葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征50例臨床及藥敏分析

陸捷潔，吳偉偉，凌俊，楊先旭，王愛民，劉巧

(海南省皮膚病醫(yī)院皮膚性病科，海南 海口 570206)

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征50例臨床及藥敏分析

陸捷潔，吳偉偉，凌俊，楊先旭，王愛民，劉巧

(海南省皮膚病醫(yī)院皮膚性病科，海南 ?？?570206)

目的 探討葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)的臨床特點及金黃色葡萄球菌的耐藥情況，以提高臨床診斷及指導(dǎo)臨床用藥。方法回顧分析我院2009年7月至2015年6月收治的50例SSSS患兒的臨床診治資料和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。結(jié)果50例葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征患兒發(fā)病年齡多在5歲以下(44例，88.0%)，夏秋季多見(37例，74.0%)，常見誘發(fā)因素為上呼吸道感染(20例)和膿皰瘡(12例)?；純浩鸩r均有發(fā)熱(100.0%)，皮損最容易累及和最早累及的部位為面部，所有患兒黏膜未受累。臨床誤診率達(dá)24.0%(12/50)。80.0%的患兒創(chuàng)面分泌物或咽拭子培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌，其中一株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。對培養(yǎng)的40株金葡菌進(jìn)行體外藥物敏感性試驗，結(jié)果顯示苯唑西林、頭孢唑啉、萬古霉素敏感性分別為82.5%(33/40)、92.5%(37/40)、100.0%(40/40)，青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率分別為100.0%(40/40)、100.0%(40/40)、70.0%(28/40)。及時應(yīng)用頭孢唑啉治療后，98.0%的患兒4～8 d痊愈出院。結(jié)論葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征臨床易于誤診，掌握該病臨床特點可提高診斷準(zhǔn)確率。致病菌金葡菌對青霉素、紅霉素、克林霉素高度耐藥，對苯唑西林、頭孢唑啉、萬古霉素敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果，及早應(yīng)用敏感抗生素治療能有效緩解病情。

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；金黃色葡萄球菌；藥敏試驗

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(Staphylococcal scaled skin syndrome，SSSS)是由凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)產(chǎn)生的表皮剝脫毒素(Exfoliative-toxin，ET)所致，臨床表現(xiàn)以全身彌漫性紅斑、松弛性大皰及大片表皮剝脫為特征的一種急性嚴(yán)重感染性皮膚病，好發(fā)于嬰幼兒，偶見于免疫功能低下或腎功能衰竭的成人[1]。本文回顧分析海南省皮膚病醫(yī)院2009年7月至2015年6月收治的50例SSSS患兒的臨床資料、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果和治療方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患兒中男性32例，女性18例，年齡82 d～6歲，5歲以內(nèi)患兒共44例(88.0%)，均在發(fā)病1～4 d就診。發(fā)病季節(jié)：12～2月份5例，3～5月份8例，6～8月份26例，9～11月份11例，夏秋季節(jié)共37例(74.0%)。有明顯誘發(fā)因素者36例，其中上呼吸道感染20例，膿皰瘡12例，外傷后感染4例，余14例病因不明。院外誤診12例，其中5例誤診為濕疹，4例誤診為過敏性皮炎，2例誤診為藥疹，1例誤診為手足口病。

1.2 臨床表現(xiàn) 50例患兒起病時均有發(fā)熱，其中12例(24.0%)為高熱，體溫39.1℃～40℃，31例(62.0%)為中等度發(fā)熱，7例(14.0%)為低熱。50例患兒面部均有皮損，46例患兒皮損從眼周、口周開始向軀干、四肢蔓延。皮損表現(xiàn)為皮膚彌漫性潮紅，紅斑上見松弛性大皰、糜爛面、燙傷樣外觀，47例患兒尼氏征陽性，41例患兒口周見放射狀皸裂紋，重者口周糜爛、膿性分泌物，33例患兒眼周潮紅、糜爛。所有患兒口腔黏膜和眼結(jié)膜未見受累?；純旱闹饕Y狀為疼痛、拒按、哭鬧。

1.3 實驗室檢查 50例患兒中28例外周血白細(xì)胞計數(shù)為4～10×109/L，16例為10～15×109/L，6例為15～20×109/L。6例患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶40～80 U/L，8例患兒尿素氮、肌酐低于正常值。

