5例特殊類型耳前瘺管的診治及護(hù)理干預(yù)

燕愛鳳 念丁芳

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【護(hù)理論壇】

5例特殊類型耳前瘺管的診治及護(hù)理干預(yù)

燕愛鳳1念丁芳2△

目的 提高對(duì)特殊類型耳前瘺管的診斷及治愈水平，探究護(hù)理干預(yù)在特殊類型耳前瘺管診治中的應(yīng)用。方法 對(duì)自2010年以來(lái)，我科收治的5例特殊耳前瘺管患者的病例進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)過(guò)科學(xué)而認(rèn)真的診斷，進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療。結(jié)果 5例特殊類型耳前瘺管患者，經(jīng)過(guò)切開引流治療后切口一期愈合，3例行擇期手術(shù)切除術(shù)，2例選擇其他醫(yī)院手術(shù)。結(jié)論 應(yīng)注意耳前瘺管的特殊性，仔細(xì)查找原瘺口，減少誤診率，提高特殊耳前瘺管的治愈率，進(jìn)一步提高護(hù)理干預(yù)在特殊類型耳前瘺管診治過(guò)程中的應(yīng)用效果。

耳前瘺管；特殊性；診治；護(hù)理干預(yù)

特殊類型的耳前瘺管，在臨床工作中較少見，易造成漏診誤診，文獻(xiàn)資料中，也鮮有報(bào)道。鑒于在治療室十幾年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，本文總結(jié)了幾例非正常的類型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為本院耳鼻喉科接診的患者，年齡最大者65歲，最小者21歲，男3例，女2例，均為單耳發(fā)病，左耳3例，右耳2例，病程最長(zhǎng)者距首次感染8年，最短者為初次感染3天。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 耳前腫痛，檢查可見耳前、耳周、外耳道等皮膚面有瘺口，耳屏前皮膚充血，隆起，觸之有波動(dòng)感，先天性耳前瘺管鼓膜完整，不充血，瘺管口可有壓痛或有膿液擠出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病的診斷。②年齡在21～65歲。③無(wú)不良習(xí)慣。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①第一鰓溝瘺管。②皮膚癤腫或頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)結(jié)核性潰瘍。③急性乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫；腮腺囊腫，皮脂腺囊腫。④出現(xiàn)不能用耳前瘺管來(lái)解釋的耳部癥狀時(shí)，應(yīng)行耳部B超、顳骨CT、MRI檢查。

1.5 病例

1.5.1 病例一 我科于2010年門診收治一65歲男性患者，在左三角窩內(nèi)有一0.5cm×1cm大小囊腫，當(dāng)時(shí)接診醫(yī)師診斷為耳廓假性囊腫，治療方案為穿刺抽液后石膏固定，在準(zhǔn)備做穿刺時(shí)，發(fā)現(xiàn)囊腫周圍有少許滲液，隨考慮假性囊腫的可能性不大，檢查發(fā)現(xiàn)耳輪腳前有一瘺口，瘺口周圍皮膚無(wú)明顯的炎癥表現(xiàn)。詢問(wèn)病史：囊腫已有一年多時(shí)間，經(jīng)常有滲液，周圍無(wú)軟組織，所以囊腫不大。隨后進(jìn)一步診治，用5ml 空針抽取少許生理鹽水，從原瘺口沖洗，有液體從囊腫破潰處流出，診斷為耳前瘺管感染并破潰。

1.5.2 病例二 2012年5月門診接診一21歲男性患者，在左耳輪腳前有一1cm×1cm大小囊腫，紅腫有波動(dòng)感，檢查整個(gè)耳廓周圍無(wú)瘺口， 最后在外耳道后壁內(nèi)約0.5cm處，有一瘺口，瘺口較明顯，探針可插入3mm，檢查周圍皮膚無(wú)炎癥表現(xiàn)，鼓膜正常，外耳道無(wú)炎癥，輕按膿腫有少許膿液自瘺管口擠出。隨行膿腫切開治療。7天后感染控制，10天切口愈合。于2012年6月在局麻下行左側(cè)外耳道瘺管切除術(shù)。

1.5.3 病例三 2014年一女性患者，28歲，右耳屏前囊腫感染15天，在皮膚科以皮脂腺囊腫感染切開引流治療加理療10天后，效果不好轉(zhuǎn)入我科門診診治，經(jīng)檢查耳屏前有一0.5cm的陳舊性愈合瘢痕，在近外耳道口后壁皮膚隆起處，見一2mm大小的凹陷瘺管開口，自述從未發(fā)現(xiàn)有瘺口存在，但外耳道經(jīng)常有液狀分泌物，8年前耳屏前有過(guò)囊腫感染，切開時(shí)有豆腐渣樣物。經(jīng)探查加用聚維酮碘從切口處沖洗，有液體從瘺口處流出，隨診斷為耳前瘺管感染。按常規(guī)治療，感染控制后，囑其擇期手術(shù)。

