閱讀文題和(或)摘要后，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余27篇。查找閱讀全文并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價后，最終納入6篇[5-10]合格文獻(xiàn)，共426例受試者。納入研究的一般情況及基線特征見表1。

①自我管理能力，②自我效能，③抑郁癥狀，④IDWG(干體重)，⑤生存質(zhì)量，⑥賦權(quán)水平，⑦血蛋白等指標(biāo)

2.2納入研究的偏倚風(fēng)險評價根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法，納入的6個研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚(表2)。4項研究均提及“隨機(jī)”，僅1項研究詳細(xì)描述了如何進(jìn)行隨機(jī)。5項研究提及分配隱藏，僅1項詳細(xì)描述了分配方案和隱藏情況。5項研究提及盲法，3項研究描述了對研究者和受試者實(shí)施盲法的具體過程，僅1項研究同時對結(jié)果評估使用了盲法；多數(shù)研究由于人力、物力上的不足，均由研究者自己進(jìn)行研究結(jié)果的分析討論。僅1項研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整性未知。由此發(fā)現(xiàn)，3項研究為低偏倚風(fēng)險[5-6,8]，2項研究為高偏倚風(fēng)險[7,10]，1項研究為中度偏倚風(fēng)險[9]。

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1自我效能共有5項研究分析了賦權(quán)教育對血液透析患者自我效能的影響。測量工具包括：美國Lev教授于1996年研制的“健康促進(jìn)策略量表”[11](The strategies used by people to promote health，SUPPH)，美國Stanford大學(xué)首創(chuàng)的“慢性病管理自我效能量表”[12]和一般自我效能量表納入自我效能進(jìn)行分析，各研究間具有異質(zhì)性P<0.05，I2=67%，探討發(fā)現(xiàn)，其異質(zhì)性來源可能為測量工具不同、具體干預(yù)方案不同引起，故采用SMD作為合并統(tǒng)計量，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間為：95%CI=0.46，1.23，不包含0，且P<0.05，說明兩種健康教育方式對患者自我效能的改善差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，接受賦權(quán)教育的患者自我效能高于接受常規(guī)健康教育的患者。敏感性分析顯示分別剔除每一研究，合并效應(yīng)量仍然都具有統(tǒng)計學(xué)意義并且森林圖的方向及異質(zhì)性未發(fā)生改變，見圖1。

2.3.2自我管理能力共3項研究探討了賦權(quán)干預(yù)對患者自我管理能力的影響，其中喬娟和馬芳琴使用了“血液透析患者自我管理行為量表”，由臺灣學(xué)者宋藝君研制，包含伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理和執(zhí)行自我照顧活動4個維度，20個條目[13]。陳玲采用了“飲食自我管理評分量表”[14]。納入自我管理能力進(jìn)行分析，各研究間具有較高異質(zhì)性P<0.05，I2=88%，其異質(zhì)性可能是由于測量工具不同、具體干預(yù)方案不同引起，故采用SMD作為合并統(tǒng)計量，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間為：95%CI=-0.01，1.48，包含0，P=0.05，說明兩種不同的健康教育方式對患者自我管理能力的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性分析顯示分別剔除每一研究，合并效應(yīng)量仍然都具有統(tǒng)計學(xué)意義并且森林圖的方向及異質(zhì)性未發(fā)生改變，見圖2。

2.3.3抑郁癥狀共有2篇文章描述了賦權(quán)干預(yù)前后患者抑郁癥狀的改變情況，分別采用了貝克抑郁量表和抑郁自評量表[9]。將此2項研究納入分析，各研究間同質(zhì)性較強(qiáng)P=0.48，I2=0，合并效應(yīng)量應(yīng)采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間為：95%CI=-2.11，4.67，包含0，且P>0.05表示合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義，即兩組抑郁癥狀改善情況無差異，見圖3。

2.3.4透析間期體重增加值透析間期體重增加值(interdialysis weight gain，IDWG)是指透析間期患者體重的增加值，具體計算方法為：本次透析前體重與上次透析后體重的差值[15]。透析間期體重增加值控制效果不佳會導(dǎo)致各種并發(fā)癥和治療失敗，進(jìn)而影響患者的長期生存率。2項研究對干預(yù)前后患者IDWG改善情況進(jìn)行了探索，將此2項研究納入分析，結(jié)果表明，各研究間同質(zhì)性較強(qiáng)P>0.05，I2=0，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間為：95%CI=-0.69，-0.16，不包含0，且P<0.05，說明2種不同的健康教育方式對患者IDWG的改善效果具有統(tǒng)計學(xué)意義,接受賦權(quán)教育的患者IDWG改善情況優(yōu)于接受常規(guī)健康教育的患者，可認(rèn)為賦權(quán)健康教育可有效改善患者的IDWG控制情況，見圖4。

