輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的過去、現(xiàn)在與未來

夏恩蘭

·述評(píng)·

輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的過去、現(xiàn)在與未來

夏恩蘭

手術(shù)是治療輸卵管阻塞的主要方法，宮腹腔鏡技術(shù)使治療女性不孕癥的輸卵管手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管功能有助于分析不孕癥的病因，為臨床治療提供重要依據(jù)。腹腔鏡檢查、超聲檢查和子宮輸卵管造影是術(shù)前評(píng)估輸卵管狀態(tài)的常用方法。二維、三維、四維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)的發(fā)展，通過觀察輸卵管動(dòng)態(tài)變化，對(duì)輸卵管病變的評(píng)估更趨準(zhǔn)確。輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的治療有輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管近端阻斷、宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)、超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法等術(shù)式，各有其適應(yīng)證。輸卵管插管疏通術(shù)是治療輸卵管近端阻塞的有效方法，可在腹腔鏡、宮腔鏡、超聲引導(dǎo)下或放射線介入下進(jìn)行。其中以宮腹腔鏡聯(lián)合疏通輸卵管最為常用，并可同時(shí)診治盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥。體外受精和輸卵管手術(shù)是輸卵管性不孕的互補(bǔ)治療。將輸卵管鏡、機(jī)器人和三維腹腔鏡以及COOK導(dǎo)絲用于輸卵管重建手術(shù)中，有望提高妊娠率。

不育，女（雌）性；輸卵管阻塞；插管法；輸卵管造口術(shù)；輸卵管；受精，體外

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：181-186）

輸卵管疾病是不孕癥的重要原因。據(jù)報(bào)道，隨著不孕癥患者日益年輕化，年輕女性不孕癥的發(fā)病率已高達(dá)20.3%[1]。輸卵管因素占女性不孕癥的25%～49%[2-3]。手術(shù)是治療輸卵管阻塞的主要方法。20世紀(jì)70年代顯微外科技術(shù)出現(xiàn)，輸卵管手術(shù)效果有所改善。隨之宮腹腔鏡技術(shù)問世，該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)時(shí)暴露充分，光線充足，圖像放大，便于辨認(rèn)微小病變，使輸卵管手術(shù)效果更趨完美。治療女性不孕癥的輸卵管手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。綜述輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 輸卵管解剖結(jié)構(gòu)與功能的評(píng)估

輸卵管因素是造成婦女不孕的最常見原因，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管功能不僅有助于分析不孕的病因，還可為臨床治療提供重要依據(jù)。輸卵管是7～9 cm細(xì)長的喇叭狀肌性管狀結(jié)構(gòu)，從子宮腔的宮角沿著卵巢向外延伸，末端為輸卵管傘，開放于腹腔，輸卵管傘邊緣有許多纖細(xì)的乳頭狀突起，借以捕獲排出的卵子進(jìn)入輸卵管，并在此受精。輸卵管近端的間質(zhì)部和峽部管腔直徑約1～4 mm，60%稍彎曲或筆直，40%

走行迂回或卷曲。這種解剖結(jié)構(gòu)有助于防止陰道細(xì)菌入侵，但也很容易積存炎性分泌物，形成瘢痕，導(dǎo)致不孕。正常輸卵管的功能包括必須通暢、靠近卵巢和移動(dòng)自如。此外，輸卵管傘必須有足夠的表面積，以便從各個(gè)方向捕獲卵子。有關(guān)影響撿拾卵子的因素，除了輸卵管的結(jié)構(gòu)之外，有關(guān)人類的特點(diǎn)知之甚少，可能包括趨化因子、來自傘端的彈性黏液和輸卵管或周圍韌帶的蠕動(dòng)及壓力變化等[4]。輸卵管功能異?？赡苁?0%以上原發(fā)不孕患者的原因[5]。

1.1 腹腔鏡檢查腹腔鏡可直接觀察子宮、卵巢、輸卵管外形，與周圍有無粘連。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡輸卵管通液術(shù)是檢測輸卵管形態(tài)、通暢性及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其診斷準(zhǔn)確，并可同時(shí)治療。但因其有創(chuàng)性、費(fèi)用較高且不能避免手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)無明顯罹病及手術(shù)史的不孕婦女，腹腔鏡并不作為一線檢查方法。

1.2 超聲檢查（ultrasonography）經(jīng)陰道超聲檢查是發(fā)現(xiàn)輸卵管積水的常用方法。一項(xiàng)多中心包含1 066例盆腔包塊患者的術(shù)前評(píng)估中，超聲提示輸卵管積水的敏感度為86%[6]。在輸卵管積水與其他病變鑒別中，超聲檢查的敏感度和特異度分別高達(dá)93.3%和99.6%[7]，是簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)且有診斷價(jià)值的一線檢查方法。

