綜合手術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的臨床觀察

鐘沐睿，劉聰慧，李孫平，劉愛琴，劉少山

作者單位：(610000)中國四川省成都市，中國人民解放軍第四五二醫(yī)院眼科

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·臨床報告·

綜合手術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的臨床觀察

鐘沐睿，劉聰慧，李孫平，劉愛琴，劉少山

作者單位：(610000)中國四川省成都市，中國人民解放軍第四五二醫(yī)院眼科

Clinical observation of comprehensive operation for advanced neovascular glaucoma

Mu-Rui Zhong, Cong-Hui Liu, Sun-Ping Li, Ai-Qin Liu, Shao-Shan Liu

Department of Ophthalmology, the 452thHospital of People’s Liberation Army, Chengdu 610000, Sichuan Province, China

Correspondence to:Shao-Shan Liu. Department of Ophthalmology, the 452thHospital of People’s Liberation Army, Chengdu 610000, Sichuan Province, China. shanliu1127@163.com

Received：2015-12-31Accepted：2016-03-04

Abstract

?AIM：To observe the clinical effect of comprehensive operation for neovascular glaucoma(NVC)．

?METHODS：Thirty-nine cases(39 eyes) with late neovascular glaucoma in our hospital from October 2010 to October 2013 were treated with cyclocryotherapy, retina condensation combined with trabeculectomy and anterior vitrectomy. The clinical data were retrospectively analyzed.

?RESULTS：All the patients were followed up for 6～12mo. The mean postoperative intraocular pressure(IOP) of 39 cases(39 eyes) was 12.94±2.33mmHg(1mmHg=0.133kPa) at 1wk, compared with preoperative IOP(57.31±6.72mmHg), which was decreased obviously. The pain was alleviated. During follow-up period, IOP of 35 eyes was normal(17.25±2.24mmHg) without using IOP-lowing drugs and the postoperative IOP was decreased to the normal range after using 1～2 kinds of drugs in 4 cases. The iris neovascularization of all patients eliminated at different extent. Conjunctival filtering blebs of 34 cases were dispersion and those of 5 cases were flat. No shallow anterior chamber or eyeball atrophy occurred during follow-up period.

?CONCLUSION：The therapy of cyclocryotherapy, retina condensation combined with trabeculectomy and anterior vitrectomy is safe and effective to reduce IOP and relieve suffering in patients with NVG.

KEYWORDS:?neovascular glaucoma;cryotherapy;trabeculectomy;anterior vitrectomy

Citation:Zhong MR, Liu CH, Li SP,etal. Clinical observation of comprehensive operation for advanced neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):751-753

摘要

關(guān)鍵詞：新生血管青光眼；冷凝；小梁切除術(shù)；前段玻璃體切除手術(shù)

引用：鐘沐睿，劉聰慧，李孫平，等.綜合手術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(4):751-753

