沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素耐藥的研究進(jìn)展*

陳文韜，鄭碧英，薛耀華 綜述，鄭和平△ 審校

(1.廣東醫(yī)科大學(xué),廣東東莞 523808；2.廣東省皮膚性病防治中心/廣東省皮膚病醫(yī)院，廣州 510091)

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·綜述·

沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素耐藥的研究進(jìn)展*

陳文韜1,2，鄭碧英1，薛耀華2綜述，鄭和平2△審校

(1.廣東醫(yī)科大學(xué),廣東東莞 523808；2.廣東省皮膚性病防治中心/廣東省皮膚病醫(yī)院，廣州 510091)

沙眼衣原體；阿奇霉素；耐藥

沙眼衣原體是一類嚴(yán)格專性細(xì)胞內(nèi)寄生的原核微生物，具有特殊的生長(zhǎng)周期，發(fā)病率每年以10%的速度遞增，已經(jīng)超過淋病、梅毒，在全球范圍內(nèi)成為性傳播疾病的主要病原體。2010年全球沙眼衣原體新感染病例數(shù)約2.15億(約占總?cè)丝诘?%)[1]。美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心估計(jì)，美國(guó)每年約有280萬新發(fā)沙眼衣原體病例出現(xiàn)[2]。沙眼衣原體廣泛的傳播與其常為無癥狀感染有關(guān)，無癥狀持續(xù)性感染常引起男性前列腺炎、附睪炎和不育癥，女性盆腔炎、慢性輸卵管炎，導(dǎo)致異位妊娠、不孕、早產(chǎn)和死胎等；還可傳播給胎兒，引起新生兒結(jié)膜炎和肺炎以及并發(fā)癥，如Reiter綜合征等，故沙眼衣原體感染已成為危害公共健康的嚴(yán)重問題。阿奇霉素作為世界衛(wèi)生組織、美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心以及我國(guó)推薦的首選藥物，因其使用方便、療效顯著而被廣泛接受，早期臨床治療有效率達(dá)到97%[3-4]。然而，近年來沙眼衣原體感染經(jīng)規(guī)范化治療后復(fù)發(fā)的報(bào)道越來越多，而臨床治療失敗是感染復(fù)發(fā)的重要原因。臨床治療失敗常與病原體耐藥有關(guān)，本文針對(duì)沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素耐藥的研究進(jìn)展做如下綜述。

1　阿奇霉素治療沙眼衣原體感染情況

阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，通過結(jié)合于病原體核糖體50S亞基，抑制肽鏈的延伸達(dá)到抑制蛋白合成的目的，進(jìn)而影響生物被膜合成，高效、廣泛的組織分布能力和長(zhǎng)半衰期使得其成為治療沙眼衣原體的有效藥物。阿奇霉素單次口服治療方案較多，西環(huán)素7 d的治療因其簡(jiǎn)單、易接受而廣泛使用。

沙眼衣原體感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜，遷延難愈。近年來臨床阿奇霉素治療沙眼衣原體感染復(fù)發(fā)的報(bào)道越來越多。英國(guó)報(bào)道，16～24歲女性中每年復(fù)發(fā)感染率29.9%，美國(guó)則達(dá)34%[5-6]。衣原體感染經(jīng)規(guī)范治療后的復(fù)發(fā)成為常見的問題，與此同時(shí)，阿奇霉素對(duì)沙眼衣原體感染的治療有效率也有所下降。近期meta分析顯示，阿奇霉素對(duì)沙眼衣原體的治療有效率為94.3%，相較于早期97%的治療有效率已有所降低[4,7]。而Schwebke等[8]檢測(cè)阿奇霉素治療非淋菌性尿道炎發(fā)現(xiàn)，對(duì)沙眼衣原體有效清除率僅為77.4%。

造成臨床沙眼衣原體感染復(fù)發(fā)原因復(fù)雜，而臨床治療失敗是感染復(fù)發(fā)的重要原因，這不僅導(dǎo)致進(jìn)一步的傳播，而且可能導(dǎo)致上行感染進(jìn)而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上抗菌藥物療程不足、病原體載量過大可影響阿奇霉素對(duì)沙眼衣原體感染的治療效果，但規(guī)范化治療未能治愈沙眼衣原體感染，且阿奇霉素的治療有效率降低提示沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。

