針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡

屈思萌

作者單位：(071000)中國(guó)河北省保定市第一中心醫(yī)院東院眼一科

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·臨床報(bào)告·

針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡

屈思萌

作者單位：(071000)中國(guó)河北省保定市第一中心醫(yī)院東院眼一科

Needle revision with subconjunctival injection of 5-fluorouracil for failed filtering blebs after trabeculectomy

Si-Meng Qu

Department One of Ophthalmology,East Hospital of Baoding First Central Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China

Correspondence to:Si-Meng Qu. Department One of Ophthalmology, East Hospital of Baoding First Central Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China.mengsisi_m@163.com

Received：2015-10-28Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM:To explore the clinical effect of needle revision combined with 5-fluorouracil (5-FU) for the disfunctional blebs after trabeculectomy.

?METHODS:Needle revision combined with subconjunctival injection of 5-FU treatment was conducted on 30 eyes in 26 patients with disfunctional blebs at clinic visits at 1～4wk immediately after trabeculectomy. The morphology, intraocular pressure (IOP) and complications of the filtering blebs were observed, and all the patients were followed up for 3mo.

?RESULTS:The morphology of filtering blebs was normal in 24 eyes after needle revision treatment. The pre-treatment IOP was 26.4±2.8mmHg, and the post-treatment IOP was 14.1±1.1mmHg, and the difference was statistically significant (P<0.05). The cure rate was 70% (21 eyes), effective rate was 17% (5 eyes), and the total was 87%. Common complications included subconjunctival hemorrhage, corneal epithelium dot stripped and hyphema.

?CONCLUSION:The combination of needle revision and 5-FU has a good effect for failed filtering blebs after trabeculectomy. It is worthy promotion in clinical treatment.

KEYWORDS:?needle revision;glaucoma;5-fluorouracil

Citation:Qu SM.Needle revision with subconjunctival injection of 5-fluorouracil for failed filtering blebs after trabeculectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):761-763

摘要

關(guān)鍵詞：濾過(guò)泡；青光眼；5-氟尿嘧啶

引用：屈思萌.針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡.國(guó)際眼科雜志2016;16(4):761-763

0引言

小梁切除術(shù)是現(xiàn)如今治療原發(fā)性青光眼的主流方式，而術(shù)后眼部會(huì)形成功能性濾過(guò)泡，這是保證眼壓正常的關(guān)鍵因素。小梁切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為鞏膜瓣，結(jié)膜瓣與下方鞏膜組織瘢痕愈合包裹囊狀濾過(guò)泡復(fù)發(fā)，導(dǎo)致濾過(guò)泡瘢痕形成，失去濾過(guò)功能。因此，對(duì)于術(shù)后早期即將失敗的濾過(guò)泡及時(shí)采取相對(duì)應(yīng)的處理方式，這樣能夠有效的預(yù)防挽回失敗的情況出現(xiàn)，進(jìn)而將患者的眼壓降低，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。我們選取2010-06/2014-03來(lái)我院行小梁切除術(shù)后濾過(guò)功能不佳的青光眼患者26例30眼為研究對(duì)象，并使用了濾過(guò)泡針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶泡旁結(jié)膜下注射的方式進(jìn)行全面治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2010-06/2014-03來(lái)我院行小梁切除術(shù)后1～4wk來(lái)院復(fù)診的青光眼患者26例30眼為研究對(duì)象，均為非功能性濾過(guò)泡，且眼部按摩后眼壓仍為21mmHg以上患者，濾過(guò)泡分型標(biāo)準(zhǔn)參照Kronfeld法共分為四個(gè)類型[1]：Ⅰ型(微小囊狀)：患者濾過(guò)泡為彌漫囊狀隆起，表面血流情況不佳，泡壁薄，于近角膜緣位置存在分房狀微小囊。Ⅱ型(彌漫扁平)：患者濾過(guò)泡為彌漫性微隆起，表面存在細(xì)小新生血管或貧血，泡壁稍厚實(shí)。Ⅲ型(缺如)：患者濾過(guò)泡呈扁平狀，和鞏膜相互粘連，表面存在較多新生血管。Ⅳ型(包裹型)：患者濾過(guò)泡呈現(xiàn)局限性高度隆起，和四周球結(jié)膜界限清楚，濾泡壁厚實(shí)，其中存在瘢痕形成的硬結(jié)，表面新生血管豐富。前兩者為功能性濾泡，后兩者為非功能性濾泡.其中男14例16眼，女12例14眼，年齡24.8～68.9(平均52.4±1.5)歲，其中開(kāi)角型青光眼為16眼，閉角型青光眼14眼。