0引言

新生血管性青光眼是難治性青光眼的一類。晚期新生血管性青光眼由于房角處纖維血管膜收縮導致房角粘閉，其致盲率可達92.4%，患者疼痛嚴重，治療十分棘手[1]。本文回顧性總結(jié)分析2010-10/2013-10應用小梁切除術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜和睫狀體冷凝術(shù)及前段玻璃切割術(shù)等綜合手術(shù)治療新生血管性青光眼患者39例39眼的臨床資料，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取降眼壓藥物無法控制、晚期新生血管性青光眼患者39例39眼，其中男22例，女17例，年齡56～78(平均66.3)歲。術(shù)前視力:無光感15眼，光感17眼，眼前手動7眼。術(shù)前平均眼壓57.31±6.72mmHg(1mmHg=0.133kPa)。其中繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變19眼，繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞15眼，外傷后2眼，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞3眼。所有患者均有眼痛及頭痛，結(jié)膜充血，角膜霧狀水腫，虹膜新生血管。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式采用國產(chǎn)DH-286B型CO2冷凍儀器，冷凍頭直徑2.5mm，溫度-70℃。患者仰臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因以1∶1混合后，以2.5mL球后麻醉。開瞼器下沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，暴露鞏膜，牽引4條直肌，從鋸齒緣向赤道部經(jīng)鞏膜冷凝視網(wǎng)膜，預留11∶00～1∶00鞏膜瓣手術(shù)區(qū)，共2排，每象限冷凍5個點，每點冷凍15s，冷凍時注意各點之間相互錯開，避免重復冷凍。于3∶00～9∶00方向角膜緣后2～3mm行睫狀體冷凍，冷凍4個點，每個點冷凍40s，避開鞏膜瓣。做以角膜緣為基底的3mm×4mm 1/2 厚度板層鞏膜瓣，3∶00位作前房穿刺口，鞏膜瓣下行1mm×3mm小梁切除，完成寬基底周邊虹膜切除。自角膜緣后4mm行鞏膜穿刺，置入玻璃體切割頭行前部玻璃體切除，眼壓控制在15～20mmHg之間，拔出玻璃體切割頭?？p合鞏膜瓣2針，均為外置可調(diào)縫線。經(jīng)穿刺口注水形成前房，結(jié)膜瓣原位縫合。地塞米松注射液前房沖洗及球結(jié)膜下注，術(shù)后給予抗生素、糖皮質(zhì)激素抗炎等抗感染。術(shù)后可根據(jù)前房深度及濾過情況拆除外置可調(diào)縫線，同時進行眼球按摩。

1.2.2觀察指標隨訪6～12mo，觀察患者術(shù)后眼壓、眼前段情況、手術(shù)并發(fā)癥、眼痛情況等。

2結(jié)果

2.1眼壓患者39例術(shù)后第1wk眼壓12.94±2.33mmHg，較術(shù)前眼壓57.31±6.72mmHg明顯降低，術(shù)后均無一過性眼壓增高。隨訪12mo 35例眼壓為17.25±2.24mmHg，4例眼壓增高，1～2種降眼壓眼藥水及局部按摩眼球使得眼壓<21mmHg。

2.2眼前段情況大部分術(shù)后有輕微的前房滲出反應，藥物治療1wk滲出即消失。隨訪12mo 39例虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。隨訪過程中34例結(jié)膜濾過泡彌漫性隆起，5例較為扁平。

2.3并發(fā)癥術(shù)后39例均早期前房形成良好，無淺前房發(fā)生。術(shù)中有3例前房少量積血，經(jīng)1wk止血對癥處理后均吸收。術(shù)后隨訪眼部B超檢查未見眼球萎縮、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離。

2.4眼部疼痛術(shù)后有少部分病例有眼球疼痛反應，常規(guī)口服消炎痛外，未加用其它止痛藥物均可耐受。

3討論

新生血管青光眼是繼發(fā)于眼部缺血疾病的一類難治性青光眼[2]。由于視網(wǎng)膜缺血、缺氧從而引起玻璃體腔及房水中血管內(nèi)皮生長因子的過度分泌，促進虹膜表面及房角處新生血管的產(chǎn)生[3]。新生血管青光眼的前期患者眼壓不高，因為該期房角處的新生血管并不影響小梁的濾過功能。隨著缺血缺氧的加重，新生血管長入小梁網(wǎng)，影響小梁功能，患者眼壓升高，但房角開放，即為開角性青光眼期。當虹膜及小梁表面的新生血管的纖維血管膜收縮，使得完全性周邊虹膜前粘連，房角關(guān)閉，房水流出通道被毀，引起頑固性高眼壓，患者視力低下，疼痛明顯[4]。單純性藥物治療晚期新生血管性青光眼的治療效果不佳，對于晚期新生血管性青光眼仍依賴于手術(shù)治療。常規(guī)的小梁切除術(shù)及房水引流裝置植入術(shù)因新生血管長入濾過口導致手術(shù)成功率較低。治療新生血管性青光眼應從三方面進行，即原發(fā)病的治療，消除視網(wǎng)膜缺血缺氧的狀態(tài)和眼壓的控制[5]。而晚期新生血管性青光眼由于屈光介質(zhì)混濁，瞳孔不易放大，使得視網(wǎng)膜激光光凝不能進行。

