重癥胰腺炎合并腹腔內(nèi)高壓的護理研究進展

劉亞萍 呂紅利 葉向紅 蔡薇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

重癥胰腺炎合并腹腔內(nèi)高壓的護理研究進展

劉亞萍 呂紅利 葉向紅 蔡薇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

重癥胰腺炎； 腹腔高壓； 護理

Severe pancreatitis; Abdominal hypertension; Nursing

重癥急性胰腺炎(Severe acute Pancr eatitis，SAP)患者由于胰酶激活，導致胰腺細胞損傷，炎癥遞質(zhì)釋放，嚴重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)促使毛細血管通透性增加，使得胰腺、胰周、胰腺臟器、腹壁、腹腔后組織嚴重水腫、腹腔廣泛滲液等均會導致腹腔內(nèi)高壓(Intra-abdominal hypertension，IAH)[1]。正常情況下，腹腔是一個封閉式腔隙，腹腔內(nèi)壓力(以下簡稱“腹內(nèi)壓”)為零或接近零，在某些生理或病理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓會升高引起腹內(nèi)高壓癥，嚴重者可導致腹腔間隔室綜合征(ACS)[2]。研究表明[3-4]SAP常導致腹內(nèi)高壓而誘發(fā)ACS。由于ACS病情兇險，死亡率高達50%以上[4]?，F(xiàn)對SAP合并腹腔高壓(IAH)的護理情況簡要綜述。

1 腹腔高壓分級及治療

國際腹腔間室綜合征協(xié)會(World Society of the A bdominal Compartment Syndrome，WSACS)將正常IAP定位5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。WSACS對IAH進行了分級，共4級，I級：IAP 12～15 mmHg；II級：IAP 16～20 mmHg；Ⅲ級：IAP 21～25 mmHg；Ⅳ級：>25 mmHg；ACS定義為IAP≥20 mmHg并伴有器官功能衰竭[5]。重癥胰腺炎并發(fā)腹腔高壓后均給予常規(guī)的抗休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等治療，并正確記錄24 h出入量。嚴密監(jiān)測患者的腹內(nèi)壓、意識、生命體征、中心靜脈壓及心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，保持有效的胃腸減壓，早期進行完全的腸外營養(yǎng)素治療，待生命體征平穩(wěn)，腸道功能恢復后予鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 腹內(nèi)高壓對機體的影響

IAH造成的繼發(fā)性器官功能不全，以心、肺、腎、腸功能不全的表現(xiàn)最直接和迅速。(1)心血管系統(tǒng)：腹內(nèi)高壓造成了回心血量和心輸出量減少，全身靜脈尤其是肺靜脈的容量增加，心率可以正?；蛟黾?，平均動脈壓先增加后降低，肺動脈壓力增加，左心室的順應(yīng)性和動力降低，可導致左心衰竭、水腫和肺動脈栓塞等并發(fā)癥[6]。(2)呼吸系統(tǒng)：腹內(nèi)高壓可引起肺功能減弱的機制是機械性壓迫，是通過膈肌升高及壓力傳遞，使胸腔內(nèi)的壓力升高、肺臟被壓迫、肺泡膨脹不全，甚至肺不張、肺臟順應(yīng)性下降、肺毛細血管氧運輸減少、通氣/血流比例失常、氣道峰壓值升高，從而引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒[7]。(3)腎臟：腹內(nèi)高壓造成的腎功能損害是眾多器官中最早被認識的，腹內(nèi)高壓可以減少腎臟血流量和血漿濾過率，還能減少腎臟灌注壓和濾過梯度[8]。(4)胃腸道：腹內(nèi)高壓可造成胃腸組織的滲透壓增高，內(nèi)臟缺血，加快細菌移位。在動物實驗中證實增高腹內(nèi)壓力，可在腸系膜淋巴結(jié)、肝臟、脾臟發(fā)現(xiàn)增高的菌落計數(shù)[9]。另外，IAH所引起的腸道屏障功能損害和細菌、內(nèi)毒素易位，在引發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙中起著重要作用[10]。