2　持續(xù)性感染與阿奇霉素耐藥

早期研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌耐藥的可能機(jī)制為產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶、改變藥物作用靶點(diǎn)、細(xì)胞膜通透屏障和抗菌藥物主動(dòng)外排等，但尚未有研究報(bào)道沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素耐藥存在以上機(jī)制。然而，有研究發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體具有特殊的生長(zhǎng)狀態(tài)(持續(xù)性感染)，該狀態(tài)可在體外由外界刺激因素如IFN-γ、青霉素、熱休克以及營(yíng)養(yǎng)素缺乏等誘導(dǎo)產(chǎn)生，使衣原體處于相對(duì)靜止代謝狀態(tài)，當(dāng)外界刺激因素去除，衣原體將恢復(fù)正常的生長(zhǎng)周期進(jìn)行繁殖。衣原體進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)形成包涵體，正常成熟的包涵體常含有正常大小的始體以及大量即將釋放的原體，而持續(xù)性感染下的包涵體形狀不規(guī)則，內(nèi)部由體積變大而電子密度低的始體所占據(jù)，原體少見或不見，即異形包涵體[9-10]。在該狀態(tài)下，沙眼衣原體更加耐受抗菌藥物。持續(xù)性感染或?yàn)樯逞垡略w特殊的耐藥機(jī)制。

沙眼衣原體持續(xù)性感染對(duì)阿奇霉素治療效果影響重大。Wyrick等[11]用青霉素誘導(dǎo)沙眼衣原體持續(xù)性感染，分別加入阿奇霉素培養(yǎng)24、48和72 h仍舊不能清除沙眼衣原體。持續(xù)性感染下沙眼衣原體更加耐受阿奇霉素作用且對(duì)阿奇霉素敏感性降低。Zheng等[12]使用McCoy細(xì)胞對(duì)沙眼衣原體進(jìn)行培養(yǎng)，采取不同時(shí)間點(diǎn)加入阿奇霉素的方式抑制沙眼衣原體生長(zhǎng)，在感染細(xì)胞8 h后加入阿奇霉素抑制沙眼衣原體生長(zhǎng)可發(fā)現(xiàn)其最小抑菌濃度(MIC)增加，越晚加入抗菌藥物則MIC增加越多，而此時(shí)鏡下可見異形包涵體。

有研究表明，持續(xù)性感染同樣存在于體內(nèi)感染，由阿莫西林誘導(dǎo)的衣原體持續(xù)性感染小鼠模型，這種含有異形包涵體的衣原體感染使阿奇霉素在小鼠治療上出現(xiàn)了更高的失敗率[13]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有部分患者衣原體的清除率并不令人滿意，即使用敏感藥物和多療程治療，也不能將衣原體完全清除，甚至仍有4.81%的病例呈長(zhǎng)達(dá)1年頑固陽性[14]。4例婦女感染相同基因型的衣原體2～5年以上，期間復(fù)發(fā)3～10次；100例女患者中有11例婦女經(jīng)過3年的阿奇霉素正規(guī)治療后，仍舊存在相同基因型的衣原體感染[15-16]。阿奇霉素治療后的患者尿道和宮頸處標(biāo)本，經(jīng)過電鏡觀察可出現(xiàn)典型的異形包涵體。這也提示持續(xù)性感染在臨床上存在且影響阿奇霉素的治療效果。臨床上大約10%～15%的患者，在治療期間出現(xiàn)再感染和持續(xù)性感染，故并非所有感染衣原體的患者都會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性感染[17]。這種持續(xù)性感染狀態(tài)如何影響阿奇霉素治療的機(jī)制目前仍不清楚。

3　基因突變與阿奇霉素耐藥

有研究發(fā)現(xiàn)，23S rRNA基因點(diǎn)突變可引起淋球菌、梅毒對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥，在衣原體上同樣有類似的突變。Misyurina等[18]進(jìn)行6株臨床耐藥沙眼衣原體的藥敏試驗(yàn)，其中有4株菌株對(duì)紅霉素、交沙霉素和阿奇霉素均耐藥，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)23S rRNA基因上A2058C和T2611C突變，為首次發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的23S rRNA基因突變位點(diǎn)。Zhu等[19]用亞抑菌濃度誘導(dǎo)了沙眼衣原體對(duì)紅霉素、阿奇霉素和交沙霉素耐藥，發(fā)現(xiàn)了在耐藥株存在A2057G、A2059G和T2611C位點(diǎn)的突變，其中A2057G和A2059G在沙眼衣原體上首次發(fā)現(xiàn)。

