預(yù)防性輸卵管切除的應(yīng)用價(jià)值與潛在風(fēng)險(xiǎn)

鄭婷婷，李愛軍，白晶

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預(yù)防性輸卵管切除的應(yīng)用價(jià)值與潛在風(fēng)險(xiǎn)

鄭婷婷，李愛軍△，白晶

【摘要】卵巢漿液性癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，被視為發(fā)展最為迅猛的惡性腫瘤，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期。近年研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管傘端可能是女性盆腔漿液性癌前病變或癌的來源，輸卵管腹膜接合部位（the fallopian tube-peritoneal junction，TPJ）可能與卵巢表面腫瘤有關(guān)。因子宮良性病變需切除子宮的絕經(jīng)前女性，同時(shí)接受預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除可能降低其患盆腔漿液性癌和卵巢表面腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。另外，有研究在輸卵管組織發(fā)現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞，其可作為多能干細(xì)胞新來源，并在修復(fù)生殖系統(tǒng)損傷中存在優(yōu)勢。綜述盆腔腫瘤輸卵管起源學(xué)說，預(yù)防性輸卵管切除對盆腔良惡性病變的預(yù)防作用、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防性輸卵管切除在其他領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，切除輸卵管對卵巢功能的影響，探討預(yù)防性輸卵管切除的安全性及可行性。

【關(guān)鍵詞】輸卵管；盆腔腫瘤；間充質(zhì)干細(xì)胞；預(yù)防性輸卵管切除

作者單位：450000鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：75-79）

卵巢癌包括多種臨床特點(diǎn)及病理特點(diǎn)，據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)分析，卵巢癌致死率居第5位，約75%的卵巢癌患者確診時(shí)已屬晚期。雖然卵巢癌在手術(shù)和輔助治療方面已有很大進(jìn)步，但仍為死亡率最高的婦科惡性腫瘤，其中位生存期為15～23個(gè)月，5年生存率為20%。正常女性罹患卵巢癌的概率為1.7%，但攜帶乳腺癌易感基因（BRCA）1/2突變基因的女性患病率分別上升至56%和27%。目前卵巢癌的臨床診斷治療方法有限，常用方法包括婦科檢查、陰道超聲和血清CA125的聯(lián)合檢測，但是已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明該三聯(lián)法對卵巢癌的早期篩查無效。近年盆腔漿液性癌的輸卵管起源學(xué)說備受關(guān)注，許多研究從病理學(xué)及基因分子水平為盆腔漿液性腫瘤尤其是高級別漿液性癌（high grade serous carcinoma，HGSC）輸卵管起源提供了依據(jù)[1]。將治療模式由治療已有腫瘤轉(zhuǎn)為關(guān)注腫瘤發(fā)展及來源，使預(yù)防腫瘤成為可能。因此，在對絕經(jīng)前子宮良性病變或乳腺癌、卵巢癌高危（BRCA1/2突變陽性）的女性行子宮切除術(shù)的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管這一旨在降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的策略，被稱為預(yù)防性輸卵管切除（prophylactic bilateral salpingectomy，PBS）或選擇性/機(jī)會(huì)性輸卵管切除（opportunistic salpingectomy）。另有研究提出輸卵管中存在輸卵管間充質(zhì)干細(xì)胞（fallopian tube mesenchymal stem cell，F(xiàn)TMSC），其對自身生殖道損傷的修復(fù)有明顯優(yōu)勢，為再生醫(yī)學(xué)提供新的多能干細(xì)胞來源[2]。綜述PBS對盆腔良惡性病變的預(yù)防作用、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、在其他領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值、是否會(huì)影響卵巢功能，并進(jìn)行術(shù)后受益與風(fēng)險(xiǎn)評估，探討其安全性及可行性，初步評價(jià)FTMSC的應(yīng)用前景。