3 護理

3.1 腹內(nèi)壓(IAP)測定 所有SAP患者需測定IAP以便能及時監(jiān)測AGS的發(fā)生。權(quán)良偉[11]認為，膀胱測壓法是間接測量IAP的最佳方法，也有文獻報道膀胱測定法測量的方法差異很大，對結(jié)果產(chǎn)生重要的影響，無法進行比較和討論，WSACS建議的膀胱內(nèi)壓監(jiān)測標準方法為：患者取平仰臥位，固定專人測量，每4 h測定UBP3次，取其平均值為IAP(mmHg)每次測定均應(yīng)重新矯正零點，使測壓管的零點與恥骨聯(lián)合在同一水平線，膀胱內(nèi)注入最多25 mL生理鹽水，在呼氣末讀數(shù)、并以mmHg表示。測量過程中嚴格遵守無菌操作，測壓完畢及時去除連線裝置，并做好會陰部護理，定時做膀胱沖洗和尿培養(yǎng)，注意保暖，監(jiān)測體溫及血象變化，以免發(fā)生感染。腹內(nèi)壓在一定程度上反映SAP患者的病情嚴重程度，因此在早期病情監(jiān)測中要注意進行腹內(nèi)壓監(jiān)測。

3.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 劉芳[12]等認為實施有效的護理，能夠提高臨床治療效果、降低死亡率，尤其觀察血氧飽和度，若氧濃度在40%的條件下，應(yīng)及時給予呼吸機輔助通氣。氧療是治療呼吸衰竭的重要手段，對于機械通氣的患者，要熟悉呼吸機各參數(shù)的的設(shè)置，確保呼吸機的正常運行，根據(jù)患者的血氣結(jié)果及病情變化調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，同時做好人工氣道護理，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，同時定時采集動脈行血氣分析，為臨床提供準確的資料。

3.3 血流動力學的監(jiān)護 IAP可以明顯增加心臟后負荷，使心肌收縮力降低。每小時測血壓、脈搏、中心靜脈壓，定時監(jiān)測心排出量、每搏排出量、射血分數(shù)[13]。朱素珍[14]認為早期、充分的液體復蘇對保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要，一旦臨床診斷明確，應(yīng)盡快進行積極的液體復蘇，在6 h內(nèi)達到復蘇目標，既中心靜脈壓(CVP)0.785～1.18 kPa(8～12 cmH2O)；平均動脈壓≥8.66 kPa(65 mmHg)；尿量≥0.5 mL/(kg·h)。

3.4 腎功能的監(jiān)護 腹內(nèi)高壓和血流動力學的改變會導致抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加，進一步增加腎血管阻力和加重水鈉潴留。監(jiān)測患者每小時尿量及尿比重，嚴密監(jiān)測腎功能變化，準確記錄24 h出入量[13]。

3.5 腸功能的觀察 楊廣印[15]等從藥效學方面證實了腸鳴音與胃腸運動的相關(guān)性，并認為腸鳴音是一種在自然條件下記錄胃腸運動的可行辦法，腸鳴音聽診具有無創(chuàng)傷、操作簡便、患者依從性好且不影響患者生理狀況的優(yōu)點，是臨床和科研上常用的監(jiān)測胃腸動力的方法。同時記錄腹圍及大便量、色、次數(shù)的變化。

3.6 腹脹的護理

3.6.1 腹腔穿刺置管引流 腹腔穿刺置管引流應(yīng)在CT或B超引導下進行，能準確定位，能將其炎癥性介質(zhì)、多種酶及生物活性物質(zhì)連同滲液一起排出，并能迅速降低腹腔內(nèi)壓力。局麻下腹腔置管引流操作簡單易行，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，創(chuàng)傷性小得多，可床邊進行，適應(yīng)癥及安全性廣，患者依從性好，幾乎適應(yīng)于所有胰腺炎并腹水患者，必要時還可行腹腔鏡置管引流及腹腔灌洗治療，促進腹內(nèi)有毒液體排出，減少毒素吸收，減輕胰腺壞死程度，終止病理過程[16-18]。杜云飛[19]認為腹腔穿刺引流術(shù)成為主要的輔助治療手段，在52例患者治療中均取得了良好的療效。腹腔穿刺時嚴格無菌操作，穿刺成功后導管銜接抗反流無菌引流袋，注意保護好導管，妥善固定，導管外留5 cm處給予標注，及時記錄內(nèi)留或外留的長度及置管時間，應(yīng)保持引流管通暢，并適當變換患者體位，以利于引流，定時觀察穿刺處有無滲血滲液，每班應(yīng)嚴格交接班，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助處理。

