778例絕經(jīng)后陰道出血患者的臨床病理分析

劉青青，楊清

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778例絕經(jīng)后陰道出血患者的臨床病理分析

劉青青，楊清

【摘要】目的：探討絕經(jīng)后陰道出血的臨床特點(diǎn)及病理類型。方法：回顧性分析自2008年1月1日—2013年12月31日于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科病房收治的778例絕經(jīng)后陰道出血患者，每例均行盆腔超聲、宮腔鏡檢查及手術(shù)，且取得病理及確切診斷。結(jié)果：778例患者中，子宮內(nèi)膜息肉所占比例最高49.23%（383例），其次是子宮內(nèi)膜癌16.71%（130例），第三位是黏膜下肌瘤11.44%（89例）；絕經(jīng)后陰道出血在絕經(jīng)5年內(nèi)發(fā)病例數(shù)最多（311例），其中以子宮內(nèi)膜息肉為主（175例），絕經(jīng)≥21年發(fā)病例數(shù)最少（78例），其中以子宮內(nèi)膜癌為主（44例）；＜49歲陰道出血例數(shù)最少（7例），55～59歲陰道出血例數(shù)最多（228例），兩者均以子宮內(nèi)膜息肉為主，≥75歲出血的71例中以子宮內(nèi)膜癌為主（38例）；子宮內(nèi)膜良惡性病變患者在子宮內(nèi)膜厚度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及是否反復(fù)出血方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），子宮內(nèi)膜惡性病變患者與良性病變患者相比其子宮內(nèi)膜更厚、BMI更高且更易發(fā)生反復(fù)出血。結(jié)論：引起絕經(jīng)后陰道出血的主要病因?yàn)樽訉m良性病變；隨著絕經(jīng)時(shí)間的增加，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及黏膜下肌瘤的發(fā)生率整體呈下降趨勢，子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率整體呈上升趨勢；隨著絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血年齡的增加，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及黏膜下肌瘤的發(fā)生率整體呈下降趨勢，子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率整體呈上升趨勢。

【關(guān)鍵詞】絕經(jīng)期；子宮內(nèi)膜腫瘤；子宮內(nèi)膜炎；陰道出血

作者單位：110000沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：111-115）

隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，人類預(yù)期壽命逐漸延長，但婦女的平均絕經(jīng)年齡仍變化不大，中國婦女的絕經(jīng)年齡為49.5歲，其中80%的婦女在44～54歲之間，由此可見婦女一生有1/3的時(shí)間是在絕經(jīng)后的狀態(tài)度過的，因此如何處理絕經(jīng)后出現(xiàn)的各種疾病尤為重要。絕經(jīng)后陰道出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指圍絕經(jīng)期婦女自然停經(jīng)1年以上發(fā)生的陰道出血，其主要病因可大致分為內(nèi)生殖器官的良性病變、惡性病變、癌前病變及非器質(zhì)性病變。國內(nèi)近20年文獻(xiàn)報(bào)道PMB的主要原因中良性病變比例最高，生殖系統(tǒng)惡性腫瘤占12.32%～42.4%[1-4]。隨著人們生產(chǎn)方式、生活水平及醫(yī)療水平的提高，近年來PMB的病因及構(gòu)成比發(fā)生了改變，本文回顧性分析778例PMB患者，探討PMB的病因，分析總結(jié)其臨床特點(diǎn)和病理類型。

1　資料與方法

1.1一般資料收集自2008年1月1日—2013年12月31日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（我院）門診收治婦科病房且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的778例PMB患者，年齡45～84歲，平均（58.50±6.92）歲。絕經(jīng)時(shí)間1～34年，平均（15.50±9.06）年。出血時(shí)間1 d～20年。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然絕經(jīng)1年以上。有陰道出血癥狀，包括血性分泌物，接觸性出血。無乳腺癌病史，無甾體激素治療病史。均行婦科檢查、陰道分泌物檢查、宮頸涂片檢查、血常規(guī)檢查等，排除由外陰、卵巢病變、血液系統(tǒng)疾病引起的出血。均行盆腔超聲、宮腔鏡檢查及宮腔鏡手術(shù)，可查到確切病理。