1.2方法鹽酸丙美卡因表面麻醉共3次，患者眼球下轉(zhuǎn)，在裂隙燈顯微鏡下操作，用1mL注射器針頭，在距濾過(guò)泡顳側(cè)6～10mm處，在進(jìn)針的時(shí)候應(yīng)該將眼內(nèi)血管避開(kāi)，直至筋膜囊下，針尖直至濾過(guò)泡基底部位，用針尖側(cè)刃上下方劃開(kāi)和分離濾過(guò)泡周圍瘢痕組織，注意勿穿破頂壁結(jié)膜，必要時(shí)可劃斷鞏膜瓣縫線。觀察濾過(guò)泡變扁平，房水流入濾過(guò)泡周圍結(jié)膜下間隙，即可退針。分離后行5-氟尿嘧啶0.2mL(5mg)+20g/L利多卡因0.1mL濾過(guò)泡旁結(jié)膜下注射，1次/d，連續(xù)3d， 5-氟尿嘧啶注射總量為15mg，術(shù)后出針時(shí)用消毒棉簽堵住針眼1～2min，防止外溢，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，減少5-氟尿嘧啶對(duì)角膜的毒性作用。術(shù)后囑患者在間歇期內(nèi)每日按摩眼球，按摩2～3wk。自末次針刺分離術(shù)后2d開(kāi)始，隨訪3mo，在此期間對(duì)濾過(guò)泡，眼壓和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行全面觀察，如果患者眼壓按摩之后，眼壓仍然在21mmHg以上，同時(shí)使用降眼壓藥物點(diǎn)眼。

療效判斷：痊愈：結(jié)束治療以后，不使用降眼壓藥條件下，眼壓小于21mmHg;有效：結(jié)束治療以后，眼壓從針刺分離以前基準(zhǔn)線水平下降20%以上但仍高于正常標(biāo)準(zhǔn)，使用1種降眼壓藥恢復(fù)正常者為有效。無(wú)效：加滴2種以上降眼壓藥無(wú)效，無(wú)論患眼眼壓正常與否，均視為濾過(guò)泡失敗。

2結(jié)果

2.1濾過(guò)泡形態(tài)改變情況治療后30眼中的24眼從Ⅲ型或者Ⅳ型濾過(guò)泡轉(zhuǎn)變?yōu)镮型或者II型。

2.2眼壓變化情況結(jié)膜下注射前患者平均眼壓(26.4±2.8)mmHg，注射后3mo眼壓為14.1±1.1mmHg，與注射前比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.157，P<0.05)。21眼不使用降眼壓藥物，眼壓<21mmHg，治愈率70%，5眼加用1種降眼壓藥后眼壓降至正常，有效率17%，4眼在隨訪中眼壓回升高于正常，需滴用多種降眼壓藥才降至正常，無(wú)效率13%，總有效率87%。

2.3術(shù)后并發(fā)癥結(jié)膜下出血10眼，其中第一次針刺分離發(fā)生結(jié)膜下出血者4眼，多次針刺分離后發(fā)生結(jié)膜下出血者6眼，因出血量不多未行特殊處理，1wk后自行吸收，4眼角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，有不同程度的異物感，熒光素染色可見(jiàn)角膜上皮點(diǎn)狀著染，給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點(diǎn)眼，4次/d，角膜上皮均修復(fù)完整。有1例1眼患者出現(xiàn)了前房積血伴視力下降，主要原因?yàn)榻Y(jié)膜下出血從濾過(guò)道返流進(jìn)入前房所致，7d后前房積血完全吸收，視力恢復(fù)正常，其中10眼于針刺后1～3d內(nèi)，因眼壓情況及濾過(guò)泡形態(tài)改變不佳而再次行針刺術(shù)。所有患者均未出現(xiàn)淺前房與低眼壓，無(wú)眼內(nèi)炎、濾過(guò)泡瘺、持續(xù)性低眼壓、角膜糜爛等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