1　盆腔腫瘤的輸卵管起源學(xué)說

1.1盆腔漿液性癌輸卵管起源學(xué)說盆腔HGSC包括卵巢HGSC及腹膜漿液性癌，其中卵巢HGSC占卵巢上皮性癌的70%。陰道癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌都是由正常上皮開始經(jīng)歷癌前病變再到浸潤性癌，但卵巢癌癌前病變從未被找到，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為高級別癌[3-4]，目前仍缺乏癌前病變組織支持。最近有研究提出卵巢HGSC可能來源于輸卵管上皮[5]，打破了以往認(rèn)為其完全來自卵巢自身的觀點(diǎn)。

Piek等[6]對接受預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除的BRCA1/2遺傳變異的女性輸卵管標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)了來源于輸卵管遠(yuǎn)端的輸卵管隱匿癌，這些隱匿性上皮內(nèi)癌也被稱為輸卵管漿液性上皮內(nèi)癌（seroustubalintraepithelialcarcinoma，STIC）。Reitsma 等[7]發(fā)現(xiàn)如輸卵管傘末端采取“傘端全部包埋、壺腹部重點(diǎn)取材”即SEE-FIM取材法，其檢出率可增至17%。在無BRCA突變的卵巢漿液性癌和原發(fā)性腹膜漿液性癌患者中，33%～61%存在輸卵管隱匿癌[8]。研究表明，無論是高危組還是散發(fā)組（無家族史），＞50%的漿液性卵巢癌合并STIC。Carlson等[9]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腹膜漿液性癌患者中有47%存在STIC。但有其他研究發(fā)現(xiàn)不攜帶基因突變的患者中早期癌發(fā)現(xiàn)率也很高，后來被診斷為卵巢癌和腹膜漿液性癌，這表明一部分盆腔漿液性癌來源于輸卵管，與BRCA基因攜帶無關(guān)。

從輸卵管上皮病變到盆腔漿液性癌的發(fā)展過程有如下假說：分泌細(xì)胞過度生長（secretorycelloutgrowth，SCOUT）-P53印跡-輸卵管漿液上皮內(nèi)病變（serous tubal intraepithelial lesion，STIL）-STIC-盆腔漿液性癌，其中可見DNA損傷標(biāo)記物（γH2AX、PAX2），雙鏈DNA標(biāo)記物，細(xì)胞增殖指數(shù)變化及P53基因突變[10]。從STIC到卵巢HGSC和腹膜癌有分子水平及細(xì)胞水平證據(jù)支持：①分子學(xué)連續(xù)性。STIC與盆腔漿液性癌都存在RSF-1、Cyclin E、p16、FASN、Stathmin 1、層黏連蛋白γ1等基因表達(dá)的上調(diào)，支持輸卵管起源的說法[11-12]。而在STIL和STIC中都存在層黏連蛋白γ1的過表達(dá)，意味著在這兩者之間可能也有分子學(xué)關(guān)聯(lián)。已證實(shí)在多種癌前病變中存在端?？s短和γH2AX的高表達(dá)，而有研究指出，在STIC中有比HGSC中更短的端粒和γH2AX過度表達(dá)，而且STIC和卵巢癌的卵巢端粒長度不同。因此認(rèn)為STIC不是從卵巢癌轉(zhuǎn)移而來，而是導(dǎo)致卵巢癌發(fā)生的輸卵管癌前病變[13]。②細(xì)胞相關(guān)性。卵巢表面和腹膜表面均被覆間皮，由此發(fā)生的腫瘤理論上應(yīng)該為惡性間皮瘤，間皮細(xì)胞免疫標(biāo)記物如calretinin、CK5陽性。而盆腔內(nèi)漿液性癌與輸卵管傘端的黏膜上皮免疫表型一致，CK7、PAX-8和HOXA家族蛋白陽性，但間皮細(xì)胞標(biāo)記陰性，亦支持盆腔漿液性癌輸卵管起源學(xué)說。