3.6.2 胃腸減壓 胃腸減壓是一項長期應(yīng)用的傳統(tǒng)治療方法，其目的是防止酸性胃內(nèi)容物進入十二指腸，以阻止內(nèi)源性胰腺刺激，同時可以引流胃腸液或氣體達到減壓胃腸道壓力及促進胃腸功能的恢復。李秋儀[20]認為，胃腸減壓插入胃管長度比傳統(tǒng)方法增加5～10 cm，約50～65 cm，并在置管第1～3天，每天兩次子生理鹽水行胃管沖洗，有利于胃腸減壓的有效性及促進胰腺炎的康復。由于胃管刺激，病人常感到口咽干痛，痰液增多，應(yīng)給予口腔護理及霧化吸入，棉簽石蠟油濕潤口唇，讓病人盡量少做吞咽動作，少說話，妥善固定導管，減少活動，從而減輕胃管對咽部及鼻黏膜的刺激，翻身時應(yīng)固定好導管，以免導管折疊、扭曲、滑脫，保持引流管通暢，嚴格做好床旁交接班，并記錄。

3.6.3 中醫(yī)中藥及結(jié)腸灌洗 腹腔高壓時限制了腸道的運動導致腸內(nèi)容物排出不暢，使腸系膜動脈、肝動脈、小腸粘膜、肝臟微循環(huán)及門靜脈血流減少，引起嚴重胃腸麻痹、腸動力障礙、腸梗阻并造成多器官系統(tǒng)的進一步損害[21]。嚴重時由于腹壓增高可引起腹腔間隔室綜合征，導致腹腔器官缺血，甚至死亡。劉紹龑[22]認為芒硝有緩解積滯腹痛的作用，實驗證實，芒硝敷臍具有消炎止痛、預防感染、吸收腹腔滲液、促進膿腫吸收、促進與恢復消化道功能等功效。在急性重癥胰腺炎的早期行結(jié)腸灌洗和腸道清潔，可顯著減少腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素的數(shù)量，減輕腸功能障礙發(fā)生的嚴重程度，促進胃腸功能的恢復。陳秋婉[23]認為復方大承氣湯灌腸治療SAP腸麻痹不但爭取了治療時間，減少了患者痛苦，還有利于胰腺炎的恢復。胡文英[24]研究表明硫酸鎂胃管內(nèi)注入，大黃水保留灌腸，灌注藥液后即以患者的臍為中心，沿順時針方向環(huán)形按摩腹部，并囑患者做深呼吸，以按壓、刺激腸蠕動，可以促進腸功能恢復，減輕了腹脹。

3.7 預防下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 腹腔內(nèi)壓(intr a-abdominal pressure，IAP)增高以及橫膈抬高可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導致靜脈回流受阻、血液瘀滯，極有可能發(fā)生DVT。而DVT一旦形成，在給予大量液體復蘇時，栓子可能脫落，進而導致PE[25]。符海燕等[26]認為但在臨床中，SAP患者的病情危重、存在多種血栓高發(fā)因素，僅僅采用常規(guī)預防措施，可能對DVT風險因素小的患者有效，但對DVT風險因素高的患者則效果不顯。但Dennis等[27]研究證實，單純使用彈力襪預防DVT，效果并不理想，但IPC有效，間歇充氣加壓泵用包繞腿部的氣囊規(guī)律性地充氣放氣，順序壓迫腿部，采用梯度壓力，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生6.02 kPa(45.30 mmHg)和2.67 kPa(20 mmHg)的壓力使下肢血流速度增加，把淋巴水腫以及一些引起疼痛、不適的代謝物質(zhì)擠到主循環(huán)里清除掉，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，能有效減少下肢DVT的發(fā)病率[28]。在臨床中護士對病情的觀察及細心的查體尤為重要。在突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹時，應(yīng)警惕發(fā)生下肢深靜脈血栓。常規(guī)預防措施也要關(guān)注，注意保暖，避免下肢靜脈輸液，督促患者下肢功能鍛煉，不能下床者，鼓勵并督促病人在床上主動屈伸下肢做跖屈和背伸運動，內(nèi)翻、外翻運動以及足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動。

