以整體觀系統(tǒng)觀辨證論治糖尿病

董　凱　董　娜

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以整體觀系統(tǒng)觀辨證論治糖尿病

董凱董娜

1.山東威海田和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(威海 264209)；2.黑龍江農(nóng)墾哈拉海農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生科(齊齊哈爾 161023)

摘要：目的證明辨證論治之應(yīng)用延伸——以整體性系統(tǒng)性觀念來治療糖尿病的合理性與有效性。方法融匯古今消渴、糖尿病文獻(xiàn)資料及自身臨床體會(huì)，在病因病機(jī)演化發(fā)展、辨證分型及方藥治療上以整體觀和系統(tǒng)觀進(jìn)行辨證論治，辨證與辨病相結(jié)合，始終體現(xiàn)整體性系統(tǒng)性思維。結(jié)果整體觀系統(tǒng)觀在辨治糖尿病上是合理的和有效的。結(jié)論整體觀系統(tǒng)觀是辨證論治糖尿病方面的應(yīng)用延伸，這是一個(gè)哲學(xué)范疇，不單適用于糖尿病，對(duì)其他疾病辨證施治同樣適用。

關(guān)鍵詞：整體觀；辨證論治；糖尿?。幌?；糖毒

糖尿病是一組高血糖為特征的代謝性疾病。消渴病是以多飲、多食、多尿和消瘦為主要癥狀中醫(yī)病名。兩者之間有差異又有聯(lián)系，雖不能完全等同，但治療糖尿病時(shí)常參照消渴證治，所以，消渴病在糖尿病中醫(yī)辨證治療過程中有一定參考價(jià)值。

歷代醫(yī)家對(duì)消渴辨治論述宏富，溫清補(bǔ)消，靡不賅備。古今良醫(yī)，多精操四診，以索本求源，有是證則用是藥，每多獲效。然至《河間六書》將消渴病分為三消，云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消中消腎消。”其后醫(yī)家多從此說。力倡上中下三消均應(yīng)立足滋腎養(yǎng)陰；燥熱較甚時(shí)，可佐以清熱；下消病久，陰損及陽者宜陰陽雙補(bǔ)之論。然驗(yàn)之臨床有效者雖有，不效者亦甚多見。特別是清代受日趨鼎盛的溫病學(xué)說影響，醫(yī)者多偏重于陰虛液涸，火熱熾盛之說，《臨證指南醫(yī)案·三消》按語中說：“三消一癥，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已?！贝祟愑^點(diǎn)對(duì)后人影響很大，終成偏執(zhí)陰虛燥熱論消渴之流弊。近代很多書籍教材，論及消渴，亦多偏執(zhí)陰虛燥熱之說，使滋陰清熱一法，已成治消渴唯一正治大法。此觀點(diǎn)有失偏頗，多受非議。

經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，陰虛燥熱證型只是糖尿病整個(gè)發(fā)病過程前中期一部分，不能代表其演化所有狀態(tài)，不能以偏概全。本人認(rèn)為，糖尿病證型應(yīng)大體分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型和腎虧陽虛型三類。辨證論治時(shí)應(yīng)以整體性系統(tǒng)性高度看待整個(gè)病機(jī)，三者之間既有區(qū)別，同時(shí)又不能完全割裂開。把整個(gè)病機(jī)演化過程分成三個(gè)較明顯不同狀態(tài)，有利于辨證明細(xì)清晰，有利于抓住疾病演化規(guī)律和疾病本質(zhì)；實(shí)際操作中三者并不是決然分開，他們之間還有千絲萬縷的聯(lián)系，必須考慮有其病機(jī)癥狀相互交叉性和病機(jī)演化延續(xù)性，如此方能辨證完整準(zhǔn)確，細(xì)節(jié)完備。應(yīng)從大局觀整體性和系統(tǒng)靈活性出發(fā)，不能刻舟求劍畫地為牢，認(rèn)識(shí)到這是人為劃分，為方便起見把病理演化流動(dòng)性過程歸結(jié)為易于區(qū)分的三段，所以，應(yīng)從整體性和系統(tǒng)性來把握辨證論治，方能游刃有余。醫(yī)患相應(yīng)，方藥與病相應(yīng)，這就是感應(yīng)靈動(dòng)。莫要把辨證論治看小了看淺了看死了。