1.5.4 病例四 2010年門診有一36歲男性患者，右耳屏前有一2cm×1.5cm大小的囊腫，3天前開始紅腫，現(xiàn)波動(dòng)感明顯，切開排膿時(shí)膿腔內(nèi)有豆腐渣樣分泌物，檢查整個(gè)耳廓周圍、外耳道無(wú)瘺口，患者主訴從未發(fā)現(xiàn)耳周有瘺口存在，最后在膿腫周圍發(fā)現(xiàn)有一疑似針眼小黑點(diǎn)，取5ml空針，抽取少許3%雙氧水，用最小號(hào)留置針，去掉針芯，緊貼小點(diǎn)外口，試探性沖洗，結(jié)果有白色泡沫樣物從切口處冒出，隨診斷為耳前瘺管感染。常規(guī)換藥后，感染控制，切口愈合，囑其一月后擇期手術(shù)。

1.5.5 病例五 2011年9月門診接診一45歲男性患者，左耳廓后溝上緣有1.5cm×1.5cm大小一囊腫，紅腫波動(dòng)感明顯，無(wú)聽力下降及外耳道流膿史，檢查右耳輪前有一瘺管口，遂考慮耳前瘺管感染的可能，因瘺口與切口距離較長(zhǎng)，切開排膿后，用刺激性較小的碘伏試探性沖洗，有碘伏非常通暢的從切口處流出，常規(guī)換藥后感染控制，切口愈合，囑其4周后手術(shù)切除。

1.6 方法 ①特殊類型耳前瘺管的治療：治療方法同普通類型的治療。確診為耳前瘺管的第一天，先行膿腫切開，膿腔內(nèi)置75%酒精浸泡的橡皮引流條，不沖洗膿腔，因?yàn)榍锌诔鲅^多，用小紗布包扎切口。次日將橡皮引流條拿出，用5%聚維酮碘棉球消毒切口周圍皮膚，取靜脈留置針，去掉金屬針芯，留取軟管用，先用3%雙氧水沖洗，與瘺管內(nèi)的分泌物和膿腔內(nèi)的膿液結(jié)合，形成大量的白色泡沫，再用5%聚維酮碘沖洗，最后取氧氟沙星滴耳液5ml加地塞米松5mg混合后備用，分2～3次沖洗用，每天抽取2ml沖洗，最后放置橡皮引流條，切口置小紗布包扎，用空針沖洗后剩余的少許氧氟沙星和地塞米松混合液，濕潤(rùn)紗布與切口部位，起到消炎消腫作用。前3天每天換藥一次，待膿液減少后，隔日換藥一次，待膿腔縮小且無(wú)膿性分泌物及血性滲出液時(shí)，停止放置引流條，2天后切口即愈合。7～10天，一般不超過(guò)12天。②耳前瘺管的手術(shù)：手術(shù)切除是根治先天性耳前瘺管的唯一方法。據(jù)其組織胚胎來(lái)源，耳前瘺管根部常發(fā)生于顳肌筋膜的淺層和深達(dá)耳廓軟骨膜層的皮下組織內(nèi)。耳前瘺管根部類似“樹根狀”，術(shù)中徹底切除困難，故手術(shù)中徹底的切除瘺管各分支是防止復(fù)發(fā)的唯一有效途徑[1]。故特殊類型耳前瘺管的手術(shù)，找準(zhǔn)瘺管的走向是關(guān)鍵。③手術(shù)時(shí)間的選擇：耳前瘺管患者可終生不發(fā)生感染，一旦有首次感染，可因?yàn)楦鞣N原因易再次發(fā)病，再次感染的間隔期會(huì)縮短。部分患者一旦癥狀消失后就停止治療，手術(shù)的依從性較差[2]。所以有感染史的患者，建議最好手術(shù)切除。我們一般建議感染完全控制，切口愈合后3周，最好4周左右手術(shù)。感染期手術(shù)易造成出血多，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，縫合困難，縫合后皮膚易裂開，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)避免在膿腫或感染期進(jìn)行，有膿腫形成的患者，應(yīng)在充分切開引流待局部炎癥消退后進(jìn)行[3]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：切口一期愈合，術(shù)后一年以上不復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：切口裂開，經(jīng)過(guò)多次換藥后，局部瘢痕組織愈合；無(wú)效：耳前瘺管或上皮殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[4]。

