藥品價(jià)格形成機(jī)制及其治理

羅成翼 劉晏余

摘要：藥品價(jià)格改革一直是我國醫(yī)改重要組成部分。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”業(yè)已成為公立醫(yī)院乃至整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲。藥價(jià)虛高是藥價(jià)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤、生產(chǎn)成本虛高、醫(yī)院藥品加成政策倒逼等導(dǎo)致的。適度擴(kuò)大政府對(duì)處方藥品的定價(jià)范圍、嚴(yán)格藥品成本審核、實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分家”以及進(jìn)一步健全相關(guān)的法律法規(guī)等，是理順?biāo)幤穬r(jià)格形成機(jī)制的必由之路。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)格 成本虛高 加成政策 治理

2009年新醫(yī)改開啟以來，新醫(yī)改設(shè)計(jì)的政府投入目標(biāo)超額完成了。中央政府和各級(jí)政府6年來總共投入的經(jīng)費(fèi)達(dá)到了4萬億元，單單2014年政府投入超過1萬億元。但是預(yù)期效果性指標(biāo)并未達(dá)成，看病貴問題有增無減，人均住院費(fèi)用和次均門診費(fèi)用不降反升?！缎l(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014》顯示，2013年，門診人均醫(yī)療費(fèi)用為186元，其中藥費(fèi)92.4元，住院人均醫(yī)療費(fèi)為7027元，藥費(fèi)2939.7元。

藥品費(fèi)用是醫(yī)療價(jià)格大板塊，藥品價(jià)格改革一直是醫(yī)改重要組成部分，2009年，國家發(fā)改委等部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2009〕2844號(hào)），但是，改革效果遠(yuǎn)不及預(yù)期。2013年，門診人次費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占比49.7%，人均住院費(fèi)用占比41.8%。醫(yī)改之前的2008年全國衛(wèi)生總費(fèi)用1.2萬億元，公立醫(yī)院藥品費(fèi)用約2314億元；藥品制造業(yè)總資產(chǎn)約6000億元；藥品流通行業(yè)銷售總額約4700億元。醫(yī)改之后的2013年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用3.2萬億元，公立醫(yī)院藥品費(fèi)用約5501億元；醫(yī)藥制造業(yè)總資產(chǎn)約1.85萬億元；藥品流通行業(yè)銷售總額1.3萬億元。藥品價(jià)格高，催生了藥品產(chǎn)業(yè)的“繁榮”，也催高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。藥品價(jià)格形成機(jī)制不順，又是藥品價(jià)格居高不下的重要誘因。

前不久，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、工業(yè)和信息化部、財(cái)政部、商務(wù)部、食品藥品監(jiān)管總局頒布的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)）指出，“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場競爭形成?！彼幤穬r(jià)格主要由政府定價(jià)轉(zhuǎn)向主要由市場定價(jià)之際，總結(jié)現(xiàn)階段我國藥品價(jià)格形成中的問題，剖析其原因，理順?biāo)幤穬r(jià)格形成機(jī)制，顯得尤為迫切。

一、價(jià)格及藥品價(jià)格形成

馬克思的勞動(dòng)價(jià)值理論告訴我們，商品的價(jià)格是價(jià)值的貨幣表現(xiàn)并圍繞價(jià)值上下波動(dòng)。從單個(gè)廠商看，商品價(jià)值不變資本（包括固定資本和流動(dòng)資本）、可變資本及剩余價(jià)值之和，用公式表示為：商品價(jià)值=c+v+m，在市場競爭社會(huì)里，c+v會(huì)轉(zhuǎn)化為成本價(jià)格（k），m會(huì)轉(zhuǎn)化為利潤（p），于是，商品價(jià)值=k+p，競爭中形成的利潤必將轉(zhuǎn)化為平均利潤，這樣，商品價(jià)值就轉(zhuǎn)化為商品的生產(chǎn)價(jià)格（成本價(jià)格+平均利潤），商品的市場價(jià)格則圍繞生產(chǎn)價(jià)格上下波動(dòng)。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，我國商品（包括藥品）由政府定價(jià)，基本方法是，在核算企業(yè)生產(chǎn)成本基礎(chǔ)上，加價(jià)15%，形成出廠價(jià)，再加15%形成批發(fā)價(jià)，最后加15%形成零售價(jià)。這里不需要考量供求關(guān)系、企業(yè)經(jīng)營策略等因素。