陰虛燥熱、氣陰兩虛和腎虧陽虛，這三個(gè)糖尿病不同病機(jī)狀態(tài)也代表其體質(zhì)不同，這不僅是其先天遺傳性，同時(shí)也是外界偶然因素及個(gè)人嗜好共同作用形成的個(gè)體化病機(jī)之路徑，偶然因素和個(gè)人嗜好是其變量。氣陰兩虛和腎虧陽虛兩種體質(zhì)也可直接演化為糖尿病，也可由陰虛燥熱型演化為氣陰兩虛型和腎虧陽虛型糖尿病。以陰虛燥熱型來完整闡發(fā)糖尿病病機(jī)演化，也涵蓋了上述兩型。

1　病因病機(jī)

其病因主要是恣啖肥甘、五志過極、勞欲過度，尤以恣啖肥甘為其主要原因。正如《素問·奇病論》所說：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笔仁撤矢示契?，積熱于內(nèi)，燥熱內(nèi)蘊(yùn)；情志失調(diào)，五志過極，氣郁化火；勞欲體虛，腎精虧損，水虧火旺，亦可致燥熱內(nèi)生。燥熱內(nèi)盛，則陰津更加虧損；陰津不足，則燥熱更甚，兩者互為因果，惡性循環(huán)，致使陰不抱陽，水不濟(jì)火，龍雷之火勢(shì)必上炎，火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟(jì)。真陰虧耗，水源不充，相火獨(dú)亢，虛熱妄炎，耗損肺、胃(脾)、腎諸臟。此時(shí)陰虛陽亢不是指哪一個(gè)臟器，而是所有器官組織整體如此。表面上看此時(shí)陰虛陽亢，炎火消爍津液，但真陽耗散更多和更快?！翱骸本褪沁^多外現(xiàn)和釋放，本質(zhì)來講就是過度消耗，陰陽互相消耗糾結(jié)。遷延日久，消耗的陽氣與消爍的陰津達(dá)到一個(gè)新的平衡，形成一個(gè)新的病理性動(dòng)態(tài)平衡——?dú)怅巸商撔?，這也證明了陽氣消耗更多更快，所有器官組織也相應(yīng)下降為氣陰兩虛。這個(gè)狀態(tài)繼續(xù)演化，陽氣——?jiǎng)恿ο魅酰徒蛞骸行蔚纳硪蛩乇幌?。身體機(jī)能很弱，脾胃運(yùn)化無力不能提供能量，氣血運(yùn)行無力不能運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)也不能排除代謝產(chǎn)物，同時(shí)還可造成血澀血瘀，產(chǎn)生大量水濕痰濁、瘀血、甚至“糖毒”等病理垃圾，這些病理產(chǎn)物反過來又要消耗更大量的陽氣，致使陽氣變得更弱，氣陰兩虛之動(dòng)態(tài)平衡被打破，轉(zhuǎn)化為新的病理性動(dòng)態(tài)平衡——腎虧陽虛型，其他臟器也處于陽虛狀態(tài)，這再次證明在這一過程中消耗的陽氣更快和更多。

病理演化本質(zhì)是腎氣由強(qiáng)到衰，病理演化狀態(tài)是陰虛燥熱、氣陰兩虛和腎虛陽虧。腎氣虛衰，特別是在發(fā)病后腎陽衰竭至始至終比較快，導(dǎo)致臟腑升降疏布利用血糖動(dòng)力衰弱，所以腎氣衰竭是整個(gè)病機(jī)核心，應(yīng)格外關(guān)注腎陽由強(qiáng)到衰快速轉(zhuǎn)變。正如桑景武老中醫(yī)所言：“燥熱為標(biāo)，陽虛為本?！痹⒁馍羁?。