3討論

3.1賦權(quán)教育效果分析本研究結(jié)果表明，賦權(quán)健康教育在改善血液透析患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況方面具有統(tǒng)計學(xué)意義，但在改善患者的自我管理能力和抑郁癥狀方面無統(tǒng)計學(xué)意義?，F(xiàn)有研究中，自我管理能力和抑郁癥狀相關(guān)數(shù)據(jù)較少，且采用了不同的量表進(jìn)行測量，有待大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。今后的研究中應(yīng)注意量表的選擇，選擇夠特異性的測量患者賦權(quán)效果的工具?，F(xiàn)有的賦權(quán)效果評價以生化指標(biāo)和量表為主，缺乏相關(guān)的“成本-效益”分析。

3.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量本研究在檢索過程中，未發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)果，因此存在一定的報告偏倚，且納入的研究數(shù)量較少，無法通過繪制漏斗圖來對報告偏倚進(jìn)行評價。此外，賦權(quán)教育對實(shí)施者的要求較高，受到人力、物力和時間的限制，部分研究的設(shè)計者和實(shí)施者，甚至是效果評價者均為研究者本人，因此無法保障盲法的實(shí)施，增加了偏倚風(fēng)險，影響了證據(jù)的質(zhì)量。在GRADE評級中，由于每個結(jié)局下納入研究的數(shù)量有限或過少，使得結(jié)果精確性較差[16]，且95%CI范圍較寬也影響了結(jié)果的精確性；對有異質(zhì)性的meta分析通過逐個剔除相關(guān)研究來驗(yàn)證合并分析結(jié)果的穩(wěn)定性，均顯示對合并結(jié)果無影響，故認(rèn)為本meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3.4研究的局限性本研究存在以下局限性：(1)研究雖進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)檢索，但仍未灰色文獻(xiàn)，且各個結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)較少，無法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚。(2)多數(shù)研究未說明分配隱藏和盲法，缺乏高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的的隨機(jī)對照試驗(yàn)，使證據(jù)外推性受到影響。(3)因納入研究樣本量的局限，使得對研究結(jié)果的可靠性仍然需要大樣本的高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。(4)納入研究的實(shí)施者以研究者本人為主，在臨床上推廣性有待進(jìn)一步的考究。

3.5對臨床及未來研究的啟示本研究結(jié)果表明，相比常規(guī)健康教育而言，賦權(quán)教育可有效改善血液透析患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況。賦權(quán)教育模式是以患者為中心的健康教育模式，醫(yī)護(hù)人員通過向患者提供相關(guān)知識和支持，鼓勵患者參與健康決策制定，激發(fā)患者的內(nèi)在行為改變動機(jī)，使患者從內(nèi)心接受血液透析治療，繼而提高患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況?，F(xiàn)有賦權(quán)教育的療程為4～12周不等，部分研究增加了6個月的隨訪，增強(qiáng)賦權(quán)教育的長期效果。形式以健康教育、團(tuán)體教育、發(fā)放健康教育手冊、隨訪為主。自我效能和透析間期體重增加值控制情況對血液透析患者的生存質(zhì)量具有較大影響。因此，我們鼓勵護(hù)士對血液透析患者實(shí)施賦權(quán)健康教育?；诋?dāng)前證據(jù)，筆者建議，需開展大樣本、多中心、方法科學(xué)和規(guī)范的高質(zhì)量RCT，特別是選擇“成本-效益分析”作為結(jié)局指標(biāo)以求進(jìn)一步對賦權(quán)健康教育的優(yōu)勢及缺陷進(jìn)行論證。

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(本文編輯陳景景)

The meta analysis in application of empowering health education in hemodialysis patient

GONG Bo-xiong,FU Wei

(Hangzhou Normal University of Medicine，Hangzhou310036)

ZHAO Xing

(Wuhan University School of Medicine,Wuhan430071)

Key wordsHemodialysis； Empowerment；Health education；Meta analysis

AbstractObjective: To compare the effect on the improvement of self-efficiency, self-management ability, depression symptoms and weight gain value improvement of hemodialysis patient in dialysis period by the comparison of empowering health education and routine health education. Methods: Computer researched large database abroad and at home to find the clinical controlled trials of all comparisons of intervention effects between empowering health education and routine health education to hemodialysis patients. RevMan5.3 software was adopted to have meta analysis after selecting inclusion criteria and exclusion criteria, extracting the materials and evaluating the quality. Results: Totle 6 projects were included. In the comparison between patients receiving empowering health education and patients receiving routing health education, the patients' self-efficacy(SMD=0.85)，and weight gain value in dialysis period (SMD=-0.42)，were improved. The difference was of statistic significance; the patients' self-management ability (SMD=0.73)，and depression symptoms(SMD=1.28)changed, the difference was not of statistic significance. Conclusion: Empowering health education could improve the self-efficacy and weight gain value control situation in dialysis period of hemodialysis patients. However, it is invalid in the improvement of patients' self-management ability and depression symptoms.

通信作者：付偉，女，碩士，教授

(收稿日期：2015-08-11)

龔伯雄:女，碩士在讀，護(hù)士

·護(hù)理論著·