從仲景學(xué)術(shù)看“項(xiàng)背強(qiáng)直”的證治

戴輝煌 王常松福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地 350122 福建省福州市鼓樓區(qū)五四路282號(hào)

·理論探討·

從仲景學(xué)術(shù)看“項(xiàng)背強(qiáng)直”的證治

戴輝煌 王常松*福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地 350122 福建省福州市鼓樓區(qū)五四路282號(hào)

張仲景；項(xiàng)背強(qiáng)直；辨治思路

項(xiàng)背強(qiáng)直是臨床中十分常見(jiàn)的一種病癥，其表現(xiàn)為頸項(xiàng)部或頸項(xiàng)部連及背部出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、不能自如的俯仰轉(zhuǎn)動(dòng)等。此病癥從其臨床表現(xiàn)來(lái)看屬于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“痙病”和“痹證”的范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，在《素問(wèn)·至真要大論》的病機(jī)十九條中提出“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”的基本病機(jī)，后世對(duì)此病癥的病機(jī)認(rèn)為主要有腎氣不足、勞倦內(nèi)傷、外感六淫和邪毒與跌仆損傷等［1］?？v觀古今，論及其病機(jī)，諸家眾說(shuō)紛紜。細(xì)細(xì)研讀仲景學(xué)說(shuō)，其論述此病，或明或暗，遙相呼應(yīng)，甚為詳備，故本文旨在以仲景學(xué)術(shù)為經(jīng)緯，探討其對(duì)“項(xiàng)背強(qiáng)直”的證治分析。

1 邪客于表致“項(xiàng)背強(qiáng)直”

仲景在《傷寒論》六經(jīng)病篇章的開(kāi)篇——太陽(yáng)病的提綱條文“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”中即明確地提出了“項(xiàng)背強(qiáng)直”是太陽(yáng)表證的重要臨床表現(xiàn)。因太陽(yáng)為六經(jīng)的藩籬，太陽(yáng)經(jīng)脈循行于項(xiàng)背，上連風(fēng)府，通于督脈，為諸陽(yáng)之主氣，而外來(lái)之邪氣最易損傷陽(yáng)氣的當(dāng)為寒邪，所以仲景在《傷寒論·傷寒例》中言道：“其傷于四時(shí)之氣，皆能為病。以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。”每當(dāng)外來(lái)寒邪侵襲人體之時(shí)，太陽(yáng)經(jīng)抵御寒邪首當(dāng)其沖，太陽(yáng)的經(jīng)氣被寒邪所損傷，寒凝太陽(yáng)經(jīng)脈，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，因于寒，則會(huì)出現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“欲如運(yùn)樞”的臨床表現(xiàn)，故而出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)氣所循行與會(huì)聚的部位——項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛?！豆鹆止疟緜s病論·辨霍亂吐利病脈證并治》曰：“霍亂證，有虛實(shí)，以其人本有虛實(shí)，證隨本變故也?！敝倬按搜苑仟?dú)為霍亂言，乃為認(rèn)識(shí)與治療一切疾病之總則，同時(shí)也是中醫(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，這也正是所謂的“中醫(yī)治人”，人體體質(zhì)的虛實(shí)決定了疾病的虛實(shí)。故而外來(lái)風(fēng)寒之邪客于太陽(yáng)之表致人“項(xiàng)背強(qiáng)直”也有虛實(shí)之別。