2　治療原則

引用程鐘齡看法：“大法治上消者，宜潤(rùn)其肺；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜潤(rùn)其腎，兼補(bǔ)其肺”。又指出“夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源則病易痊矣?！贝硕握撌鼋沂咎悄虿≈委煈?yīng)秉持辨證論治整體觀和系統(tǒng)觀，臟腑之間生克制化；生理因素相生，病理因素相克?！妒颐劁洝吩疲骸跋手C，雖分上、中、下，而腎虛以致渴，則無不同也。故治消之法，以治腎為主，不必問其上、中、下之消也?！北径握f明糖尿病根本原因是腎虛。國(guó)醫(yī)任繼學(xué)先生認(rèn)為，治療本病必須調(diào)整機(jī)體陰陽、水火之平衡，使臟腑氣血協(xié)調(diào)沖和，相互為用。治療時(shí)陽虛補(bǔ)陽，陰中求之；陰虛補(bǔ)陰，陽中求之，陰陽互求，動(dòng)靜結(jié)合，則陰生陽旺，津液乃充。任師從陰陽互根闡釋治糖尿病原則。

前期當(dāng)滋陰以涵陽，清熱以降火；中期當(dāng)益氣滋陰，壯元培根；后期當(dāng)溫陽補(bǔ)腎，兼以化氣固澀。始終圍繞腎虛這個(gè)核心，透徹這個(gè)核心與三個(gè)病理演化狀態(tài)之間相互因果關(guān)系。辨證大法：一切隨機(jī)。

3　證治方藥

3.1(初期)陰虛燥熱型臨床表現(xiàn)為煩渴多飲，口舌干燥，大便正常或秘結(jié)，小便頻數(shù)，消谷善饑，或微有困倦乏力，舌苔黃燥，脈滑數(shù)有力者。分析：以整體性系統(tǒng)性辨治，病理表現(xiàn)為陰虛燥熱，但本虛之象漸顯。治療中宜清燥熱為主兼顧下虛。壯水之主以制陽光，兼引火歸元。善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰。治則：滋陰以涵陽，清熱以降火。方用：沙參麥冬飲、玉女煎、人參白虎湯加減。在此基礎(chǔ)上，可少加滋補(bǔ)下虛的女貞子、墨旱蓮以防耗水，加牛膝、龍骨、牡蠣、巴戟天、肉桂以引火歸元。

3.2(中期)氣陰兩虛型臨床表現(xiàn)為渴而多飲，食多消瘦，小便數(shù)甜，尿如膏脂，氣短乏力，舌質(zhì)嫩紅，脈沉細(xì)滑數(shù)者。分析：以整體性系統(tǒng)性辨治，是燥熱與下虛并重，多見于糖尿病中期，或中年或體質(zhì)偏虛者。需清剩余之燥熱，補(bǔ)中焦之運(yùn)化乏力，兼充下虛之元。治則：益氣滋陰，壯元培根。方用：二冬湯加白術(shù)、茯苓、山藥、生地黃、山萸肉。

3.3(末期)腎虧陽虛型臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)量多，尿如膏脂，男子陽痿不舉，女子帶下清稀，舌淡苔白，脈細(xì)無力。分析：以整體性系統(tǒng)性辨治，此為腎虛陽虧，一派寒而氣弱，不升不收氣化無力，當(dāng)益火之源以消陰翳，善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽。治則：溫陽補(bǔ)腎，氣化固澀。方用：腎氣丸加山萸肉、女貞子、制何首烏。應(yīng)以鹿角霜、淫羊藿、仙茅易附子、桂枝，防其燥烈傷陰。