視網(wǎng)膜冷凝可以破壞高耗氧的視網(wǎng)膜細胞，使其變性、壞死，使視細胞耗氧減少，從而改善視網(wǎng)膜的缺血缺氧，消除新生血管生成因子的來源，減少新生血管的生成。國內(nèi)外文獻均報道，視網(wǎng)膜冷凝術(shù)適用于新生血管性青光眼特別是對于晚期屈光間質(zhì)混濁的患者，可明顯改善其視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)[6-7]。但由于晚期新生血管性青光眼房角廣泛關(guān)閉，單一視網(wǎng)膜冷凝術(shù)不能緩解高眼壓狀態(tài)。睫狀體冷凝術(shù)是通過人工制冷機產(chǎn)生的低溫效果，損傷睫狀體上皮及其血管系統(tǒng)，從而減少房水產(chǎn)生，降低眼壓，緩解疼痛。但其冷凍量難以控制，大范圍冷凝導致血-房水屏障破壞嚴重，術(shù)后并發(fā)癥較多，過度冷凝亦可造成眼球萎縮，冷凍不足眼壓控制亦不理想。視網(wǎng)膜冷凝術(shù)聯(lián)合睫狀體冷凝術(shù)一方面可抑制新生血管的生成，另一方面亦可減低眼壓。聯(lián)合小梁切除術(shù)可以迅速降低患者眼壓亦可減少過度冷凝帶來的并發(fā)癥，更有效更持久地降低眼內(nèi)壓。因此，我們采用了適當?shù)囊暰W(wǎng)膜冷凝和睫狀體冷凝聯(lián)合小梁切除術(shù)。結(jié)果顯示，本組病例術(shù)后及隨訪中患者眼壓得到控制，眼前段炎癥反應輕微，且無眼球萎縮發(fā)生。

青光眼術(shù)后由于早期炎癥反應，前房形成延遲，使得房水逆流進入玻璃體，玻璃體體積的增加造成了晶狀體隔前移，迫使房水逆流向玻璃體，從而使玻璃體體積進一步增加，惡性青光眼發(fā)生的幾率明顯增大[8]。長期淺前房存在，亦為小梁引流通道阻塞、角膜內(nèi)皮功能失代償提供了條件。前段玻璃體切除術(shù)可以穿破前部和后部玻璃體，使逆流進入玻璃體的房水向前流入前房，既減少玻璃體體積的增加，又解除房水逆流在玻璃體腔的蓄積，減少后房房水向前流動的障礙，重新建立了前后房房水的動態(tài)平衡，其已成為治療惡性青光眼的有效方法。我們聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，一方面可使前房空間增加，同時避免了瞳孔阻滯因素，避免前房延緩形成。另一方面部分玻璃體切除，可清除玻璃體內(nèi)成纖維細胞刺激因子及部分抗原或有機物，配合行視網(wǎng)膜冷凍，有助于對視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的改善，達到治療原發(fā)病的目的。另外，術(shù)中于鞏膜瓣兩端頂角緊密縫合(外置可調(diào)縫線)，防治了術(shù)后濾過功能過強引發(fā)的淺前房，同時利用鞏膜外置可調(diào)整縫線達到調(diào)整房水濾過量，形成理想的功能性濾過泡及控制眼壓的目的?？烧{(diào)整縫線的復合式小梁切除術(shù)的優(yōu)點已被臨床廣泛證實[9-10]。我們聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)方式治療新生血管性青光眼，術(shù)后無淺前房發(fā)生，功能性形成濾泡率達87%。