1.1 太陽(yáng)表虛 如果人體素來(lái)表陽(yáng)氣不足，衛(wèi)表失固，腠理較為疏松，則會(huì)表現(xiàn)出平素較易汗出、惡風(fēng)怕冷，陽(yáng)虛則陰盛，此類(lèi)人則往往表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足而陰氣有余，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“陰勝則身寒，汗出身常清，數(shù)栗而寒……”。當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲人體時(shí)，邪客肌表，正邪相爭(zhēng)，衛(wèi)陽(yáng)損傷，溫煦失司則惡風(fēng)寒；營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)氣不能內(nèi)守則汗出；邪阻太陽(yáng)經(jīng)氣，經(jīng)氣不利則出現(xiàn)項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛。仲景在《傷寒論》第14條中云：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出，惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！狈街幸怨鹬{(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣，祛趕外邪，加葛根重在通經(jīng)氣之阻滯。胡希恕先生認(rèn)為，葛根“治身熱……諸痹。是一味清涼的解肌藥，而尤其是治療項(xiàng)背拘急作用明顯?！保?］如若人體又素陰津不足，或外邪損傷津液太過(guò)，使太陽(yáng)循行之項(xiàng)背經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)痙病中的柔痙，對(duì)此仲景指出“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之”。因陰津虧虛，血脈不充，故而出現(xiàn)其脈沉遲的表現(xiàn)，此則加栝蔞根以濡養(yǎng)陰津。如若陽(yáng)氣更偏于不足，微弱之陽(yáng)不足于溫通在項(xiàng)背之寒凝，仲景則加附子以溫通之，譬如在《金匱要略·婦人產(chǎn)后脈證治》竹葉湯一證中，由于婦人經(jīng)產(chǎn)大傷陰津陽(yáng)氣，如果因陽(yáng)損太過(guò)而致出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)直的癥狀，仲景指出“頸項(xiàng)強(qiáng)，用大附子一枚”。

1.2 太陽(yáng)表實(shí) 如果人體素來(lái)陽(yáng)氣較為旺盛，衛(wèi)陽(yáng)充盈，腠理較為質(zhì)密，則會(huì)表現(xiàn)出不易汗出、怕熱，此類(lèi)人往往表現(xiàn)為陽(yáng)氣亢盛，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“陽(yáng)勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱……”當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲此類(lèi)體質(zhì)之人時(shí)，往往由于寒氣首傷太陽(yáng)經(jīng)之陽(yáng)氣，使之經(jīng)氣凝滯不通，而出現(xiàn)項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛，寒氣外犯，腠理閉塞而其汗不出，此時(shí)人體也會(huì)奮起抗邪，欲聚集人體的正氣上行以驅(qū)邪外出，故而出現(xiàn)“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙……”和“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)……”的表現(xiàn)，此較太陽(yáng)表虛之證重在其表之寒邪較重，欲愈其疾，需助機(jī)體解在表之邪，故而仲景在桂枝加葛根湯的基礎(chǔ)上增加麻黃一味藥，以發(fā)汗解表，驅(qū)逐在表之寒邪。

2 邪阻半表半里致“項(xiàng)背強(qiáng)直”

少陽(yáng)為人體之半表半里之所在，主樞機(jī)，其從臟臟三焦而論，主司肝膽、三焦之機(jī)能，尤其在調(diào)暢三焦方面起著十分重要的作用。而三焦是人身陽(yáng)氣由元陽(yáng)上承諸臟腑而化生諸臟腑之氣的通道和人身之氣升降出入的通道，也是氣化的場(chǎng)所，總司全身氣機(jī)和氣化的功能。如若因外邪內(nèi)陷少陽(yáng)半表半里，邪氣阻滯少陽(yáng)氣機(jī)，三焦通道受阻，則人身之氣血郁滯不行，氣血難以到達(dá)各臟腑經(jīng)脈，各臟腑經(jīng)脈失于氣血的溫煦濡養(yǎng)，則病邪或?yàn)閮?nèi)生，或?yàn)橥庑俺锰摱?。《素?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“陽(yáng)受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外，故寒栗?！蓖庑翱勺枞辖梗缛羧共煌?，陽(yáng)氣則更難上承于上焦，而使衛(wèi)表失固，外邪易客于太陽(yáng)經(jīng)腧，出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)直疼痛，究其病因仍是在少陽(yáng)樞機(jī)之不暢，所以《傷寒論》第99條言“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”予小柴胡湯和少陽(yáng)、暢三焦，人身之氣血得暢自然可使“上焦得通，津液得下，身縶然汗出而解”而項(xiàng)背之不適也可隨之而除?！豆鹆止疟緜s病論·傷風(fēng)脈主并治》所言“風(fēng)病面目浮腫，脊痛不能正立，引曲不利，甚則骨痿，脈沉而弦，此風(fēng)邪乘腎也，柴胡桂枝湯主之”，亦在此病機(jī)之內(nèi)。

3 邪居于里致“項(xiàng)背強(qiáng)直”