1.2方法采用回顧性臨床研究的方法，以子宮全切術(shù)后標(biāo)本、宮腔鏡手術(shù)的標(biāo)本、宮腔鏡下定位取材及宮腔鏡下診刮術(shù)的標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，按《世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖器官腫瘤分類第3版》對子宮組織進(jìn)行診斷[5]，以術(shù)后石蠟病理為最終診斷，分析778例PMB患者的病因、發(fā)生率、發(fā)病趨勢及臨床特點(diǎn)。按照絕經(jīng)時(shí)間分為5個組，1～5年組，6～10年組，11～15年組，16～20年組，≥21年組。根據(jù)絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血的年齡分為7個組，即≤49歲組，50～54歲組，55～59歲組，60～64歲組，65～69歲組，70～74歲組，≥75歲組。比較不同絕經(jīng)時(shí)間組和不同絕經(jīng)后發(fā)生PMB的年齡組PMB病理類型發(fā)病率及發(fā)病趨勢。有研究指出，PMB的子宮內(nèi)膜良惡性病變與發(fā)病年齡、子宮內(nèi)膜厚度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往是否有高血壓或糖尿病病史、是否反復(fù)出血密切相關(guān)[6]。綜合已知的這6種高危因素建立惡性風(fēng)險(xiǎn)模型來預(yù)測子宮內(nèi)膜良惡性病變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)及趨勢X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1PMB病理診斷結(jié)果778例PMB患者病理診斷結(jié)果包括非器質(zhì)性病變（萎縮性子宮內(nèi)膜）32例（4.11%）、子宮良性病變569例（73.14%）、子宮內(nèi)膜不典型增生（子宮內(nèi)膜癌前病變）33例（4.24%）、子宮內(nèi)膜癌130例（16.71%）、其他14例（1.80%）。其中子宮良性病變包括子宮內(nèi)膜炎65例（8.35%）、子宮內(nèi)膜息肉383例（49.23%）、子宮內(nèi)膜增生32例（4.11%）、黏膜下肌瘤89例（11.44%）。其他病例中包括宮頸癌前病變、宮頸癌、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓。

2.2不同的絕經(jīng)時(shí)間組PMB病理類型發(fā)病率比較萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜不典型增生、其他疾病在絕經(jīng)后各時(shí)間段的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。子宮內(nèi)膜良性病變在絕經(jīng)后各時(shí)間段的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及黏膜下肌瘤的發(fā)生率隨著絕經(jīng)時(shí)間的增加整體呈下降趨勢（均P＜0.05），子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率隨著絕經(jīng)時(shí)間的增加整體呈上升趨勢（趨勢X2=9.028，P＜0.05）。子宮內(nèi)膜癌在絕經(jīng)后各時(shí)間段的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=21.360，P=0.004），子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率隨著絕經(jīng)時(shí)間的增加整體呈上升趨勢（趨勢X2=140.768，P=0.000），其中在絕經(jīng)時(shí)間1～5年組的發(fā)生率最低（4.18%），≥21年組的發(fā)生率最高（56.41%）。見表1。

表1　不同PMB病理類型在絕經(jīng)后各時(shí)間段發(fā)病率比較　例（%）

2.3不同的絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血年齡組PMB病理類型發(fā)病率比較萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜不典型增生、其他疾病在不同的絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血年齡組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。子宮內(nèi)膜良性病變在不同的絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血年齡組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），子宮內(nèi)膜息肉在≤49組的發(fā)生率最高（57.14%），在≥75組的發(fā)生率最低（19.72%）。子宮內(nèi)膜癌在不同的絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血年齡組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 19.750，P=0.004），其中在≤49組的發(fā)生率最低（14.29%），在≥75組的發(fā)生率最高（53.52%）。隨著絕經(jīng)后發(fā)生PMB年齡的增加，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及黏膜下肌瘤的發(fā)生率整體呈下降趨勢（均P＜0.05），子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率整體呈上升趨勢（趨勢X2=5.623，P=0.018），子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率整體呈上升趨勢（趨勢X2=94.732，P=0.000）。見表2。

2.4絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜良惡性病變的單因素差異性分析子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜良性病變在發(fā)病年齡、既往高血壓或糖尿病病史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），在子宮內(nèi)膜厚度、是否反復(fù)出血、BMI方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

3　討論

3.1絕經(jīng)后陰道出血的原因本組資料顯示，絕經(jīng)后陰道出血的主要病因可分為非器質(zhì)性病變、子宮內(nèi)膜良性病變、子宮內(nèi)膜癌前病變及子宮內(nèi)膜癌。