1.3 子宮輸卵管造影（HSG）是不孕癥檢查輸卵管狀況最常用的方法之一，其敏感度和特異度分別為65%和83%。由于受非直觀檢查和讀片者主觀判斷的差異，其評(píng)價(jià)的可靠性和準(zhǔn)確性存在爭議。不過近代研究仍認(rèn)為HSG無創(chuàng)、便宜、快速、簡單，能提供輸卵管通暢和盆腔病變的信息，是評(píng)估不孕患者輸卵管通暢度的有效初篩方法[8-9]。謝暉亮等[10]對(duì)HSG檢查異常的不孕患者行腹腔鏡檢查+輸卵管美藍(lán)通液術(shù)，兩種檢查結(jié)果對(duì)比，HSG對(duì)輸卵管積水有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)診斷輸卵管近端阻塞有很大的局限性。

1.4 二維子宮輸卵管超聲造影（2Dhysterosalpingocontrast-sonography，2D-HyCoSy）由于HSG存在X線暴露、碘油致肉芽腫形成、油栓進(jìn)入血液循環(huán)引起肺動(dòng)脈栓塞、刺激輸卵管黏膜引起反應(yīng)性增生等不足，隨著超聲醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合，超聲檢測成像技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。徐輝等[11]對(duì)不孕婦女進(jìn)行2D-HyCoSy檢查，以宮腹腔鏡檢查結(jié)果為檢驗(yàn)輸卵管通暢的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為88.9%，特異度為81.8%，認(rèn)為2D-HyCoSy檢查輸卵管顯像清晰、診斷準(zhǔn)確、安全性高，可作為輸卵管通暢性檢查的一種有效方法。

1.5 三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）2D-HyCoSy為平面圖像，不能在同一平面同時(shí)顯示2條輸卵管，而3D-HyCoSy技術(shù)為三維立體圖像，可清晰顯示輸卵管腔及宮腔，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管各段通暢情況，直觀地觀察輸卵管形態(tài)及走行，其評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的敏感度為98%，特異度為90%。具有簡便易行，安全經(jīng)濟(jì)，無創(chuàng)傷，無輻射，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是診斷不孕婦女輸卵管阻塞的準(zhǔn)確方法[12]。

1.6 四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）3D-HyCoSy成像是靜態(tài)圖像，4D-HyCoSy是實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)三維圖像，可以實(shí)時(shí)顯示造影劑自導(dǎo)管進(jìn)入宮腔及輸卵管的全過程，顯像清晰真實(shí)、動(dòng)態(tài)直觀，存儲(chǔ)圖像可進(jìn)行多平面、多角度后處理，對(duì)圖像進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)、切割，逐幀回放圖像進(jìn)行分析。張瀟瀟等[13]采用4D-HyCoSy與腹腔鏡美藍(lán)通液進(jìn)行對(duì)照，4DHyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度為75.0%，特異度為87.7%，認(rèn)為4D-HyCoSy是一種有效、安全的評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的篩查方法。

1.7 經(jīng)陰道注水腹腔鏡（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）檢查THL是非常適合無明顯盆腔病變不孕患者的檢查方法，可以檢查宮腔、輸卵管和卵巢，并可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡、輸卵管插管和輸卵管鏡檢查[14]。張玉等[15]描述THL檢查輸卵管通暢的特點(diǎn)為輸卵管走行較為柔順，造影劑呈噴射狀進(jìn)入盆腔，并迅速彌散。

1.8 輸卵管鏡檢查（salpingoscopy）輸卵管鏡檢查是一種能直接觀察輸卵管黏膜的內(nèi)鏡技術(shù)。輸卵管黏膜的狀態(tài)是評(píng)估輸卵管性不孕患者預(yù)后的重要因素。腹腔鏡下用2.9 mm的診斷性宮腔鏡，3.7 mm的單向灌流外鞘，通過輔助套管置入輸卵管遠(yuǎn)端，為有輸卵管疾病的不孕患者提供重要的生育潛能信息。但因其存在價(jià)格昂貴、使用不方便、需要專用設(shè)備等問題，目前輸卵管鏡檢查尚未被廣泛接受[16]。