1.4 治療方法 所有患兒選用頭孢唑林鈉，每日兩次靜脈滴注(40～80 mg·kg-1·d-1)抗感染治療，療程4～7 d。5例皮損嚴(yán)重，表皮剝脫面積大的患兒同時予以甲潑尼龍針(0.8 mg·kg-1·d-1)，每日一次，療程3～5 d，以減輕全身中毒癥狀。皮損滲出部位予以2%硼酸溶液濕敷，并予以金銀花20 g、野菊花20 g、大黃15 g、千里光15 g、連翹15 g、梔子15 g，每日一劑，水煎分兩次外洗，糜爛但無明顯滲出部位外用夫西地酸乳膏治療。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 50例患兒均進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)(取材部位為口周分泌物或者咽拭子)，40例患兒培養(yǎng)出金葡菌，其中1例為耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，5例培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，5例培養(yǎng)陰性。對培養(yǎng)出的金葡菌進(jìn)行抗生素敏感性試驗，結(jié)果顯示青霉素、紅霉素耐藥率為100%，克林霉素耐藥率為70%，苯唑西林、頭孢唑林、萬古霉素敏感性分別為82.5%、92.5%、100%，見表1。

表1 40株金葡菌藥敏檢測結(jié)果(株)

2.2 治療結(jié)果 49例(98%)患兒在入院第4天體溫均恢復(fù)正常，大部分糜爛面愈合，入院4～8 d痊愈出院。5例皮損嚴(yán)重的患兒皮損創(chuàng)面中均檢出金葡菌，其中4例為甲氧西林敏感株，另外1例為耐甲氧西林金葡菌。耐甲氧西林金葡菌株藥敏示對萬古霉素敏感，對頭孢唑林耐藥，該患兒同時應(yīng)用頭孢唑林鈉及甲潑尼龍針治療4 d后體溫未下降，糜爛面仍不斷擴(kuò)大，入院第5天根據(jù)患兒藥敏結(jié)果抗生素調(diào)整為鹽酸萬古霉素10 mg·kg-1·d-1，8 h/1次，治療1 d后患兒體溫將降至正常，入院第12天痊愈出院。

3 討 論

本文對50例SSSS患兒臨床資料的回顧性研究發(fā)現(xiàn)患兒的發(fā)病年齡多為5歲以下，夏秋季節(jié)好發(fā)。目前對于嬰幼兒好發(fā)SSSS有兩個解釋，一個是嬰幼兒體內(nèi)抗ET毒素IgG抗體滴度較低，另外一個是嬰幼兒腎臟毒素清除能力低[2]。

SSSS的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病好發(fā)于5歲以下嬰幼兒，皮損往往初起于面部，很快出現(xiàn)全身彌漫性潮紅，紅斑上表淺松弛性水皰，表皮剝脫似燙傷，口周放射狀皸裂，尼氏征陽性，黏膜多無損害，伴發(fā)熱、皮膚觸痛。實驗室檢查取腔口周圍分泌物或咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)部分患者可檢出金葡菌。組織病理上在表皮顆粒層下方可見裂隙，無壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞和炎癥細(xì)胞浸潤[1]。該病在臨床上易誤診，若患者起病前曾有用藥史，易誤診為中毒性表皮壞死松解癥(Toxic epidermal necrolysis,TEN)。SSSS與TEN在發(fā)病早期臨床上均表現(xiàn)為急性起病，彌漫性紅斑上松弛性水皰，尼氏征陽性，臨床難以鑒別。TEN最常發(fā)生于成人，常由藥物引起，口腔黏膜易受累。

SSSS為金葡菌產(chǎn)生表皮剝脫毒素所導(dǎo)致，為毒血癥而非菌血癥，所以血培養(yǎng)結(jié)果常常是陰性[3]。本研究發(fā)現(xiàn)本病最主要的誘發(fā)因素為上呼吸道感染和膿皰瘡。對于繼發(fā)于上呼吸道感染或皮膚感染的患兒，取咽拭子或口周創(chuàng)面進(jìn)行培養(yǎng)可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。本研究結(jié)果顯示細(xì)菌培養(yǎng)檢出金葡菌的陽性率為80.0%，較國內(nèi)學(xué)者報道的41.1%高[4]。