3.4加減治療中醫(yī)在辨證論治中選方用藥是有一定原則的，也有一定空間框架的，同時(shí)臨床運(yùn)用又是靈活生動(dòng)的。疾病是不可能完全按著我們的設(shè)想發(fā)生和演化，臨證中一定按整體性系統(tǒng)性之大局觀辨證，辨證論治為大法，每個(gè)證型有定方，這個(gè)方劑是有一定結(jié)構(gòu)和空間的，同時(shí)又是動(dòng)態(tài)靈活的，君臣之主次位置及各藥之間比例是可以在此框架下調(diào)整的。如：腎陽虧虛，陽虛水泛，可直接將主方易為真武湯；防止氣機(jī)阻滯加枳實(shí)(枳殼)、郁金、川楝子、厚樸；水濕痰濁阻滯加半夏、陳皮、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、膽南星、茯苓、砂仁、竹茹、石菖蒲；多尿混濁如膏脂加益智仁、桑螵蛸、覆盆子；四肢麻木刺痛加丹參、雞血藤；多發(fā)癤腫者加忍冬藤、甘草；目花視弱有白內(nèi)障者加蟬蛻、密蒙花、茺蔚子、決明子、女貞子、蕤仁；虛熱者加地骨皮、焦梔子、黃精。

3.5瘀血治療氣虛無以運(yùn)血，陰虛則血行艱澀，漸成久病入絡(luò)，久虛入絡(luò)之血瘀證候。用藥：桃仁、紅花、鬼箭羽、雞血藤、雞內(nèi)金、酒大黃、郁金、丹參、血竭，正如《讀醫(yī)隨筆》言：“每加行血藥于補(bǔ)劑中，其功倍捷?！背Ｓ梅絼赫{(diào)氣活血方、五香散、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯。

3.6降糖治療血糖高乃是脾失健運(yùn)和郁火內(nèi)蘊(yùn)，傷及氣分營(yíng)血所致。本人認(rèn)為，正氣虛弱，血糖代謝鏈條的自控能力減弱，無序失代償，大量血糖久積成“糖毒”，系統(tǒng)功能不堪負(fù)重導(dǎo)致崩潰，糖尿病發(fā)生了。所以，補(bǔ)其正氣，增強(qiáng)血糖代謝和利用率，調(diào)整恢復(fù)自控能力、消除糖毒在糖尿病治療中尤為重要。

對(duì)于頑固性血糖不降者加蠶繭百克之內(nèi)，施今墨先生之玄參配蒼術(shù)或用人參白虎湯、生石膏、知母均有降糖作用；王季儒先生降血糖崇尚大劑山萸肉；張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“用雞內(nèi)金，因此證中皆含有糖質(zhì)，用之以助脾胃強(qiáng)健，化飲食中糖質(zhì)為津液。”胡永盛之以臟補(bǔ)臟，用豬胰填補(bǔ)真陰，補(bǔ)脾胃，潤(rùn)燥清熱；尿糖不降者知母可用百克之、施今墨之黃芪配山藥，重用花粉、生地黃或加烏梅、五味子；汪履秋先生之二地苦清湯方專降血糖。