2 輸卵管遠(yuǎn)端阻塞

80%～85%的輸卵管阻塞累及輸卵管遠(yuǎn)端，其損害常來源于盆腔感染，盆、腹腔手術(shù)和子宮內(nèi)膜異位癥。病理變化由輸卵管周圍粘連、輸卵管傘受損、輸卵管解剖變異、輸卵管阻塞、最終導(dǎo)致輸卵管積水。輸卵管積水不孕患者的治療面臨選擇輸卵管手術(shù)還是體外受精（IVF）。輸卵管的積水返流入宮腔對(duì)胚胎具有毒性作用，破壞子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床，明顯降低宮內(nèi)妊娠率[17]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)

前瞻性研究發(fā)現(xiàn)IVF前先切除積水的輸卵管者活產(chǎn)率可達(dá)28.6%，明顯高于未切除者（16.3%）[18]?；谳斅压軗p害程度，謹(jǐn)慎選擇病例是決定成功率的最重要因素。輕微損害的輸卵管積水造口術(shù)后足月妊娠率高達(dá)39%，而損害嚴(yán)重的輸卵管積水造口術(shù)后足月妊娠率低至8%。一般認(rèn)為輸卵管造口術(shù)預(yù)后好的條件為：積水體積小，輸卵管壁不厚，輸卵管周圍無粘連或極少粘連，而最重要的是輸卵管黏膜正?；騼H有微小損害。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，采用診斷性宮腔鏡通過盆側(cè)壁的輔助套管進(jìn)入輸卵管傘，達(dá)到壺腹部，膨?qū)m液膨脹管腔，可以直接觀察輸卵管近端1/3的管腔和黏膜[16]。正常輸卵管黏膜是有3個(gè)主要皺襞和正常血管分布的粉紅色黏膜，無粘連和纖維化。輸卵管黏膜正常提示輸卵管重建術(shù)預(yù)后好，輸卵管腔內(nèi)有黏膜粘連和纖維化則提示輸卵管重建術(shù)的預(yù)后不良，應(yīng)予切除。

2.1 輸卵管造口術(shù)在輸卵管傘端手術(shù)必須遵循微創(chuàng)手術(shù)的原則，包括輕提組織，仔細(xì)止血，避免過度電凝和進(jìn)行細(xì)微縫合。輸卵管造口術(shù)后妊娠率主要取決于積水的嚴(yán)重程度及輸卵管黏膜的損害程度，若管腔增厚、僵硬，沒有正常的黏膜組織，術(shù)后妊娠率幾乎為零；若黏膜損害輕微，妊娠率可高達(dá)80%[19]。李百加等[20]前瞻性研究447例因輸卵管積水行IVF的患者，輸卵管造口術(shù)與輸卵管切除術(shù)在改善IVF妊娠結(jié)局方面無明顯差異。一般輸卵管造口術(shù)僅推薦于輸卵管遠(yuǎn)端損害輕且輸卵管黏膜正常的婦女。

2.2 輸卵管切除術(shù)是相對(duì)比較簡單的手術(shù)，但是并非沒有風(fēng)險(xiǎn)。解剖學(xué)上子宮動(dòng)脈卵巢支是卵巢血液的主要供應(yīng)者，而子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈吻合的動(dòng)脈弓通行于輸卵管-卵巢系膜，切除輸卵管可能會(huì)破壞此動(dòng)脈弓，進(jìn)而影響卵巢血供。Orvieto等[21]觀察IVF-胚胎移植（ET）周期中同一患者輸卵管切除前后切除側(cè)卵巢的反應(yīng)性，比較正在發(fā)育的卵泡數(shù)、控制性超排卵后人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日直徑≥15 mm的卵泡數(shù)及總卵母細(xì)胞數(shù)，結(jié)果均比術(shù)前明顯減少。因此，進(jìn)行輸卵管切除時(shí)必須小心，避免傷及卵巢血管。電凝和切開要盡可能遠(yuǎn)離卵巢，輸卵管的切除要包括間質(zhì)部，若遺漏輸卵管間質(zhì)部日后IVF可能會(huì)發(fā)生間質(zhì)部妊娠。

2.3 輸卵管切除的替代手術(shù)

2.3.1 輸卵管近端阻斷術(shù)對(duì)盆腔有廣泛致密粘連的患者，可考慮做輸卵管近端阻斷術(shù)，在腹腔鏡下用菲爾希夾（Filshie clip）夾閉或電凝輸卵管，極少影響輸卵管血供和IVF周期中的反應(yīng)性。然而，此術(shù)式導(dǎo)致輸卵管兩端堵塞，留下了病變組織，會(huì)帶來反復(fù)感染。