近二十年來，我國對(duì)藥品價(jià)格費(fèi)用的定價(jià)上采用的是政府指導(dǎo)價(jià)和市場定價(jià)相結(jié)合的方式。政府規(guī)定醫(yī)院在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上有±15%的調(diào)控空間。在這種類型的藥品價(jià)格形成機(jī)制規(guī)定下及政府對(duì)醫(yī)院存在一個(gè)長期投入不足的情況等共同作用下，醫(yī)院為了維持自身的持續(xù)且有效的運(yùn)轉(zhuǎn)，只能通過提高藥品銷售以及降低部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)自身經(jīng)營經(jīng)費(fèi)不足，最終形成醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格倒置的現(xiàn)象，即我們通常所說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。而此時(shí)的藥品價(jià)格事實(shí)上不僅承載了藥品本身價(jià)格，還包含了補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過低的重?fù)?dān)。

現(xiàn)今的藥價(jià)形成可分兩大類：一類是國家發(fā)改委及其領(lǐng)導(dǎo)下的各省物價(jià)管理部門根據(jù)相應(yīng)政策法規(guī)進(jìn)行審批，核定藥品價(jià)格。制度規(guī)定藥品分為兩大類，分別為醫(yī)保類藥品和非醫(yī)保類藥品，非醫(yī)保類藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)自行定價(jià)。而醫(yī)保類藥品又劃分為甲、乙兩類，實(shí)行不同的價(jià)格管理，其中甲類由國家發(fā)改委統(tǒng)一定價(jià)和調(diào)價(jià)，全國執(zhí)行同一價(jià)格；乙類由各地物價(jià)管理部門分別定價(jià)，在生產(chǎn)企業(yè)自行定價(jià)的基礎(chǔ)上有±15%的調(diào)控，各地分別執(zhí)行各地的價(jià)格。另二類是以招投標(biāo)、掛網(wǎng)采購為主的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

由于醫(yī)藥市場的信息不對(duì)稱，藥品市場中種類繁多、中西類別藥物混雜，加之藥品流通渠道過長，藥品成本構(gòu)成過于復(fù)雜，只是政府管理部門無法真正掌握藥品的真實(shí)成本，最終定價(jià)出現(xiàn)不合理現(xiàn)象。并且目前的藥品市場上出現(xiàn)了“高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥”的現(xiàn)象。緣于我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度性設(shè)計(jì)以及醫(yī)藥市場中的雙重代理關(guān)系的存在，并且藥品市場上最終的消費(fèi)者是患者，因此藥品在進(jìn)入醫(yī)院后決定藥品能否進(jìn)入患者手中最終消費(fèi)的選擇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上是能否給醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員帶來最大利潤的藥品，在進(jìn)價(jià)±15%的調(diào)控幅度既定的情況下，自然而然導(dǎo)致進(jìn)價(jià)越高的藥品銷售量越好。

二、現(xiàn)階段我國藥品價(jià)格存在問題及原因分析

1.藥品出廠定價(jià)審核批準(zhǔn)不規(guī)范。各級(jí)藥品價(jià)格審批部門受專業(yè)知識(shí)限制，且藥品種類繁多，關(guān)于藥品實(shí)際生產(chǎn)成本的透明度極低，唯一存在的區(qū)分點(diǎn)就是出廠價(jià)格，而藥品企業(yè)出于自身利益考慮會(huì)虛報(bào)藥物的組成組分，抬高藥材價(jià)格，虛增成本，導(dǎo)致政府在這種信息不對(duì)稱的情況下制定的價(jià)格偏高。