青光眼小梁切除術(shù)失敗的重要原因是濾過(guò)道瘢痕形成，使濾過(guò)道阻塞，其瘢痕形成是由手術(shù)創(chuàng)傷，出血刺激成纖維細(xì)胞增生和Tenon囊筋膜纖維化所致[2]。有相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)小白鼠行小梁切除術(shù)后3～5d鞏膜創(chuàng)緣和結(jié)膜下方纖維細(xì)胞的增殖達(dá)到了最高值，其活躍期為11d[3]。5-氟尿嘧啶作用在細(xì)胞生長(zhǎng)周期中G2期和S期中，對(duì)脫氧核糖核酸與核糖核酸的合成起到干擾作用，進(jìn)而對(duì)于纖維細(xì)胞的合成造成一定影響，在通常情況下，濾過(guò)泡的愈合過(guò)程為8～12wk，而對(duì)于瘢痕體質(zhì)的患者來(lái)講，在瘢痕生長(zhǎng)的過(guò)程中，該項(xiàng)過(guò)程可能會(huì)有所延長(zhǎng)，在進(jìn)行完濾過(guò)手術(shù)后1～4wk為包裹性囊狀泡的診斷最佳時(shí)期，在術(shù)后16wk則為治療包裹性和重建相關(guān)功能的重要時(shí)刻[4]。所以，在對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)間通常選擇為術(shù)后1～4wk，術(shù)后距離治療時(shí)間越短，則針刺分離更為容易，眼壓的控制情況也相對(duì)越好，如果術(shù)后治療時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)因?yàn)轳：劾喂?，很難分離成功。

本次選取30眼中24眼功能不良濾過(guò)泡經(jīng)針刺分離后，外觀改善，呈輕度隆起、缺血、彌散狀，轉(zhuǎn)為Ⅰ型或Ⅱ型濾過(guò)泡。5-氟尿嘧啶是一種嘧啶類抗代謝藥，其藥物作用機(jī)制主要為：5-氟尿嘧啶在人體的細(xì)胞中會(huì)轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶脫氧核苷，進(jìn)而抑制脫氧胸苷酸合成酶的形成，防止脫氧尿苷酸甲基化轉(zhuǎn)變成脫氧胸苷酸，最終對(duì)脫氧核糖核酸的合成造成影響，減少細(xì)胞增殖率，當(dāng)該物質(zhì)在人體細(xì)胞中轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷以后，就會(huì)摻入到核糖核酸中，并對(duì)蛋白質(zhì)的合成過(guò)程造成干擾，抑制細(xì)胞的生長(zhǎng)過(guò)程[5]。使用體外培養(yǎng)5-氟尿嘧啶的方式，能夠有著較為顯著的抑制作用，該項(xiàng)技術(shù)在近些年被廣泛應(yīng)用于青光眼手術(shù)以后，減少了纖維細(xì)胞的增殖，預(yù)防瘢痕的出現(xiàn)，保證濾過(guò)泡的通暢性，提升手術(shù)成功率[6]。在各類文獻(xiàn)中，5-氟尿嘧啶的總使用劑量有很大的差異。據(jù)報(bào)道，常規(guī)5-氟尿嘧啶的用法是術(shù)后1wk每日球結(jié)膜下注射10mg，從第2wk開(kāi)始，每天在患者結(jié)膜下注射5mg的藥物，連續(xù)給藥2wk，傷口滲漏率為40%，出現(xiàn)眼角膜上皮受損為>55%[7-8]。這在一定程度上說(shuō)明，使用劑量越大，產(chǎn)生的毒性也就越大。Ruderman等使用了總量為35mg的5-氟尿嘧啶，手術(shù)成功率為85%。Smith等報(bào)告術(shù)后平均注射5.8次，平均總量為29mg。Krug等使用了總量為28mg的5-氟尿嘧啶，手術(shù)成功率達(dá)到了90%。Heuer等所用5-氟尿嘧啶總量為105mg，手術(shù)成功率為68%～81%[9-12]。有專家對(duì)患者使用劑量為50mg的5-氟尿嘧啶對(duì)患者進(jìn)行治療，一共分成5次進(jìn)行結(jié)膜下注射。本試驗(yàn)使用余敏斌等方式進(jìn)行治療，即5-氟尿嘧啶總量為15mg，術(shù)后分3次結(jié)膜下注射，減少了其對(duì)眼部組織的副作用[13]。