3.7并發(fā)癥治療糖尿病病理產(chǎn)物如：瘀血、水濕痰濁、特別是“糖毒”，長(zhǎng)期不祛，流散各臟腑組織器官，使組織變性，功能喪失。祛除病理產(chǎn)物，恢復(fù)機(jī)體功能是治療并發(fā)癥正途。冠心病中醫(yī)屬胸痹范疇，肺脾腎虛，痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，胸陽閉阻所致，治療宜化痰祛瘀，通陽散結(jié)。藥用瓜蔞皮、薤白、半夏、丹參、紅花、郁金等。腦血栓形成，半身不遂者，以補(bǔ)氣行瘀為主，補(bǔ)陽還五湯為首選。并發(fā)腎小球硬化者，每見浮腫，蛋白尿，多屬脾腎虧虛，氣不化火，精微下泄所致，治療應(yīng)健脾溫腎，常用藥物如：黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、淫羊藿、仙茅、芡實(shí)、金櫻子等。并發(fā)視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障者，主要是由于腎水不足，水不涵木，精血不能上承所致。治療以杞菊地黃丸、石斛夜光丸等滋養(yǎng)肝腎。并發(fā)周圍神經(jīng)炎，主要由于陰血虧虛，肢體失養(yǎng)所致?？蛇x用黃芪桂枝五物湯化裁，藥如：黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、豨薟草、雞血藤、威靈仙等，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)。并發(fā)癰瘡癤等皮膚化膿感染，應(yīng)以補(bǔ)氣托毒為主，藥如：黃芪、金銀花、連翹、蒲公英、赤芍、地錦草。并發(fā)尿路感染者，在清熱利濕同時(shí)，要重視健脾益腎，培本治療，可選用知柏地黃丸加減。合并肺結(jié)核者，可用麥門冬湯、地骨皮飲，既能補(bǔ)肺抗癆，又能降糖除消。如皮膚瘙癢，若屬全身性的，可于清上補(bǔ)下法中加地膚子；上半身瘙癢者加僵蠶、蟬蛻；下半身瘙癢者加白鮮皮、木瓜。若并發(fā)潰瘍感染，五味消毒飲治療。以上加減治療、瘀血治療、降糖治療和并發(fā)癥治療必須以上三證型為基礎(chǔ)，以整體性系統(tǒng)性觀念辨證論治。

4　結(jié)論

糖尿病中醫(yī)治療首先應(yīng)對(duì)其病機(jī)演化有一個(gè)整體性系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)和把握，辨識(shí)其發(fā)展階段，陰虛燥熱型、氣陰兩虛型和腎虧陽虛型，認(rèn)清其病機(jī)本質(zhì)——腎氣虧虛。病理演化分上述三階段，涉及臟腑肺、脾(胃)、腎生克制化；生理因素還有陰、陽、氣、血、津液，病理因素為陰陽虧損、氣虛、血瘀、痰濁水濕，特別是“糖毒”。治療以辨證論治三個(gè)病理階段為證型基礎(chǔ)選方用藥加減，并結(jié)合辨證和辨病酌加降糖藥、化瘀藥、并發(fā)癥藥進(jìn)行治療。

糖尿病病機(jī)和“糖毒”久積與并發(fā)癥之間聯(lián)系如何去研究。這要從整體系統(tǒng)地看，既要從宏觀上又要從微觀上認(rèn)識(shí)，既有功能層次又有物質(zhì)層次把握。疾病具有系統(tǒng)漸次聯(lián)動(dòng)性，任何一點(diǎn)發(fā)生病變，其他部分無論從宏觀還是微觀，無論功能層次還是物質(zhì)層次都會(huì)逐漸地有序地潛移默化地發(fā)生改變，量的積累達(dá)到一定程度，便會(huì)突破原有框架，發(fā)生質(zhì)變，進(jìn)入另一個(gè)疾病狀態(tài)。所以，絕不能機(jī)械孤立靜止看問題。

病因、病患體質(zhì)及病理演化層次多樣性決定了病理狀態(tài)多樣性，也就決定了糖尿病治療想通用一種或數(shù)種藥物全部治愈是不現(xiàn)實(shí)的；同時(shí)條條大路通羅馬，不同病理狀態(tài)其病理結(jié)果(血糖指標(biāo))一致，這恰是西藥降糖藥高純度控制血糖值有效性根據(jù)，但也只限于近期控制，遠(yuǎn)期效果不佳，不能調(diào)整整體狀態(tài)和改善生活質(zhì)量；而中醫(yī)中藥辨證論治個(gè)性化治療糖尿病遠(yuǎn)期療效好，能改變疾病狀態(tài)，改善生活質(zhì)量。所以，中西醫(yī)結(jié)合辨證辨病治療糖尿病是非常有前景的方向。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.003

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-02-0157-04

收稿日期：(本文校對(duì)：解曉林2015-03-17)