2.藥品集中招標(biāo)增加藥品價(jià)格額外成本。藥品集中招標(biāo)采購，本意為要降低不合理的藥品價(jià)格。但事實(shí)卻使藥品在流通過程中增添了一個(gè)環(huán)節(jié)，比如招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)依靠出售招標(biāo)文件、亂收專家評(píng)審費(fèi)、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、場租費(fèi)等方式，這必然會(huì)促使藥品成本大幅度提升，于是企業(yè)將這部分成本費(fèi)用“轉(zhuǎn)嫁”到藥價(jià)中，使藥品在招標(biāo)前就已經(jīng)“價(jià)格上漲”，從中可得知，藥品價(jià)格在招標(biāo)采購中就產(chǎn)生了新的價(jià)格虛高，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品價(jià)格居高不下，遠(yuǎn)高于批發(fā)價(jià)格數(shù)倍乃至數(shù)十倍。

3.新藥審批把關(guān)不嚴(yán)格。政府為應(yīng)對(duì)藥品價(jià)格居高不下的現(xiàn)況出臺(tái)了一些相應(yīng)政策，而藥品生產(chǎn)企業(yè)為有效應(yīng)對(duì)和規(guī)避一些法規(guī)，就通過改變劑型、規(guī)格、包裝或添加無關(guān)緊要成分，在原有的價(jià)格基礎(chǔ)上提高價(jià)格水平，價(jià)格往往是同類品種老藥的數(shù)倍，乃至數(shù)十倍。由于新藥審批制度尚不夠完善，許多藥品生產(chǎn)企業(yè)為贏取高額利潤，紛紛開始仿制藥品，最終導(dǎo)致藥品價(jià)格的持續(xù)上漲，加重消費(fèi)者負(fù)擔(dān)。

4.醫(yī)藥市場競爭機(jī)制扭曲。我國藥品制造企業(yè)有幾千家，藥品批發(fā)商有上萬家，在激烈的市場競爭下，生產(chǎn)企業(yè)會(huì)不惜采取不正當(dāng)手段推銷藥品，藥品批發(fā)商競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)以高額回扣、折扣為主要推銷手段推銷藥品，藥品市場的競爭因此演化為價(jià)格折扣的激戰(zhàn)。為了促銷藥品，促銷人員深入醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員之間直接聯(lián)系，以回扣作為誘惑，鼓勵(lì)醫(yī)生使用和推銷自身企業(yè)的產(chǎn)品。醫(yī)護(hù)人員的回扣無疑會(huì)加入藥品價(jià)格之中，導(dǎo)致消費(fèi)者手里的藥品價(jià)格始終無法下降。

5.藥品加成政策倒逼藥品趨高定價(jià)。由于政府財(cái)政支持力度有限，對(duì)醫(yī)院投入過少，政府補(bǔ)助金占綜合醫(yī)院總收入不到10%，甚至打白條。為彌補(bǔ)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的不足，政府實(shí)行了藥品加成政策，允許醫(yī)院通過銷售藥品而獲得差價(jià)收入（15%），以補(bǔ)償醫(yī)院在運(yùn)行經(jīng)營上的資金不足，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院而言，加成的比例盡管相同，但不同價(jià)格加成后醫(yī)院贏利額不同，進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院贏利越多。進(jìn)高價(jià)藥成了醫(yī)院自然選擇。藥價(jià)高也給處方醫(yī)生提供了利潤空間，激發(fā)了醫(yī)生開大處方。當(dāng)高價(jià)藥行銷醫(yī)院時(shí)，廠商不得不調(diào)整定價(jià)策略，選擇虛高定價(jià)。在藥價(jià)虛高面前，廠商、醫(yī)院、醫(yī)生形成了利益集團(tuán)。為了鞏固集團(tuán)利益，廠商又采取差別供貨辦法，醫(yī)院銷售的藥品零售藥店不供貨，以致政府種種降低藥價(jià)的努力都無功而返。