3.1.1子宮內(nèi)膜良性病變本組資料顯示子宮內(nèi)膜良性病變共計(jì)569例，約占總數(shù)的73.14%。國內(nèi)外研究顯示，絕經(jīng)后陰道出血中子宮良性病變發(fā)生率約為31.64%～72.18%[6-8]，本研究結(jié)果略偏高，可能與地區(qū)差異、納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究主要涉及的子宮內(nèi)膜良性病變主要為子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生和黏膜下肌瘤。其中子宮內(nèi)膜息肉例數(shù)最多，絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病原因不明，可能與絕經(jīng)后卵巢功能減退，內(nèi)膜雌激素水平降低[9]，孕激素受體低表達(dá)或（和）雌激素受體高表達(dá)，細(xì)胞增生與凋亡失衡，癌基因突變等有關(guān)[10]。子宮內(nèi)膜炎癥的發(fā)生主要是由于絕經(jīng)后婦女卵巢功能下降，雌激素分泌減少，黏膜變薄，pH值上升，細(xì)菌易于侵襲及繁殖導(dǎo)致。絕經(jīng)后雌激素下降，大部分患有子宮肌瘤患者肌瘤萎縮，但有些患者肌瘤反而增大，與雌激素長期刺激有關(guān)，子宮肌瘤凸向黏膜下生長，壓迫子宮內(nèi)膜，則會導(dǎo)致出血。

3.1.2子宮內(nèi)膜非器質(zhì)性病變非器質(zhì)性病變分為萎縮性子宮內(nèi)膜、增生期子宮內(nèi)膜、分泌期子宮內(nèi)膜。本組資料主要為萎縮性子宮內(nèi)膜。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，非器質(zhì)性病變引起的絕經(jīng)后陰道出血約占13.37%～52.01%。本組研究結(jié)果為32例（4.11%）低于報(bào)道，可能與未納入增生期子宮內(nèi)膜及分泌期子宮內(nèi)膜有關(guān)，萎縮性子宮內(nèi)膜導(dǎo)致出血的發(fā)生機(jī)制與絕經(jīng)后卵巢功能減退，激素水平降低，子宮內(nèi)膜動脈硬化有關(guān)[11]。

表2　不同絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血的年齡組PMB病理類型發(fā)病率　例（%）

表3　絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜良惡性病變的危險(xiǎn)因素分析

3.1.3子宮內(nèi)膜癌及癌前病變本組資料提示子宮內(nèi)膜癌130例（16.71%），子宮內(nèi)膜不典型增生33例（4.24%），國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為11%～24.57%，與本研究相符，子宮內(nèi)膜癌所導(dǎo)致的出血主要是由于腫瘤浸潤局部血管及本身組織的壞死崩解造成的[12]。子宮內(nèi)膜癌可發(fā)生于任何年齡，但絕經(jīng)后是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)時(shí)期。隨著人們壽命的延長，肥胖率不斷增加，生育率下降以及人口老齡化，越來越多的婦女面臨著子宮內(nèi)膜癌的威脅[8]。

3.2絕經(jīng)后陰道出血患者絕經(jīng)時(shí)間與病理類型關(guān)系本組資料提示隨著絕經(jīng)時(shí)間的增加，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及黏膜下肌瘤的發(fā)生率隨著絕經(jīng)時(shí)間的增加整體呈下降趨勢，子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率隨著絕經(jīng)時(shí)間的增加整體呈上升趨勢。本組資料顯示，絕經(jīng)1～5年組，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生13例，因此，對于絕經(jīng)后陰道出血的患者尤其是絕經(jīng)時(shí)間長的婦女，一旦發(fā)生出血癥狀，排除子宮內(nèi)膜癌就顯得尤為重要；萎縮性子宮內(nèi)膜在各絕經(jīng)時(shí)間組的發(fā)生率較低，且各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對經(jīng)超聲、診斷性刮宮及宮腔鏡診斷未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的絕經(jīng)后陰道出血患者可先行保守治療[13]。

3.3絕經(jīng)后陰道出血的發(fā)病年齡與病理類型關(guān)系本組資料顯示，年齡≤49組陰道出血發(fā)病例數(shù)最低（7例），可能與大部分婦女50歲前未絕經(jīng)有關(guān)；發(fā)病例數(shù)最高的年齡組為55～59歲（228例），其中子宮內(nèi)膜息肉所占比例最高（130例，57.02%），隨著絕經(jīng)后發(fā)生陰道出血年齡的增加，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及黏粘膜下肌瘤的發(fā)生率整體呈下降趨勢，子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率整體呈上升趨勢。對于所有絕經(jīng)后婦女，一旦發(fā)生陰道出血癥狀，均應(yīng)認(rèn)真對待，查找病因，排除惡性疾病，積極治療。

