低磷飲食護理在控制慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂中的研究進展

黃柳燕，沈麒云

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低磷飲食護理在控制慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂中的研究進展

黃柳燕，沈麒云

Research progress on low phosphorus diet care in control of calcium and phosphorus metabolism disorder in chronic kidney disease

Huang Liuyan,Shen Qiyun

(Longhua Hospital,Shanghai University of Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

摘要：介紹了低磷飲食與慢性腎臟病鈣磷代謝的關系，從限制蛋白質的攝入總量、重視含磷食物種類的選擇、限制含磷添加劑的攝入3方面綜述了低磷飲食護理，以預防慢性腎臟病導致的鈣磷代謝紊亂。

關鍵詞：慢性腎臟?。坏土罪嬍?；鈣磷代謝紊亂

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病(CKD)病人常見的并發(fā)癥之一，由于腎衰竭引起的維生素D缺乏、磷排泄減少等多種機制導致低鈣高磷血癥是慢性腎臟病病人最常見的鈣磷紊亂表現(xiàn)，也是導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)、腎性骨病及骨外組織鈣化，即慢性腎臟病-礦物質和骨異常(CKD-MBD)的直接原因。長期高磷血癥還與其心血管死亡率增加密切相關[1]。而CKD-MBD治療的中心環(huán)節(jié)是控制高磷血癥，其中，低磷飲食是防治鈣磷代謝紊亂的首要方法和基礎治療，也是護理的部分內容。有調查顯示，慢性腎臟病3期～5期病人對鈣磷代謝知識的嚴重缺乏[2]，對低磷飲食更是渾然不知。在臨床護理工作中，低磷飲食指導內容往往未被引起重視，加上護士缺乏相關知識，這些因素均將對鈣磷代謝紊亂的防治有一定影響，現(xiàn)將慢性腎臟病低磷飲食護理綜述如下。

1低磷飲食與慢性腎臟病鈣磷代謝的關系

當腎小球濾過率(GFR)低于60 mL/(min·1.73 m2)時，腎臟對磷濾過下降導致磷在體內潴留是慢性腎臟病病人發(fā)生高磷血癥最根本的原因。高磷血癥廣泛存在于慢性腎臟病4期、5期病人中，尤其是維持性透析病人。2012年國際透析預后與實踐模式研究(DOPPS)顯示，我國血液透析病人的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析病人高磷血癥患病率為47.4%，而血磷控制達標率只有38.5%，與歐美相比差距較大[3]。新近一項Meta分析共納入14項研究109 670例慢性腎臟病病人，血清磷每增加1mg/dL(0.3229mmol/L)，其死亡風險增加18%[4]。而控制高磷血癥的首要方法就是低磷飲食，一項納入35例1型糖尿病伴糖尿病腎病的病人進行的低磷飲食開放隨機對照研究結果顯示，與對照組相比，低磷飲食組病人尿磷排泄明顯減少且營養(yǎng)穩(wěn)定[5]。因此，低磷飲食有助于控制高磷血癥。那么，如何控制飲食中磷的攝入量對預防和治療高磷血癥非常重要。

2低磷飲食護理

2.1限制蛋白質的攝入總量由于有機磷主要是與蛋白質結合并分布于細胞內，所以富含蛋白質的食物往往含磷也高[6]，動物來源的食物如豬肉、家禽和魚的磷含量都很高。我們可以根據(jù)食物成分表計算出較為準確的食物中磷的攝入量。一項包含30 075例維持性血液透析病人(平均隨訪3年)的研究表明，隨著氮出現(xiàn)率蛋白相當量(nPNA)的增加，血磷水平也逐漸增高[7]，即飲食中高蛋白攝入往往與高磷攝入密切相關。美國腎臟病指南(K/DOQI)推薦飲食磷控制在800mg/d～1 000 mg/d[8]，并指出當確定蛋白質攝入量足夠時攝入磷水平越少越好。一項40例維持性血液透析病人的單中心自身對照研究顯示，低蛋白[0.8 g/(kg·d)]、低磷飲食(500 mg/d)加復方α -酮酸治療可以有效降低血磷，病人的營養(yǎng)狀況保持穩(wěn)定[9]，即不會引起營養(yǎng)不良。

2.2含磷食物種類的選擇合理搭配不同來源的食物有助于控制血磷。植物來源食物中的磷主要以肌醇六磷酸的形式存在，而人類的腸道缺乏肌酸六磷酸酶，因此植物中磷的吸收率低[10-12]。Moe等[13]對9例慢性腎臟病3期的病人，采用自身交叉對照試驗，分別進食植物蛋白和動物蛋白各1周，盡管兩類食物所含蛋白質和磷相似，但進食植物類食物時，其血磷水平明顯降低，尿磷排泄降低。蛋白攝入和磷的攝入之間必須達到平衡，否則過度限磷會導致營養(yǎng)不良而增加病死率。一項流行病學研究顯示，蛋白質攝入高同時血磷低的病人病死率最低，通過過度限制飲食中蛋白質攝入的方法來降低血磷可能抵消降磷帶來的益處[7]。因此，如何實現(xiàn)蛋白質攝入與磷攝入之間的平衡非常重要。用磷(mg)/ 蛋白質(g)比值來選擇合適的食物，其優(yōu)點在于它同時關注了食物蛋白質和磷的水平，應當盡量多選擇磷含量低而蛋白質含量豐富的食物(如雞蛋清)，避免攝入哪些含磷高而蛋白質含量低的食物。一項自身對照研究顯示，予以每日225 g雞蛋清作為一餐中的肉類替代品，結果發(fā)現(xiàn)受試者血磷明顯降低，同時血白蛋白水平明顯上升[14]。因此，護士在做低磷飲食指導時應選擇磷/蛋白質比值低的食物，以達到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負擔的目的。

2.3限制含磷添加劑的攝入食品添加劑在日常生活中廣泛使用，而磷是食物制品中防腐劑和添加劑的主要成分之一，通常以磷酸鹽形式存在[15]。常見的含有無機磷的食物來源包括：某些飲料、加工過的肉制品、速食品、快餐、速溶食物、奶酪及冷凍的烘烤食品等[16]。添加劑中的磷是無機磷，未與蛋白質結合，易被腸道上皮吸收，90%的無機磷可被腸道吸收，而動物來源的有機磷吸收率是40%～60%，植物來源的則更低[12]。在最近一項研究發(fā)現(xiàn)，避免攝入含磷添加劑會明顯降低血磷水平[17]。因此，護士在做慢性腎臟病病人飲食指導時應特別注意限制各種飲料，因為磷酸鹽幾乎存在于所有的飲料中，且易于吸收[16]。

3小結

低磷飲食只是慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂治療中的第一步，但又是非常基礎和重要的治療方法。此外，個體化調整透析方案，合理使用磷結合劑降低磷從胃腸道內吸收等方法均有助于改善鈣磷代謝。作為臨床護士尤其是腎病科?？谱o士，在透析前教育中，即慢性腎臟病3期開始對磷的攝入引起重視，為慢性腎臟病-礦物質和骨異常的防治把好第一關。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-06-16；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.005

文章編號：1009-6493(2016)05B-1679-03

作者簡介黃柳燕，主管護師，本科，單位：200032，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院；沈麒云(通訊作者)單位：200032，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院。

基金項目上海中醫(yī)藥大學預算內項目，編號：2013JW39。