使用5-氟尿嘧啶在患者的眼部進(jìn)行治療，有著一定的副作用，其主要表現(xiàn)為：眼內(nèi)炎、前房炎性反應(yīng)、角膜上皮點(diǎn)狀脫落，早期傷口瘺，持續(xù)性低眼壓等[14]。從本文的試驗(yàn)觀察結(jié)果中，其不良反應(yīng)發(fā)生主要為：患者結(jié)膜下出血，角膜上皮點(diǎn)狀剝脫和前房積血。為防止并發(fā)癥的發(fā)生，我們有如下體會(huì)：(1)進(jìn)針時(shí)避開(kāi)結(jié)膜血管，因?yàn)V過(guò)泡部位的結(jié)膜下出血可刺激纖維結(jié)締組織增生，促進(jìn)瘢痕形成；(2)由于5-氟尿嘧啶有角膜毒性，故在結(jié)膜下注射出針后用消毒棉簽壓迫止血，堵住針眼1～2min，防止5-氟尿嘧啶外溢，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，減少殘留藥物對(duì)角膜的毒性；(3)注射部位遠(yuǎn)離濾過(guò)泡，勿直接注入濾過(guò)泡，防止返流前房造成眼內(nèi)毒性作用；(4)避免刺破濾過(guò)泡，引起濾過(guò)泡損傷和濾過(guò)泡滲漏；(5)仔細(xì)操作，針尖要緊貼鞏膜面，避免誤傷鞏膜甚至穿破球壁。

原發(fā)性慢性閉角型青光眼和原發(fā)性開(kāi)角型青光眼濾過(guò)手術(shù)的成功率較低，小梁切除術(shù)后極易早期出現(xiàn)功能不良濾過(guò)泡，我們提倡早期處理，我們?cè)谛×呵谐g(shù)后針對(duì)早期功能不良濾過(guò)泡，采取1mL注射器針頭針刺分離并結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶，并輔以眼球按摩或劃斷鞏膜瓣縫線，很大程度上挽救了早期即將失敗的濾過(guò)泡，提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥，有效地避免了二次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦和精神傷害[15]。按摩患者的眼球能夠預(yù)防鞏膜切口的愈合過(guò)程，令鞏膜和結(jié)膜上方組織能夠從鞏膜切除外部口向外部隆起，促使房水流進(jìn)濾過(guò)道，減少膠原組織結(jié)構(gòu)，使較多房水滲入濾過(guò)區(qū)，阻止或防止瘢痕出現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)于瘢痕粘連不穩(wěn)，形成時(shí)間不長(zhǎng)的濾過(guò)泡周圍粘連現(xiàn)象，使用針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射，輔以術(shù)后眼球按摩的方式，能夠在根本上對(duì)瘢痕的抑制起到一定的作用。在維持相關(guān)功能與形成上，將眼壓降低，減少使用降眼壓藥物和二次手術(shù)的幾率方面，起到非常顯著的作用,是一種簡(jiǎn)單、安全有效的方法。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.46

收稿日期：2015-10-28 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：屈思萌. mengsisi_m@163.com

作者簡(jiǎn)介：屈思萌，碩士,主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

目的:探究針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡的臨床效果。

方法:選取行小梁切除術(shù)后1～4wk來(lái)院復(fù)診的青光眼患者26例30眼，對(duì)功能不良的濾過(guò)泡進(jìn)行針刺分離聯(lián)合膜下注射5-氟尿嘧啶進(jìn)行治療。觀察濾過(guò)泡形態(tài)、眼壓和并發(fā)癥，隨訪3mo。

結(jié)果:針刺分離后濾過(guò)泡形態(tài)有24眼表現(xiàn)為功能性濾過(guò)泡。針刺分離前患者眼壓為26.4±2.8mmHg，分離后眼壓為14.1±1.1mmHg，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治愈率70%(21眼)，有效率17%(5眼)，總有效率87%。常見(jiàn)并發(fā)癥包括結(jié)膜下出血、角膜上皮點(diǎn)狀剝脫和前房積血。

結(jié)論：針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶對(duì)小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡有著良好效果，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。