2.3.2 宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)輸卵管近端阻斷也可以用宮腔鏡放置Essure節(jié)育器，適合有盆腔致密粘連和多次腹腔手術(shù)史者。迄今為止，IVF前應(yīng)用Essure節(jié)育器治療輸卵管積水的資料有限。近期系統(tǒng)復(fù)習(xí)指出Essure節(jié)育器的應(yīng)用可以作為IVF前治療輸卵管積水的替代方法，不過缺乏隨機(jī)對(duì)照資料[22]。該治療的安全和有效性有待更多資料證實(shí)。

2.3.3 輸卵管傘端成形術(shù)是擴(kuò)大輸卵管傘的開口和輸卵管與卵巢間的輸卵管內(nèi)徑，以恢復(fù)正常的輸卵管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的手術(shù)。Zou等[19]對(duì)469例行輸卵管傘端成形術(shù)的盆腔病變患者進(jìn)行研究，依據(jù)輸卵管與周圍組織粘連范圍、性質(zhì)，輸卵管結(jié)構(gòu)、形態(tài)和傘端阻塞情況，將輸卵管盆腔病變分為輕、中、重度并進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，輕度患者2年宮內(nèi)妊娠率為43.6%，胎兒出生率為35.9%，異位妊娠率為11.5%；中度患者依次為34.0%、31.5%、17.0%；重度患者依次為19.4%、16.8%、10.3%，可見輸卵管傘端成形術(shù)治療輸卵管積水效果肯定。

2.3.4 輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)Stadtmauer等[23]報(bào)道，對(duì)輸卵管積水患者分別行輸卵管切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)后常規(guī)IVF的臨床妊娠率分別為39%、43%和60%。這表明近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)是可替代輸卵管切除術(shù)的手術(shù)方式，與輸卵管切除術(shù)相比，該術(shù)式侵襲損傷性更小，手術(shù)更易完成，手術(shù)時(shí)間更短，且能有效地消除輸卵管積水反流回子宮腔。

2.3.5 超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法Zhang等[24]將339例行IVF-ET患者分為硬化治療后積水未復(fù)發(fā)組、硬化治療后積水復(fù)發(fā)組、積水未治療組和無輸卵管積水組，比較各組胚胎移植率、臨床妊娠率及出生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬化治療后積水未復(fù)發(fā)組分別為26.4%、43.1%、33.8%，硬化治療后積水復(fù)發(fā)組分別為24.5%、38.5%、28.2%，積水未治療組分別為8.8%、16.0%、10.0%，無輸卵管積水組分別為30.0%、50.3%、39.3%，且各組的早產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量兒出生率、出生缺陷率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法能提高IVF-ET妊娠結(jié)局，對(duì)出生結(jié)局無不良影響。

3 輸卵管近端阻塞

輸卵管近端阻塞占輸卵管性不孕的10%～25%。

輸卵管近端阻塞的處理包括輸卵管插管疏通、輸卵管吻合或IVF。輸卵管近端阻塞可由以下原因造成：①一過性的輸卵管痙攣，約占20%；②非結(jié)晶碎屑或黏液栓阻塞輸卵管，約占40%；③盆腔感染，約占8%～14%。輸卵管炎常為多種病原體感染的結(jié)果，形成峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎；④子宮內(nèi)膜異位癥侵及輸卵管近端，引起輸卵管近端阻塞；⑤罕見情況下，子宮內(nèi)膜息肉或肌瘤位于輸卵管開口，導(dǎo)致輸卵管近端阻塞。

3.1 輸卵管插管疏通術(shù)是治療輸卵管近端阻塞最常用和有效的方法。在腹腔鏡、宮腔鏡或超聲介入引導(dǎo)下，將帶有導(dǎo)絲的細(xì)徑導(dǎo)管插入輸卵管腔，進(jìn)行美藍(lán)通液及導(dǎo)絲疏通的操作，在臨床已廣泛應(yīng)用。至于何種方法引導(dǎo)插管最好尚存有爭議。