我們采用綜合手術(shù)方法治療新生血管性青光眼獲得了較好的療效，體現(xiàn)了其明顯的優(yōu)越性，是治療新生血管性青光眼的有效方法。首先，睫狀體冷凝聯(lián)合復合式小梁切除能更加有效的控制眼壓，同時還可適當減少睫狀體冷凍量，避免眼球萎縮的發(fā)生。其次，小梁切除聯(lián)合前段玻璃體切除，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，同時促進術(shù)后前房形成，避免惡性青光眼的發(fā)生帶來一過性眼壓升高，對視神經(jīng)造成進一步損害，有效保護患者的殘存視功能。再者，復合式小梁切除術(shù)中可調(diào)縫線相對緊密縫合鞏膜瓣，能迅速恢復和維持前房深度，術(shù)后通過控制鞏膜瓣外置可調(diào)縫線達到調(diào)整房水濾過量從而形成理想的功能性濾過泡和合適的眼壓，提高了手術(shù)成功率。最后，聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝可徹底改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，促使新生血管全面消退，同時又能消除血管新生因素，預防眼內(nèi)出血和濾過道阻塞，鞏固術(shù)后中遠期療效。該手術(shù)方式設(shè)備容易得到，手術(shù)費用較低，既降低了眼壓，又改善了視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，可以重復，療效確切，更適合于基層醫(yī)院。

參考文獻

1馬進,陳大本,張群，等.新生血管性青光眼手術(shù)探討.眼外傷職業(yè)眼病雜志2000；22(2):145-147

2 Brown GC，Magargal LE，Schachat A,etal. Neovascular glaucoma:Etiologic considerations.Ophthalmology1984;91(4):315

3 Noma H, Mimura T, Yasuda K,etal. Vascular endothelial growth factor and its soluble receptors-1 and -2 in iris neovascularization and neovascular glaucoma.Ophthalmologica2014;232(2):102-109

4 Ritch R，Shields MB，Krupin T.The Glaucomas Clinical Science, 2nd edition. St. Louis, MO:Mosby 1996

5 Sivak-Callcon SA，O’Day DM，Gass JDM,etal. Evidence-based recommendations for diagnosis and treatment at neovascular glaucoma.Ophthalmology2001;108(10):1767-1778

6劉莎利,楊永福,胡亞麗，等.聯(lián)合手術(shù)治療新生血管性青光眼療效比較.中國實用眼科雜志 2010；28(5):496-498

7 Sihota R，Sandramouli S，Sood N.A prospective evaluation of anterior retinal cryoablation in neovascular glaucoma.OphthalmicSurg1991；22(5):256-259

8秦莉，王睿，李晶明，等.惡性青光眼的預防及處理.國際眼科雜志 2006；6(4):802-805

9林瑞杰.鞏膜瓣可調(diào)整縫線在小梁切除術(shù)中的臨床觀察.國際眼科雜志 2006；6(1):194-195

10哈少平,張小隆,楊巧玲，等.鞏膜瓣可調(diào)整縫線預防小梁切除術(shù)后淺前房的作用.中國實用眼科雜志 2006；24(7):708-709

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.43

收稿日期：2015-12-31 修回日期： 2016-03-04

通訊作者：劉少山，男，畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學，博士，主任醫(yī)師，研究方向：眼底病.shanliu1127@163.com

作者簡介：鐘沐睿，女，畢業(yè)于重慶眼科大學，碩士，研究方向：眼底病、眼外傷。

目的：觀察綜合手術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的療效。

方法：對2010-10/2013-10期間在我院住院的39例39眼晚期新生血管性青光眼患者使用視網(wǎng)膜及睫狀體冷凝聯(lián)合小梁切除術(shù)及前部玻璃體切除術(shù)治療的臨床資料進行回顧性分析。

結(jié)果：所有患者出院后隨訪6～12mo。39例術(shù)后第1wk眼壓(12.94±2.33mmHg)較術(shù)前眼壓(57.31±6.72mmHg)明顯降低，患者疼痛明顯緩解。隨訪12mo時35例不用降眼壓藥物眼壓為17.25±2.24mmHg,4例用1～2種降眼壓藥物治療眼壓<21mmHg。39例虹膜及房角新生血管均有不同程度回退。34例結(jié)膜濾過泡彌散隆起，5例較扁平。術(shù)后無淺前房或眼球萎縮。

結(jié)論：視網(wǎng)膜及睫狀體冷凝聯(lián)合小梁切除術(shù)及前部玻璃體切除術(shù)治療晚期新生血管性青光眼，能有效降低眼壓,改善患者臨床癥狀，為一種較安全而有效的綜合性治療方法。