3.8 營養(yǎng)支持 靜脈補液目前仍是SAP早期治療的最基本措施。馬力[29]認為PN既往被認為是急性胰腺炎營養(yǎng)治療的標準手段，在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素、熱卡和氮源，維持營養(yǎng)狀態(tài)，對胰腺外分泌幾乎無刺激作用，能實現(xiàn)胰腺“休息”的目的，與沒有營養(yǎng)支持的常規(guī)治療比較，應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)后SAP患者死亡率明顯下降，在此期間注意各環(huán)節(jié)的無菌技術(shù)操作，預防導管相關(guān)感染，監(jiān)測血糖、血脂、血氨及電解質(zhì)改變，防止代謝紊亂。曾悅[30]研究表明SAP治療往往在腸外營養(yǎng)持續(xù)半個月后，當腸道功能逐漸恢復，出現(xiàn)腸蠕動、腸嗚音且排便后，才轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)遵循“濃度由低到高，速度由慢到快，容量由少到多”原則逐步過渡，應(yīng)加強活動，促進腸蠕動，利于營養(yǎng)液的吸收和能量轉(zhuǎn)換及貯存，密切觀察患者有無反流、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀[31]。一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥要仔細，不能輕易放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。

4 小結(jié)

重癥胰腺炎的臨床病情與腹內(nèi)壓的變化密切相關(guān)，原因在于重癥胰腺炎的許多病理生理變化能直接或間接導致腹腔內(nèi)壓增高，而腹內(nèi)壓高特別是腹腔間隙綜合征對重癥胰腺炎許多胰外臨床表現(xiàn)都有重要作用。因此，要密切觀察患者腹內(nèi)壓力測定，注意腹腔間隙綜合征的發(fā)生。綜上所述，SAP合并IAH的護理是醫(yī)務(wù)工作者面臨的新挑戰(zhàn)，其診斷、治療、預防、護理等還有待進一步研究。嚴密的病情觀察、IAP監(jiān)測，腹腔穿刺引流的護理、促進腸功能的恢復、預防下肢深靜脈血栓和肺栓塞、營養(yǎng)支持的護理等，盡可能地降低ACS的發(fā)生率和死亡率。

[1] 孫學虎.方茂勇.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的治療[J].臨床醫(yī)學，2013，33(10)：106-108．

[2] 張敏.聶雷霞.張海霞，等.腹內(nèi)預警標識相關(guān)動態(tài)護理干預在重癥胰腺炎患者護理中的應(yīng)用[J].中國護理管理，201l，11(12)：89-91.

[3] De Waele JJ，Hos te E，B10t SI，et a1.Intra-abdominal h yper tension in p atients with severe acute pancreatitis[J].Crit Care，2005，9：452-457.

[4] Damb taus kas Z，Pars eliunas A，Gulbigas A，et al.Earlyrecognition of abdominal compartment syndrome in patients With a-cute pancreatitis[J].World J Gastroen terol，2009，15(6)：717-738.

[5] 江方正，孫加奎，葉向紅，等.腹腔壓力測量方法及護理進展[J].解放軍護理雜志，2012，29(4A)：39-42.

[6] Malbrain ML.is it wise not to think about intraabdomihal hypertension in the ICU?Curr Opin Crit Care 2004：10：132-145.

[7] Sieh KM，Chu KM，Wong J．Intraabdominal hypertension and abdomihal compartment syndrome[J].Langenbecks Arch Surg，2001，386(1)：53-61．

[8] Malbrain ML．Is itwisenot to think abou tintraabdominal hypertension in the ICU[J].Curr Opincrit Care，2004，10：132-145.