1.2卵巢表面腫瘤輸卵管起源學(xué)說2011年有研究提出輸卵管腹膜接合部位（the fallopian tubeperitoneal junction，TPJ）的細(xì)胞化生可能與卵巢表面腫瘤發(fā)生有關(guān)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞化生在移行區(qū)尤其可見，而且可能是Walthard細(xì)胞巢的來源，大部分TPJ中可見擴(kuò)張的淋巴管及血管，與輸卵管上皮基底膜關(guān)系密切，提示可能僅在顯微鏡下可見的極微小的侵襲性輸卵管瘤很容易侵襲其他部位或在腹腔內(nèi)播散。在卵巢表面上皮腫瘤中，非畸胎瘤、黏液性卵巢癌和Brenner瘤的來源更讓人迷惑，它們沒有苗勒管表型，最近研究提示這些黏液性腫瘤和Brenner瘤可能來源于移行區(qū)化生，提示TPJ可能與卵巢表面腫瘤的發(fā)生有關(guān)，而且TPJ在胎兒期即存在，可用來研究任何年齡段的女性，為卵巢癌來源的研究提供了另一個(gè)新的視角。

2　PBS可預(yù)防盆腔惡性疾病

2.1預(yù)防盆腔漿液性癌Kim等[15]在小鼠模型上也證實(shí)了輸卵管是卵巢HGSC的起源，并且與人卵巢癌有分子學(xué)相似性；在該研究中，切除卵巢的小鼠仍有可能發(fā)生漿液性癌，但切除輸卵管則能預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。如上所述，盆腔漿液性癌的輸卵管來源目前已有許多證據(jù)支持，盆腔漿液性癌可能來源于輸卵管傘端，卵巢表面腫瘤可能與TPJ有關(guān)，行PBS有預(yù)防卵巢漿液性腫瘤、卵巢表面腫瘤及腹膜漿液性腫瘤的可能。

2.2預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)子宮內(nèi)膜樣癌（endometrioid carcinoma，EC）和透明細(xì)胞癌（clear cell carcinoma，CCC）絕大部分EC和CCC可能來源于子宮內(nèi)膜異位癥。輸卵管連接宮腔及腹腔，使來自子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道以及輸卵管本身的細(xì)胞和組織到達(dá)盆腔及腹腔，輸卵管肌肉的收縮及其纖毛擺動(dòng)，使得上述物質(zhì)得以在子宮直腸陷凹及腹腔內(nèi)播散。因此，PBS可阻斷輸卵管在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的EC和CCC中的異位內(nèi)膜和炎癥因子播散。

2.3預(yù)防盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）相關(guān)腫瘤有研究表明，輸卵管的炎性損傷與細(xì)胞增殖、組織增生、假瘤樣病變及不典型增生有關(guān)。該研究對目前關(guān)于PID與卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)PID與卵巢癌的發(fā)生有關(guān)（P=0.009）[16]。一項(xiàng)包含了13項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，輸卵管結(jié)扎術(shù)可使卵巢漿液性癌和卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低34%[17]。

3　PBS可預(yù)防盆腔良性疾病

有研究總結(jié)了單純行全子宮切除術(shù)/絕育術(shù)后的女性，其保留的輸卵管可能出現(xiàn)以下病變：①輸卵管漿液性上皮內(nèi)腫瘤（盆腔HGSC的癌前病變）；②原發(fā)性輸卵管癌；③輸卵管脫垂、扭轉(zhuǎn)及輸卵管妊娠（絕育術(shù)后）；④輸卵管積水（可誤診為卵巢腫瘤、腸梗阻或盆腔靜脈擴(kuò)張）；⑤慢性PID；⑥輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫；⑦輸卵管良性腫瘤（莫爾加尼包蟲囊腫，卵巢冠囊腫）[1]。Kurman等[1]研究發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)訉m切除術(shù)/絕育術(shù)后，35.5%女性發(fā)生輸卵管積水，其中7.8%的女性需要再次手術(shù)。有研究將患有子宮良性病變的圍絕經(jīng)期女性術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管者作為觀察組，單純行全子宮切除者作為對照組，隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)觀察組的盆腔包塊發(fā)生率顯著低于對照組，因此認(rèn)為殘留的輸卵管是盆腔包裹性積液的重要誘發(fā)因素，子宮良性疾病行子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管可顯著降低盆腔包塊的發(fā)生率。對于因良性病變需行全子宮切除術(shù)的女性，同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除可預(yù)防輸卵管的良性病變，并應(yīng)廣泛推行。