3.1.1 術(shù)前的腹腔鏡評(píng)估決定插管疏通輸卵管前，全面評(píng)估輸卵管狀態(tài)十分重要，對(duì)可疑輸卵管近端阻塞者，強(qiáng)烈推薦腹腔鏡評(píng)估，理由如下：①可以幫助證實(shí)可疑阻塞的輸卵管是否真正阻塞，有的病例阻塞為輸卵管痙攣所致，此情況極少出現(xiàn)在麻醉下施術(shù)時(shí)。有的病例美藍(lán)液不能進(jìn)入輸卵管是由于宮頸密封不夠。有麻醉時(shí)可以加壓注液，看是否能克服阻塞，如果成功，說明阻塞來源于輸卵管痙攣或黏液栓阻塞，有時(shí)在腹腔鏡下可以看到黏液栓被美藍(lán)液自輸卵管傘端沖出；②一側(cè)輸卵管阻塞可能由于美藍(lán)液優(yōu)先進(jìn)入了對(duì)側(cè)輸卵管，此時(shí)用無損傷鉗夾閉通暢側(cè)輸卵管，看美藍(lán)液是否進(jìn)入此前未充盈的輸卵管。如果輸卵管充盈，并且有美藍(lán)液自傘端流出，說明此輸卵管通暢，不需治療；如果美藍(lán)液仍不能充盈輸卵管，很可能是器質(zhì)性病變導(dǎo)致阻塞。此時(shí)需仔細(xì)檢查輸卵管的近端和遠(yuǎn)端，判斷輸卵管病變的原因和嚴(yán)重程度，注意盆腔有無子宮內(nèi)膜異位癥和粘連帶。如果沒有子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管近端阻塞伴有輸卵管周圍和肝臟周圍粘連，提示以前的支原體感染可能是輸卵管損害的原因。如果證實(shí)輸卵管近、遠(yuǎn)兩端均有病變，例如輸卵管峽部結(jié)節(jié)樣增厚，伴有輸卵管傘端阻塞，則屬于輸卵管插管禁忌證。如果無遠(yuǎn)端輸卵管病變的證據(jù)，可嘗試腹腔鏡引導(dǎo)下宮腔鏡插管通液，如果不成功，可行腹腔鏡或開腹輸卵管吻合術(shù)。

3.1.2 療效評(píng)價(jià)Hou等[25]報(bào)道腹腔鏡引導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管插管疏通術(shù)（laparoscopic guided hysteroscopic tubalcannulation，LHTC），術(shù)后自然妊娠率為43%，活產(chǎn)率為35%，療效肯定。Thurmond選擇20例近端輸卵管阻塞作為不孕的單一因素，均經(jīng)2次HSG或腹腔鏡診斷雙側(cè)輸卵管阻塞，腹腔鏡未見遠(yuǎn)端輸卵管有病變，行放射線輸卵管插管疏通術(shù)，術(shù)后1年58%宮內(nèi)妊娠。輸卵管插管疏通術(shù)后可能再阻塞，一般術(shù)后6個(gè)月仍未妊娠者，其中約50%為輸卵管再阻塞，可以再次疏通輸卵管，有經(jīng)過2～3次疏通后妊娠的個(gè)例報(bào)道。周娟等[26]報(bào)道96例輸卵管近端阻塞性不孕患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管通液治療，觀察組采用宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管通液加COOK導(dǎo)絲治療。結(jié)果觀察組治療有效率為93.75%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管近端阻塞性不孕癥輸卵管再通率高。

3.1.3 各種輸卵管插管疏通方法的比較在各種輸卵管插管疏通方法中，LHTC最常用，雖為侵入性操作，需要全身麻醉，但有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠提供輸卵管遠(yuǎn)端的信息；②宮腔鏡插管前的宮腔鏡檢查可以觀察宮腔有無小肌瘤、息肉或粘連等阻塞了輸卵管。放射介入的優(yōu)點(diǎn)為費(fèi)用低，在門診操作，但是有放射線暴露。超聲介導(dǎo)宮腔鏡插管比較簡單，可在門診進(jìn)行，價(jià)格便宜，但是診斷準(zhǔn)確率低于放射介入和LHTC。輸卵管鏡插管昂貴，需要高水平的技術(shù)專家，現(xiàn)今已很少有人使用。各種插管方法一起統(tǒng)計(jì)，插管的成功率約70%，妊娠率34%，活產(chǎn)率27%。然而，不同研究報(bào)道的結(jié)果差距很大，其自然妊娠率的范圍為13.3%～55%。有趣的是輸卵管近端阻塞患者LHTC插管成功率63%，低于其他方法：放射介入引導(dǎo)69%，超聲介導(dǎo)84%，輸卵管鏡插管82%。但是LHTC較其他方法的妊娠率高（38%），放射介入34%，超聲介導(dǎo)16%，輸卵管鏡插管29.9%。造成插管成功率和妊娠率不均衡性的原因，一方面是放射介入、超聲介導(dǎo)、選擇性輸卵管造影和輸卵管鏡插管常忽略了輸卵管遠(yuǎn)端病變。早期有報(bào)道約2/3的HSG檢查證明輸卵管近端和遠(yuǎn)端同時(shí)存在病變，稱雙極輸卵管疾?。╞ipolartubaldisease），該組患者妊娠率和活產(chǎn)率降低，預(yù)后極差。另一方面，超過10%的患者經(jīng)過宮腹腔鏡的徹底檢查，未發(fā)現(xiàn)任何形式的輸卵管病變，這組患者不需要做輸卵管插管疏通術(shù)，如果插管，只能增加插管成功率，而不會(huì)增加妊娠率，因?yàn)槠洳辉性虿皇禽斅压芗膊?。參入了這些因素就解釋了為什么放射介入、超聲介導(dǎo)和輸卵管鏡插管等方法的插管疏通成功率顯著增高，但是妊娠率低，進(jìn)一步證實(shí)了輸卵管插管前必須做腹腔鏡評(píng)估盆腔的重要性。此外，LHTC的腹腔鏡評(píng)估也可診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和粘連，同期治療也增加