3.4PMB的診治方法PMB的病因具有復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，在臨床上確定病因，排除惡性及癌前病變尤為重要，選擇正確的診斷方法是關(guān)鍵。國內(nèi)外許多文獻(xiàn)及報(bào)道均將經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）作為一線檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)在于易行、無創(chuàng)、價(jià)格便宜、準(zhǔn)確率相對較高[14]。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）指南，TVS提示子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm無需進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，因內(nèi)膜太薄，診斷性刮宮無法得到確切病理組織；如子宮內(nèi)膜厚度＜3 mm，可直接診斷為萎縮性子宮內(nèi)膜，避免不必要的檢查；當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＞4 mm時(shí)，應(yīng)該行進(jìn)一步檢查，如診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查[15]。由于絕經(jīng)后短期內(nèi)卵巢尚未喪失所有功能，體內(nèi)激素水平處于波動狀態(tài)，子宮內(nèi)膜受雌激素刺激增生，內(nèi)膜脫落易發(fā)生出血；對絕經(jīng)時(shí)間較長，檢測雌激素水平較低者，由于黏膜變薄，pH值上升，細(xì)菌易于侵襲及繁殖導(dǎo)致炎癥性出血，可給予抗炎治療及激素替代治療如口服倍美力等藥物，但須掌握其適應(yīng)證及禁忌證。對良性占位性病變的患者要進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理和治療；而對確診或懷疑惡性腫瘤的患者，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范性的手術(shù)治療及術(shù)后的輔助治療，提高患者的預(yù)后生存率。

近6年就診我院患者中，子宮內(nèi)膜癌的例數(shù)逐漸上升，推測近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢，可能與以下原因有關(guān)：隨著人口平均年齡的延長，越來越多的婦女達(dá)到子宮內(nèi)膜癌的好發(fā)年齡；隨著人們生活方式的改變及生活水平的上升，糖尿病、高血壓、肥胖等與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)疾病的發(fā)生率有所上升；隨著人們健康意識的增加，越來越多的外來激素，以及他莫昔芬在治療乳腺癌中的使用等[16-17]。

綜上所述，引起絕經(jīng)后陰道出血的原因復(fù)雜，雖然良性疾病所占比例居首位，但惡性腫瘤對人類健康的威脅是不可忽視的，如有絕經(jīng)后陰道出血癥狀，應(yīng)當(dāng)給予重視，尤其是對于年齡大、絕經(jīng)時(shí)間及陰道出血時(shí)間長的患者更應(yīng)該提高警惕，及時(shí)就診，進(jìn)行全面正確的檢查，使絕經(jīng)后陰道出血患者得到及時(shí)、正確的診斷，同時(shí)對確診為良性和非器質(zhì)性病變進(jìn)行積極正確的治療；對于確診為惡性腫瘤的患者，應(yīng)給予合適的治療方案，提高其生活水平及生存率。

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[本文編輯王琳]

The Clinical Pathology Analysis of 778 Patients with Postmenopausal Bleeding

LIU Qing-qing，YANG Qing.Sheng Jing Hospital of China Medical University，Shenyang 110000，China Corresponding author：YANG Qing，E-mail：yangq@sj-hospital.org

【Abstract】Objective：To explore the clinical features and pathologic type of postmenopausal vaginal bleeding.Methods: A retrospective analysis was performed from January 1,2008 to December 31,2013 at China Medical University Sheng Jing Hospital gynecology wards after a total of 778 cases of postmenopausal bleeding women,each patient underwents pelvic ultrasound,hysteroscopy and surgery and obtain pathology and definitive diagnosis.Results:From 778 cases of patients, endometrial polyps accounts for the highest proportion of 49.23%(383 cases),the second is endometrial cancer 16.71%(130 cases),the third is the submucous myoma 11.44%(89 cases).The most number of cases within 5 years of menopause are postmenopausal vaginal bleeding(311 cases),most of which is endometrial polyps(175 cases),and for menopause more than 21 years,there are the lowest incidence cases(78cases),most of which is endometrial cancer(44 cases).The vaginal bleeding cases are the least(7 cases)for those who are younger than 49,and the most cases(228 cases)for those between 55 to 59 years old, most of which are endometrial polyps.There are 71 patients older than 75 years of age,most of which are endometrial carcinoma (38 cases).In the endometrial thickness,body mass index(BMI),and whether repeated bleeding,endometrial benign and malignant disease has the obvious statistical significance(P＜0.01).Compared with the patients with endometrial benign lesions, endometrial malignant lesions patients own thicker endometrial,greater body mass index(BMI),and are more likely to be repeated bleeding.Conclusions:The main reason caused postmenopausal vaginal bleeding is uterine benign lesions.As the menopause time increasing,endometrial polyps,endometrial hyperplasia and the incidence of submucosal myoma is downward trend on the whole,endometritis,and the incidence of endometrial cancer is on the rise as a whole.With the increase of vaginal bleeding after menopause age,endometrial polyps,endometrial hyperplasia and the incidence of submucosal myoma is downward trend on the whole,endometritis,and the incidence of endometrial cancer is on the rise as a whole.

【Keywords】Menopause；Endometrial neoplasms；Endometritis；Vaginal bleeding

通信作者：楊清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

收稿日期：（2015-07-17）