沙眼衣原體耐藥株不僅出現(xiàn)23S rRNA基因的改變，研究者也發(fā)現(xiàn)在核糖體蛋白L4基因以及L22基因上有改變。Binet等[20]分離出了1株對(duì)阿奇霉素的敏感性有8倍降低的L2型沙眼衣原體，其核糖體L4蛋白rplD基因上的1個(gè)點(diǎn)突變使編碼谷氨酰胺的密碼子編碼成賴氨酸。Misyurina等[18]在沙眼衣原體耐藥株上發(fā)現(xiàn)L22核糖體蛋白基因上出現(xiàn)3個(gè)突變：Gly52(GGC)→Ser(AGC)、Arg65(CGT)→Cys(TGT)和Val77(GTC)→Ala(GCC)；Zhu等[19]在L4蛋白基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了Pro109(CCG)→Leu(CTG)和Pro151(CCG)→Ala(GCC)的2個(gè)突變，但均未能解釋其在阿奇霉素耐藥上的作用。

然而，Bhengraj等[21]用阿奇霉素和強(qiáng)力霉素敏感性降低的沙眼衣原體菌株感染Hela229細(xì)胞，取其核酸對(duì)沙眼衣原體23S rRNA、L4和L22基因進(jìn)行擴(kuò)增測(cè)序，其結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行比較并未發(fā)現(xiàn)有任何基因上的突變。Jiang等[22]對(duì)臨床阿奇霉素耐藥株進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大部分耐藥株出現(xiàn)了23S rRNA基因上的突變，而有部分耐藥株無任何基因改變，這提示基因突變并不能完全解釋沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素的耐藥現(xiàn)象。

4　小　　結(jié)

沙眼衣原體的耐藥現(xiàn)象引起學(xué)者廣泛的關(guān)注，耐藥基因突變以及持續(xù)性感染尚未能完全解釋沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素的耐藥現(xiàn)象，由于沙眼衣原體生長(zhǎng)周期的特殊性，其耐藥機(jī)制尚未完全闡明。臨床實(shí)踐中藥物選擇的重要參考依據(jù)是體外抗菌藥物敏感性測(cè)定，但由于沙眼衣原體作為嚴(yán)格的細(xì)胞內(nèi)寄生菌，迄今國(guó)內(nèi)外尚未建立1種標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗(yàn)方案用于方法學(xué)和藥敏結(jié)果解釋。有學(xué)者曾以MIC大于常規(guī)用藥時(shí)的血藥濃度和組織濃度作為判定衣原體對(duì)抗菌藥物耐藥的標(biāo)準(zhǔn)[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，5 d療程的阿奇霉素治療方案相對(duì)于疾病預(yù)防控制中心推薦的單次口服方案顯得更為有效[24]。針對(duì)持續(xù)或反復(fù)感染的非淋菌性尿道炎治療，如果首次使用阿奇霉素治療，那么隨后的治療推薦使用“多西環(huán)素每天2次，每次100 mg”與“甲硝唑每天2次，每次400～500 mg”聯(lián)合用1周的方案[25]。臨床上對(duì)于沙眼衣原體感染的治療，應(yīng)依據(jù)藥物敏感性進(jìn)行足量、盡可能縮短療程或聯(lián)合幾種抗菌藥物等方式用藥，應(yīng)避免病原體長(zhǎng)期處于抗菌藥物壓力而導(dǎo)致耐藥，從而造成治療失敗。

體內(nèi)外研究以及耐藥基因研究結(jié)果等均有助于更好地了解沙眼衣原體對(duì)阿奇霉素耐藥的形成機(jī)制。隨著對(duì)沙眼衣原體耐藥機(jī)制的不斷研究，必將有助于更有效的沙眼衣原體感染治療。

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廣東省科技廳資助項(xiàng)目(2013B021800169)；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(B2013050)；廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015A030313895)。

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2016-05-03)