三、理順?biāo)幤穬r(jià)格機(jī)制的建議

1.進(jìn)一步健全相關(guān)的法律法規(guī)。短期降低藥價(jià)不是目標(biāo)，這只是暫時(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的手段，不是治本良方。國家必須建立一個(gè)長效機(jī)制，設(shè)立一個(gè)對(duì)政府直接負(fù)責(zé)的藥品價(jià)格監(jiān)管部門，并賦予其行使一定法律法規(guī)的權(quán)利，才可在一定程度上對(duì)藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)狀起著約束的力量。在我國藥品價(jià)格管理體制改革過程中，通過不斷完善已有的法律法規(guī)，并盡快制定新的具有針對(duì)性的法律法規(guī)，通過法律法規(guī)的力量來實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品價(jià)格的管理。包括制定完善的專門性的藥品價(jià)格定價(jià)法規(guī)，作用于我國各類藥品的定價(jià)原則、作價(jià)方法、監(jiān)督機(jī)制及處罰條例等方面，借此約束我國醫(yī)藥企業(yè)在各環(huán)節(jié)上的定價(jià)行為，以有效防止廠家的投機(jī)取巧行為，避免市場的混亂，有效抑制藥品市場中的無序競爭，又可增加消費(fèi)者對(duì)藥品的知情權(quán)、信任感以及對(duì)藥品價(jià)格的正確認(rèn)知。

2.適度擴(kuò)大政府對(duì)處方藥品的定價(jià)范圍。我國市場上流通的藥品約有16000種，除列入醫(yī)保目錄的實(shí)行政府定價(jià)外，其他都實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，其中政府定價(jià)的才2400種左右，占市場流通份額的60%，然而其中屬于處方藥的才1600多種（約占15%），大量的處方藥游離于政府定價(jià)管理范圍之外，由市場自行調(diào)節(jié)價(jià)格。這種由市場調(diào)節(jié)定價(jià)的藥品替代性又十分強(qiáng)，造成一種藥品多個(gè)名稱、若干個(gè)價(jià)格的現(xiàn)象。應(yīng)適度擴(kuò)大政府定價(jià)的覆蓋面，將所有處方藥列入政府定價(jià)范圍內(nèi)。通過政府定價(jià)的嚴(yán)格管制控制藥品價(jià)格的不合理上漲。

3.嚴(yán)格藥品成本審核。嚴(yán)把藥品初審關(guān)，協(xié)調(diào)好各方利益關(guān)系，使各級(jí)價(jià)格部門既要對(duì)藥企生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)，又要對(duì)廣大消費(fèi)者負(fù)責(zé)。嚴(yán)格藥品成本審核，合理制定出廠價(jià)格，壓縮價(jià)格空間，從根源上控制藥品價(jià)格虛高問題的產(chǎn)生。

4.實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分家”破除以藥養(yǎng)醫(yī)。長期以來，由于政府財(cái)政支持力量有限，醫(yī)院診療費(fèi)用過低，允許醫(yī)院通過銷售藥品獲取差價(jià)增加收入，實(shí)質(zhì)上是靠藥品的高額利潤拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益并且補(bǔ)償運(yùn)行經(jīng)營成本?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的模式導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生的利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生開大處方、醫(yī)院賣高價(jià)藥品等。打破這種以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，第一步是中央財(cái)政必須擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，特別是要加大對(duì)中小型縣、區(qū)、鄉(xiāng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。第二步是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率銷售，提高醫(yī)療勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。第三步是積極推動(dòng)醫(yī)院藥房托管或社會(huì)化經(jīng)營，實(shí)現(xiàn)藥品同城同價(jià)。

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