既往學(xué)者常將耐酶青霉素、一代或者二代頭孢菌素及克林霉素作為金葡菌感染的推薦用藥。本組患兒的體外藥敏結(jié)果顯示頭孢唑啉和頭孢曲松敏感率均為92.5%，頭孢三代與頭孢一代抗生素敏感性接近，因此對于本地區(qū)兒童SSSS的臨床治療仍應(yīng)以頭孢一代抗生素為首選。本組患兒中除了1例檢出MRSA的患兒對頭孢唑林治療不敏感外，其余應(yīng)用頭孢唑林治療的患兒病情都及時得到控制。苯唑西林作為耐酶青霉素的半合成青霉素，其敏感率可達(dá)82.5%，提示臨床亦可酌情使用。而體外藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)克林霉素耐藥株高達(dá)70%，較美國學(xué)者報道的52%為高[5]，比國內(nèi)學(xué)者報道的86%低[6]，說明不同國家和地區(qū)間細(xì)菌耐藥情況有差異，臨床上經(jīng)驗用藥需根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果作為參考。本組患兒耐藥率前三位者依次為紅霉素(100%)、青霉素(100%)和氨芐西林(92.5%)，臨床應(yīng)避免使用。萬古霉素則未發(fā)現(xiàn)耐藥菌，提示常規(guī)治療無效時，萬古霉素仍是最佳選擇。雖然慶大霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感性較好，但其不良反應(yīng)限制了在兒童中的應(yīng)用。

SSSS局部治療及護(hù)理非常重要，局部治療的原則是保持創(chuàng)面清潔，防止繼發(fā)感染，保溫。根據(jù)患兒皮損的情況采用不同的局部治療方法。對于滲出部位我們采用2%硼酸溶液濕敷，中藥外洗治療，糜爛但無滲出部位外用夫西地酸乳膏治療。

國內(nèi)外學(xué)者對于是否系統(tǒng)應(yīng)用激素治療SSSS尚存在爭議。國外學(xué)者普遍反對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于SSSS的治療[7]。而國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為對于皮損嚴(yán)重、受累面積大的患者可在及時應(yīng)用敏感抗生素的同時聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，認(rèn)為激素可起到較強(qiáng)的抗炎、有效中和ET作用，能縮短住院時間[8]。而我們研究中的5例皮損嚴(yán)重的患兒在入院當(dāng)天聯(lián)用頭孢唑林鈉及甲潑尼龍針治療，其中4例非耐甲氧西林金葡菌的患兒病情在入院第4天均得到控制。但1例患兒為MRSA感染，起初病情未得到控制，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后我們調(diào)整為萬古霉素治療，此后患兒病情迅速得到控制，說明及時選用敏感抗生素才是治療SSSS的關(guān)鍵。

綜上所述，早期診斷并應(yīng)用敏感足量的抗生素是治療葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的關(guān)鍵，抗生素的經(jīng)驗用藥需根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果進(jìn)行。。

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Clinical features and drug sensitivity of 50 cases of Staphylococcus scald skin syndrome.

LU Jie-jie,WU Wei-wei, LING Jun,YANG Xian-xu,WANG Ai-min,LIU Qiao.Department of Dermatology and Venereology,Hainan Provincial Hospital of Skin Disease,Haikou 570206,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical features of staphylococcal scalded skin syndrome(SSSS) and the drug resistance of Staphylococcus aureus(S.aureu)for improving clinical diagnosis and guiding clinical medication.MethodsThe clinical features,bacterial culture and drug sensitivity results of 50 hospitalized cases with SSSS from July,2009 to June,2015 in Hainan Provincial Hospital of Skin Disease were included and retrospectively reviewed.ResultsAmong the 50 cases,SSSS most commonly affected less than 5 years old children(44 cases,88.0%) and was associated with upper respiratory tract infections(20 cases)or impetigo(12 cases)during the summer and autumn(37 cases,74.0%).All children had a fever at the onset of the disease(100.0%).Face was most commonly and initially involved,and mucosa was not involved in all the children.Twelve of 50 patients(24.0%)were misdiagnosed.S. aureu strains were isolated from wound secretion or pharyngeal swab culture of 40 children(80.0%),one of which was Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA).Forty strains of Staphylococcus aureus were cultured for in vitro drug sensitivity test.The results showed that the susceptibility rates to oxacillin,cefazolin and vancomycin were 82.5%(33/ 40),92.5%(37/40)and 100.0%(40/40),and the resistance rate to penicillin,erythromycin,clindamycin were 100.0%(40/ 40),100.0%(40/40),70.0%(28/40),respectively.ConclusionSSSS is easy to be misdiagnosed,and the diagnostic accuracy can be improved by mastering the clinical features of the disease.Pathogenic strains of S.aureu were highly resistant to penicillin,erythromycin and clindamycin,while were susceptible to oxacillin,cefazolin and vancomycin.According to the drug sensitivity results,early application of sensitive antibiotics can effectively alleviate the disease.

Staphylococcal scalded skin syndrome(SSSS);Staphylococcus aureus;Drug sensitive test

R442.8

A

1003—6350（2016）09—1457—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.028

2015-11-19)

陸捷潔。E-mail：lujiejie677@163.com