4　PBS術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

McAlpine等[18]一項(xiàng)樣本量為43 931例的研究對PBS的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、再入院率及其他并發(fā)癥方面，全子宮切除術(shù)聯(lián)合PBS組與單純?nèi)訉m切除術(shù)組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Morelli等[19]通過比較腹腔鏡下全子宮切除（total laparoscopic hysterectomy，TLH）或腹腔鏡輔助下陰式子宮切除聯(lián)合PBS組與不聯(lián)合PBS組發(fā)現(xiàn)，PBS并未提高并發(fā)癥發(fā)生率，并且降低了因附件病變需要再次手術(shù)干預(yù)的概率。綜上所述，一些良性病變行全子宮切除術(shù)聯(lián)合PBS，與單純切除子宮相比，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后激素水平、住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且可減少術(shù)后盆腔包塊的發(fā)生率。

5　PBS在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值

5.1多能干細(xì)胞新來源2009年Jazedje等[2]首次證實(shí)輸卵管組織中存在間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）。2012 年Jazedje等[20]又報(bào)道將人FTMSC移植到骨損傷大鼠體內(nèi)，可增強(qiáng)其骨再生能力。2013年Indumathi 等[21]對FTMSC與骨髓MSC的生物學(xué)特性進(jìn)行了比較，認(rèn)為FTMSC作為一種新的干細(xì)胞來源可以取代骨髓MSC用于再生醫(yī)學(xué)。多能干細(xì)胞移植修復(fù)生殖系統(tǒng)損傷是重建生殖功能的一種新方法。

5.2新興替代術(shù)式絕經(jīng)前卵巢癌高危女性由于行雙側(cè)附件預(yù)防性切除導(dǎo)致過早喪失卵巢功能，引起一系列雌激素缺失的并發(fā)癥，如潮熱、心血管疾病、骨質(zhì)疏松和泌尿生殖道萎縮等。報(bào)道稱30%～40%的BRCA1/2突變攜帶者不愿接受預(yù)防性雙側(cè)附件切除術(shù)。預(yù)防性輸卵管切除+遲發(fā)卵巢切除（prophylactic salpingectomy with delayed oophorectomy，PSDO）作為降低患癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性行卵巢輸卵管切除術(shù)（riskreducing salpingo-oophorectomy，RRSO）的替代治療方案，提高了BRCA1/2突變攜帶者的依從性。Kwon 等[22]通過建立決策分析數(shù)學(xué)模型評價(jià)行雙側(cè)附件切除、雙側(cè)輸卵管切除以及雙側(cè)輸卵管切除合并延遲性卵巢切除3種方案對BRCA基因突變攜帶者的成本效益，結(jié)果顯示雙側(cè)輸卵管切除合并延遲性卵巢切除可獲得最高的質(zhì)量調(diào)整預(yù)期壽命，因而預(yù)計(jì)其可作為較理想的替代治療方案。

6　PBS對卵巢功能的影響

卵巢功能包括生殖及內(nèi)分泌功能，因卵巢功能不能直接檢測，目前多采用以下指標(biāo)：①激素水平[卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、FSH/LH]；②超聲下竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流指數(shù)；③更年期癥狀評估。目前子宮切除同時(shí)行PBS是否影響卵巢功能研究結(jié)論不一。徐穎等[23]研究發(fā)現(xiàn)觀察組（PBS+子宮全切術(shù)）術(shù)后3個(gè)月及1年激素水平下降較對照組（單純子宮全切術(shù)）明顯，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的卵巢收縮期峰值血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）和更年期癥狀較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明切除輸卵管有可能影響卵巢血液供應(yīng)，進(jìn)而影響卵巢功能，加重圍絕經(jīng)期癥狀。Bangsgaard等[24]通過觀察子宮切除術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年卵巢動(dòng)脈的PSV、RI發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PSV降低，RI升高，且合并PBS組更為顯著。因此認(rèn)為輸卵管的切除影響卵巢血供，使卵巢功能衰退加速。Halmesm?ki等[25]認(rèn)為潮熱為更年期特有癥狀，表明卵巢功能開始衰退。該研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后1年圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率顯著高于對照組，說明子宮全切同時(shí)切除輸卵管可加劇術(shù)后的圍絕經(jīng)期癥狀。Findley等[26]的小樣本、短期隨訪（3～6個(gè)月）研究表明，全子宮切除術(shù)同時(shí)行PBS，短期來說對卵巢功能并無影響。至于對卵巢功能的長期影響如何，因缺乏大樣本長期隨訪資料，目前尚無明確結(jié)論。