[9] 朱林.重癥急性胰腺炎合并腹內(nèi)高壓的研究進展[J].世界華人消化雜志，2008，16(13)：1457-1460.

[10] 程君濤，肖光夏，夏培元，等.腹內(nèi)高壓對兔腸道通透性及內(nèi)毒素細菌移位的影響[J].中華燒傷雜志，2003，19(4)：229-232．

[11] 權(quán)良偉.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔綜合征的護理現(xiàn)狀[J].臨床護理雜志，2013，12(1)：56-58．

[12] 劉芳.重癥急性胰腺炎合并呼吸窘迫綜合征患者的臨床護理體會[J].吉林醫(yī)學，2014，35(3)：609-610.

[13] 陳焱媛，陳愛玲，黃敏.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間室綜合6例的護理[J].護理與康復，2012，11(3)：250-252.

[14] 朱素珍，陳玲，張冬梅，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔監(jiān)室綜合征患者的護理[J].護士進修雜志，2012，27(17)：1631-1632．

[15] 楊廣印，胡翔龍，陳凌，等.腸鳴音與胃腸運動相關(guān)性的初步觀察[J].福建中醫(yī)學院學報，2009，19(3)：41-43．

[16] 欒春艷，張銀華，劉秀珍，等．簡易腹腔灌洗對重癥急性胰腺炎血清炎性因子和各臟器功能的影響[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(8c)：2667-2669

[17] Fabbri C，Luigiano C，Maimone A，et al.Endoscopic ultrasoundguideddrainage of pancreatic fluid collection[J].World J Gastrointest Endosc，2012，4：479-488．

[18] Topazian M.Endoscopic Ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections[J].Clin Endosc，2012，45：337-340.

[19] 杜云飛.腹腔穿刺引流在急性胰腺炎的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，12：105-106.

[20] 李秋儀.改良胃腸減壓對急性胰腺炎患者的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(1)：144-145.

[21] Ke L，Ni HB，Sun JK，et al.Risk factors and outcome of intra-abdomihal hyper-tension in patients with severe acute pancreatitis[J].world J Surg，2012，36：171-178.

[22] 劉紹羹，白明，楊亞蕾，等.芒硝外用抗炎作用研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(2)：312-314.

[23] 陳秋婉.中藥灌腸治療重癥急性胰腺炎腸麻痹臨床觀察及護理[J].中國中醫(yī)急癥，2011，20(3)：513.

[24] 胡文英，林雪琴，封景云，等.17例重癥急性胰腺炎合并腹腔間室綜合征患者的護理[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13(6)：104-105.

[25] 秦云霞.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔綜合征患者的監(jiān)測與護理[J].護理實踐與研究，2010，7(24)：82-84.

[26] 符海燕，萬兵，徐芳，等.物理療法聯(lián)合低分子肝素預防重癥急性胰腺炎患者下肢深靜脈血栓的臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，42(9)：986-988.

[27] Dennis M，Sandercock P，Reid J，et al.Does intermittent pneumatic compression reduce the risk of post stroke deep veinthrombosis：the CLOTS 3trial：study mprotocol for a random-ized controlled trial[J].Trials，2012，13： 26.

[28] Sobieraj-Teague M，Hirsh J，Yip G，et al.Randomized con-trolled trial of a new portable calf compression device(eno-wave)or prevention of venous thrombosis in high-risk neuro-surgical patients[J].J Thromb Haemost，2012，10(2)：229-235.

[29] 馬力，楊鴻梅．重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療作用觀察[J].淮海醫(yī)藥，2014，32(5)：462-464.

[30] 曾悅，陸倫根．胰腺疾病和腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(12)：3405-3407.

[31] 冷蕓坤，鄭莉蘭，魏林，等.72例使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵患者的護理[J].中華護理教育．2014，11(9)：708-710.

劉亞萍(1986-)，女，江蘇徐州，本科，主任護師，研究方向：消化內(nèi)科疾病護理

葉向紅，E-mail：icuyz@126.com

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.012

2015-02-28)