了妊娠率[27]。

3.1.4 并發(fā)癥輸卵管近端阻塞插管子宮穿孔的發(fā)生率為2%～4%，選擇性輸卵管造影子宮穿孔的發(fā)生率為2.3%～3.5%，與LHTC的發(fā)生率（2.9%）相似。迷走神經(jīng)反應(yīng)的發(fā)生率為0.9%，靜脈注射對(duì)照劑者為4.1%。輸卵管鏡插管的常見并發(fā)癥是導(dǎo)管斷裂（9.8%）和輸卵管鏡折斷（2.0%）。

3.2 輸卵管吻合術(shù)如果輸卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，應(yīng)該考慮輸卵管吻合，可于插管術(shù)后立即進(jìn)行，或以后再擇期手術(shù)。Dubuisson等[28]報(bào)道輸卵管吻合術(shù)后24個(gè)月的累積宮內(nèi)妊娠率高達(dá)68%。

3.3 輸卵管子宮角植入術(shù)Ransom等[29]報(bào)道顯微外科子宮角-間質(zhì)部吻合宮內(nèi)妊娠率38%。Monteith等[30]報(bào)道70例輸卵管絕育術(shù)后，采取開腹切開雙側(cè)子宮角或橫形切開宮底，將雙側(cè)輸卵管植入子宮，隨訪12個(gè)月。妊娠的婦女年齡較輕（平均年齡34歲），平均年齡38歲者均未妊娠。31例自然妊娠，27例活產(chǎn)，無異位妊娠。這樣令人鼓舞的結(jié)局意味著顯微外科輸卵管子宮角吻合在處理輸卵管近端阻塞方面仍有重要作用。對(duì)輸卵管的解剖條件已不能實(shí)施其他重建術(shù)的患者，輸卵管子宮角植入術(shù)是進(jìn)行輸卵管復(fù)通治療的唯一方法。

4 輸卵管性不孕微創(chuàng)手術(shù)的前景

隨著盆腔感染性疾病和性傳播疾病的增加，輸卵管因素已經(jīng)成為引起不孕癥最重要的原因。在臨床上，開腹顯微外科輸卵管重建手術(shù)治療輸卵管疾病曾經(jīng)是主要的手術(shù)方式。近年來，隨著宮、腹腔鏡技術(shù)的普遍開展和水平提高，目前，大多數(shù)輸卵管重建手術(shù)是在腹腔鏡下完成。迄今為止，尚無隨機(jī)對(duì)照研究比較腹腔鏡和顯微外科輸卵管手術(shù)的臨床效果。盡管已有研究報(bào)道兩種手術(shù)方法的術(shù)后成功率相似，但有統(tǒng)計(jì)分析表明，腹腔鏡輸卵管手術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率明顯低于開腹顯微外科手術(shù)。多年來婦科醫(yī)師致力于探索提高輸卵管微創(chuàng)手術(shù)診治不孕癥療效的努力從未間斷。展望未來：①重視輸卵管鏡的開發(fā)與應(yīng)用，提高輸卵管病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。輸卵管鏡檢查對(duì)輸卵管功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)更為全面、準(zhǔn)確，為HSG或腹腔鏡所無法比擬。許多研究表明，輸卵管鏡檢查能發(fā)現(xiàn)輸卵管黏膜的皺襞扁平、粘連等微小病變，并可切除粘連，擴(kuò)張宮腔，明顯增加宮內(nèi)妊娠率[31]，對(duì)輸卵管性不孕的診斷、治療方式的選擇及預(yù)后有重要意義。②開展機(jī)器人和三維腹腔鏡輸卵管重建手術(shù)，提高疏通遠(yuǎn)端輸卵管阻塞手術(shù)的有效性。腹腔鏡輸卵管遠(yuǎn)端阻塞成形手術(shù)具有所有腹腔鏡手術(shù)相同的優(yōu)點(diǎn)，但也有其局限性，諸如通過二維屏幕進(jìn)行手術(shù)操作缺乏立體視覺，使用較長的手術(shù)器械使操作者的感知覺降低，進(jìn)而失去了提拉和操縱組織的準(zhǔn)確性。由于手術(shù)要通過套管進(jìn)行，增加了組織的張力，甚至對(duì)組織造成不必要的損傷。此外，使用細(xì)縫線在腹腔內(nèi)縫合、打結(jié)也比較困難，耗時(shí)長。解決這些問題機(jī)器人和三維腹腔鏡均有優(yōu)勢。③深入探討COOK導(dǎo)絲治療輸卵管阻塞性不孕的實(shí)用性，提高疏通近端輸卵管阻塞手術(shù)的成功率。以往對(duì)嚴(yán)重的近端輸卵管阻塞一直缺乏有效的治療方法。近年來宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管阻塞性不孕的報(bào)道較多，周娟等[26]報(bào)道96例輸卵管近端阻塞性不孕患者，宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管通液加COOK導(dǎo)絲治療有效率為93.75%，顯著優(yōu)于不用COOK導(dǎo)絲者（75%，P＜0.005）。認(rèn)為其具有可視、全面、準(zhǔn)確、微創(chuàng)、療效好、成功率高等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了單純宮腹腔鏡手術(shù)疏通輸卵管或單純放射線下導(dǎo)絲治療的局限性，顯著提高輸卵管的通暢率，是治療輸卵管性不孕的理想方法。輸卵管子宮角植入術(shù)也是值得深入研究的唯一終末治療手術(shù)。