7　結(jié)語

卵巢癌的死亡率占婦科腫瘤首位，目前尚缺乏無創(chuàng)手段來發(fā)現(xiàn)可治愈的卵巢癌癌前病變。良性病變行子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，不增加住院費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，還有可能早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，從而延長患者生命。因此，絕經(jīng)前女性行全子宮切除術(shù)同時(shí)行PBS在理論上可預(yù)防輸卵管、卵巢及腹膜的良惡性病變，同時(shí)也可有效避免輸卵管自身的良惡性病變，亦為再生醫(yī)學(xué)生殖系統(tǒng)修復(fù)提供新的治療方法。然而，其對卵巢功能的影響仍需進(jìn)一步研究，特別是長期影響，需要大樣本、長期隨訪的研究來明確其降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的效果，需要建立完善的隨訪制度及方法（改良Kupperman評分表、WHOQOL-BREF評分、激素水平測定、絕經(jīng)年齡）評估其對卵巢功能近期及遠(yuǎn)期影響。另外Tone等[27]總結(jié)分析了19篇RRSO的文獻(xiàn)，有腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果為陽性，但未發(fā)現(xiàn)STIC或卵巢癌的報(bào)道。分析其原因可能是存在未被發(fā)現(xiàn)的腹膜癌或隱匿性輸卵管卵巢癌。由此，有學(xué)者認(rèn)為腹腔細(xì)胞學(xué)陽性可能代表著早期未被發(fā)現(xiàn)的微小浸潤病變和（或）腹膜癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)預(yù)測標(biāo)記物。因此，SEE-FIM輸卵管取材法聯(lián)合盆腹腔腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查可能增加早期病變的檢出率，可能會(huì)為卵巢癌輸卵管來源提供更多證據(jù)支持?？傊?，在找到有效篩查卵巢癌的癌前病變之前，PBS是一項(xiàng)值得推廣的策略，是安全可行的。

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[本文編輯王昕]

The Possible Advantages and Disadvantages of Prophylactic Bilateral Salpingectomy

ZHENG Ting-ting，LI Ai-jun，BAI Jing.Department of Gynecology，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China Corresponding author：LI Ai-jun，E-mail：liaijunzzdx@126.com

【Abstract】The morbidity of ovarian serous cancer has been risen up in recent years.It develops rapidly to the terminal stages.Recent studies reveal that pelvic serous carcinoma or precancerosis may come from the fallopian tubal fimbria and the fallopian tube-peritoneal junction（TPJ）is possible related to the ovarian surface carcinoma.Prophylactic bilateral salpingectomy（PBS）in standard hysterectomy in premenopausal women with benign condition may be a strategy for preventing pelvic serous cancer and ovarian surface carcinoma.Besides，fallopian tube mesenchymal stem cells（FTMSC）have been found in fallopian tube，which can be a new source of multipotential stem cell.It is superior to other tissues in the reconstruction of genital system.To evaluate this procedure，we reviewed the theory of pelvic serous carcinoma associated with the fallopian tube,the effectiveness of PBS in reducing the risk of malignant or benign pelvic lesions,surgical or perioperative complications,the application of PBS in other fields as well as the effects of PBS on ovarian function.

【Keywords】Fallopian tubes；Pelvic neoplasms；Mesenchymal stem cells；Prophylactic bilateral salpingectomy

基金項(xiàng)目：河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目計(jì)劃（15A320017）

通信作者：李愛軍，E-mail：liaijunzzdx@126.com

收稿日期：（2015-07-19）