病邪深居人之體內(nèi)，往往可致疾病百出，項(xiàng)背強(qiáng)直疼痛之癥也常在其中。病邪在里，或?yàn)闈瘛⒒驗(yàn)闊?、或?yàn)樘碉?，其阻滯于里，在?nèi)之陽(yáng)氣陰津難以輸布到太陽(yáng)之經(jīng)，太陽(yáng)之經(jīng)脈失于陽(yáng)熱之溫煦、陰津之濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)拘急不適甚至疼痛，也更易招致外邪的入侵。

3.1 水飲停于心下 《傷寒論》第28條云：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！狈治鰲l文可知，應(yīng)用解表之劑，其證不解，采用攻下之法，其邪不除，患者仍表現(xiàn)為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿，微痛，小便不利”，可見(jiàn)此“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”之外證非為病邪在外，“心下滿，微痛，小便不利”之里證亦非里之實(shí)熱內(nèi)阻，而是由于水飲停于心下，阻滯氣機(jī)，清陽(yáng)難升而出現(xiàn)的頭項(xiàng)強(qiáng)痛?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大……”也進(jìn)一步地說(shuō)明了水飲停滯于心下而致項(xiàng)背部強(qiáng)痛的現(xiàn)象。劉渡舟先生認(rèn)為，此病乃水氣郁結(jié)，陽(yáng)氣抑郁不暢所致，其病理根源在于“小便不利”，故予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，以利小便、解陽(yáng)郁為治［3］。在桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的方后服用方法中，仲景指出“小便利則愈”，更是為我們指明了此證的病機(jī)所在，發(fā)汗、瀉下之法均非此病所宜。

3.2 水熱結(jié)于胸中 寒濕水飲停于心下可致項(xiàng)背強(qiáng)直，水熱之邪互結(jié)于胸中亦可致項(xiàng)背的強(qiáng)直疼痛?！秱摗返?30條云：“結(jié)胸證，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！庇仍跊茉凇秱炛榧そY(jié)胸證治十條》中云：“痓病之狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直。結(jié)胸之甚者，熱與飲結(jié)，胸膈貫緊，上連于項(xiàng)，但能仰而不能俯，亦如痙病之狀也”［4］，如尤氏所言因胸膈不適而致項(xiàng)背不能俯仰有其道理，然更為重要之原因恐為水熱互結(jié)阻礙陽(yáng)氣而致，大陷胸丸，方中用白蜜甘緩留中，可使藥物停留腸胃時(shí)間更久，更利于瀉除偏上之胸中的有形實(shí)邪［5］。水熱得除，氣血通暢，則項(xiàng)強(qiáng)自除。

3.3 實(shí)熱結(jié)于里 實(shí)熱積滯于中，腑中燥實(shí)，既損傷人之津液，又阻礙陰津輸布經(jīng)脈之中，太陽(yáng)經(jīng)脈得不到津液的濡潤(rùn)，則發(fā)痙證，出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)直拘急，甚至抽搐。所以仲景在《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中言：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣，必齒介齒，可與大承氣湯?！币源蟪袣鉁珵a下熱結(jié)，泄邪熱、保津液，而解項(xiàng)背強(qiáng)急。

4 結(jié)語(yǔ)

由以上論述可知，看似主要在表之項(xiàng)背強(qiáng)直一癥，其病機(jī)可有在表、里、半表半里之別，其病因可為外感，也可為內(nèi)傷，故而我們?cè)谂R床中對(duì)項(xiàng)背部疾病的診治要靈活應(yīng)用仲景的學(xué)術(shù)思想，不可囿于“項(xiàng)背強(qiáng)直”僅在于“表”。仲景之辨證論治思路，甚為值得我們?nèi)W(xué)習(xí)弘揚(yáng)。

［1］伊智雄.中醫(yī)治療頸椎病的思路與方法［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（9）：20－22.

［2］馮世綸.胡希恕經(jīng)方用藥心得十講［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：30.

［3］王慶國(guó).劉渡舟醫(yī)論話100則［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：388.

［4］尤在涇.傷寒貫珠集［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：54.

［5］王明華，蔣躍文，李家庚，等.傷寒雜病論項(xiàng)背強(qiáng)的臨床辨治［J］.湖北中醫(yī)雜志，2015，37（9）：58.

（2016－09－06收稿/編輯 劉 強(qiáng)）

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*通信作者，醫(yī)學(xué)博士，福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，主要研究方向：消化內(nèi)科疾病的防法，E－mail：fzwcs＠126.com