[1]張松英，林小娜，徐文治.生殖相關(guān)輸卵管疾病的微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41（5）：491-494.

[2]HonoréGM，Holden AE，Schenken RS.Pathophysiology and management ofproximal tubal blockage[J].Fertil Steril，1999，71（5）：785-795.

[3]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：408.

[4]Kerin JF1,Williams DB,San Roman GA，et al.Falloposcopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease[J]. Fertil Steril，1992，57（4）：731-741.

[5]Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Diagnostic evaluation ofthe infertile female:a committee opinion[J].FertilSteril，2012，98（2）：302-307.

[6]Sokalska A，Timmerman D，Testa AC，etal.Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specific diagnosis to adnexal masses[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（4）：462-470.

[7]Guerriero S，Ajossa S，Lai MP，et al.Transvaginal ultrasonography associated with colour Doppler energy in the diagnosis of hydrosalpinx[J].Hum Reprod，2000，15（7）：1568-1572.

[8]Capobianco G，Crivelli P，Piredda N，et al.Hysterosalpingography in infertility investigation protocol:is it still useful?[J].Clin Exp ObstetGynecol，2015，42（4）：448-451.

degree does laparoscopy change the managementstrategy based on hysterosalpingography findings?[J].J Obstet Gynaecol Res，2015，41（11）：1785-1790.

[10]謝暉亮，馬成斌，曹美良，等.子宮輸卵管碘油造影術(shù)在評(píng)價(jià)輸卵管狀況中的診斷價(jià)值[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，16（6）：367-368.

[11]徐輝，朱正，陳菊，等.輸卵管通暢性的超聲和X線評(píng)價(jià)方法比較[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2012，21（3）：196-198.

[12]Alcázar JL，Martinez-Astorquiza Corral T，Orozco R，etal.Three-Dimensional Hysterosalpingo-Contrast-Sonography for the Assessment of Tubal Patency in Women with Infertility:A Systematic Review with Meta-Analysis[J].Gynecol Obstet Invest，2016 Jan 30.[Epub ahead ofprint]

[13]張瀟瀟，陳俊雅，張婧，等.經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（3）：198-201.

[14]Darai E，Dessolle L，Lecuru F，et al.Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation ofinfertile women:a prospective comparative blind study[J].Hum Reprod，2000，15（11）：2379-2382.

[15]張玉，李蕊，李海燕，等.子宮輸卵管動(dòng)態(tài)三維超聲造影在評(píng)估輸卵管通暢性中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（9）：816-818.

[16]Muzii L，Angioli R，Tambone V，et al.Salpingoscopy during laparoscopy using a small-caliber hysteroscope introduced through an accessory trocar[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（7）：619-621.

[17]Eytan O，Azem F，Gull I，et al.The mechanism of hydrosalpinx in embryo implantation[J].Hum Reprod，2001，16（12）：2662-2667.

[18]Metwally M，Li TC.Reproductive Surgery in Assisted Conception [M].London：Springer-Verlag London Ltd，2015：7.

[19]Zou SE，Jin Y，Ko YL，et al.A new classification system for pregnancy prognosis of tubal factor infertility[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（5）：1410-1416.

[20]李百加，林小娜，匡琳，等.輸卵管病變的預(yù)處理方式對(duì)胚胎移植后妊娠結(jié)局的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（37）：2941-2944.

[21]Orvieto R，Saar-Ryss B，Morgante G，et al.Does salpingectomy affect the ipsilateral ovarian response to gonadotropin during in vitro fertilization embryo transfer cycles?[J].Fertil Steril，2011，95（5）：1842-1844.

[22]Arora P，Arora RS，Cahill D.Essure(R)for management of hydrosalpinx prior to in vitro fertilisation-a systematic review and pooled analysis[J].Br J ObstetGynaecol，2014，121（5）：527-536.

[23]Stadtmauer LA，Riehl RM，Toma SK，et al.Cauterization of hydrosalpinges before in vitro fertilization is an effective surgical treatment associated with improved pregnancy rates[J].Am J Obstet Gynecol，2000，183（2）：367-371.

[24]Zhang WX，Jiang H，Wang XM，et al.Pregnancy and perinatal outcomes of interventional ultrasound sclerotherapy with 98% ethanolon women with hydrosalpinx before in vitro fertilization and embryo transfer[J].Am J Obstet Gynecol，2014，210（3）：250.e1-250.e5.

[25]Hou HY，Chen YQ，Li TC，et al.Outcome of laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization for infertility due to proximal tubalobstruction[J].J Minim Invasive Gynecol，2014，21（2）：272-278.

[26]周娟，尹偉，劉月合.宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲治療輸卵管梗阻性不孕癥的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（1）：60-61.

[27]Metwally M，Li TC.Reproductive surgery in assisted conception [M].London：Springer-Verlag London Ltd，2015：22.

[28]Dubuisson JB，Chapron C，Ansquer Y，et al.Proximal tubal occlusion:is there an alternative to microsurgery?[J].Hum Reprod，1977，12（4）：692-698.

[29]Ransom MX，Garcia AJ.Surgical management of cornual-isthmic tubalobstruction[J].Fertil Steril，1997，68（5）：887-891.

[30]Monteith CW，Berger GS，Zerden ML.Pregnancy success after hysteroscopic sterilization reversal[J].Obstet Gynecol，2014，124（6）：1183-1189.

[31]Kuzmin A，Linde V.Diagnostic and remedial capability of transcervical falloposcopy in conjunction with laparoscopy[J]. GynecolEndocrinol，2014，30（Suppl1）：17-19.

Minimally Invasive Surgery for Tubal Infertility:the Past,Present and Future

XIA En-lan.Hysteroscopic Center,Fuxing Hospital,Capital Medical University,100038 Beijing,China Corresponding author:XIA En-lan,E-mail:xiaenlan@126.com

Surgery is the main effective method for the treatment of fallopian tube occlusion.Hysteroscopy and laparoscopy lead the treatment of tubal infertility into the era of minimally invasive surgery.The accurate evaluation of tubal function helps to analyze the causes of infertility,which provides important clinical evidence for treatment.Laparoscopic,ultrasonographic examination and hysterosalpingography are useful methods to evaluate the status of fallopian tube.The development of 2D hysterosalpingo-contrast-sonography(2D-HyCoSy), 3D-HyCoSy and 4D-HyCoSy technologies make the evaluation of tubal lesion more accurate by observing the dynamic change of fallopian tube.The treatment of distal tube obstruction includes salpingostomy,salpingectomy, proximal tubal block,tubal embolization under hysteroscope,fimbrioplasty,proximal tubal block and salpingostomy for distal tube,under the guidance of ultrasound hydrosalpinx suction sclerosis therapy,and so on, all of which have their own indications.Tubal cannulation technique is an effective method for the treatment of proximal tubal obstruction,which is operated by means of laparoscopy,hysteroscopy,ultrasonography or radiation guidance.The combination of laparoscopy with hysteroscopy in the tubal cannulation is the most common method, which makes it to be possible to diagnose and treat simultaneously pelvic adhesions and endometriosis.In vitro fertilization is a complementary treatment of tubal surgery for infertile women with tubal occlusion.Falloscopy, robotic and 3D laparoscopy as well as COOK guide-wire are increasingly used in tubal reconstructive surgery, which are expected to increase the pregnancy rate.

Infertility,female;Fallopian tube of obstruction;Intubation;Salpingostomy;Fallopian tubes; Fertilization in vitro

2016-02-26）

[本文編輯王昕]

100038北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心通信作者：夏恩蘭，E-mail:xiaenlan@126.com