2 結(jié)果

5例特殊類型耳前瘺管患者感染膿腫切開后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的換藥治療，加口服消炎藥，7～10天切口一期愈合。3例患者4周后擇期來(lái)我院行耳前瘺管切除術(shù)，術(shù)后隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)，2例患者選擇外院手術(shù)。

3 討論

3.1 耳前瘺管的概念及瘺管開口 概念：先天性耳前瘺管是一種臨床上常見的先天性外耳疾病，為第1、2鰓弓的耳廓原基在發(fā)育過(guò)程中融合不良所致[5]。分為單純型、感染型和分泌型，按壓時(shí)可有少許稀薄粘液或乳白色皮脂樣物自瘺口溢出[6]。先天性耳前瘺管為一狹窄的盲管，深淺長(zhǎng)短不一，可成分枝狀，長(zhǎng)度1～3mm，甚至3mm以上，可穿過(guò)耳輪腳或耳廓部軟骨，深至外耳道軟骨與骨部交界處或者乳突表面。先天性耳前瘺管由于其管道和管壁的特征，在脫落的角化物、上皮、已經(jīng)壞死組織等不能及時(shí)排出時(shí)，脫落物易堵塞瘺管口，出現(xiàn)引流不暢，造成感染化膿[7]。加之管腔的復(fù)層鱗狀上皮有分泌功能，因此，一旦造成感染化膿，常需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療。

瘺管的開口：開口很小，且外口多位于耳輪腳前上方,少數(shù)可在耳廓的三角窩或者耳甲腔[8]，也可在耳輪腳、耳輪后、耳廓后、外耳道內(nèi)等。張迪[3]述，耳前瘺管患者有時(shí)存在不止一個(gè)瘺口，或尚有副口存在于外耳道、耳前切跡、耳甲艇、耳甲腔、三角窩內(nèi)等諸多隱匿的位置，或副口可能穿通耳廓軟骨至耳廓背面并與耳前瘺管相通。

3.2 對(duì)特殊類型耳前瘺管的診治建議

醫(yī)生有強(qiáng)烈的責(zé)任心和過(guò)硬的業(yè)務(wù)知識(shí)。例1患者如果機(jī)械性地執(zhí)行醫(yī)囑會(huì)給病人造成不必要的痛苦和誤診，例4的患者只有在膿腫周圍有一小黑點(diǎn)，如果不試探性沖洗，就不會(huì)發(fā)現(xiàn)有瘺口的存在。單純的膿腫感染治療與先天性耳前瘺管感染的治療方法是大致相同的，但是明確診斷是至關(guān)重要的，是否行瘺管根治切除術(shù)，是治愈先天性耳前瘺管感染復(fù)發(fā)的最有效方法。任何耳部周圍的膿腫，均應(yīng)排除耳前瘺管的可能，應(yīng)仔細(xì)查找原瘺口。例5患者，瘺口與膿腫的距離較長(zhǎng)，如果忽視原瘺口，就會(huì)造成誤診。

有學(xué)者通過(guò)臨床細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)證實(shí)，厭氧菌是導(dǎo)致耳前瘺管膿腫形成的重要致病菌，而金黃色葡萄球菌只是其中一小部分，且耐藥率高，這也是一部分患者遷延不愈或切口愈合后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的原因[9]。

先天性耳前瘺管一旦感染，手術(shù)切除是治療的唯一方法。術(shù)后復(fù)發(fā)是手術(shù)常見的并發(fā)癥，典型的不伴感染的耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)率低，而特殊類型的耳前瘺管復(fù)發(fā)率高，主要取決于是否診斷明確、徹底切除瘺管、被波及的耳廓軟骨及感染灶內(nèi)的肉芽和瘢痕組織。

文獻(xiàn)中報(bào)道的特殊類型耳前瘺管病例較少，這說(shuō)明在初診時(shí)漏診誤診較多，膿腫的治療是有專職護(hù)理人員負(fù)責(zé)的，所以護(hù)理干預(yù)在治療換藥過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)特異類型的耳前瘺管是至關(guān)重要的。

[1] 鄭寬祎，李志鋒，秦甫，等.先天性耳前瘺管手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)方法的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,25(16):755-756.

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麥芽飲片

炮制：麥芽 除去雜質(zhì)。

炒麥芽 取凈麥芽，照清炒法(附錄ⅡD)炒至棕黃色，放涼，篩去灰屑。

焦麥芽 取凈麥芽，照清炒法(附錄ⅡD)炒至焦褐色，放涼，篩去灰屑。

性味：甘，平。

歸經(jīng)：歸脾、胃經(jīng)。

功能與主治：行氣消食，健脾開胃，回乳消脹。用于食積不消，脘腹脹痛，脾虛食少，乳汁郁積，乳房脹痛，婦女?dāng)嗳?，肝郁脅痛，肝胃氣痛。生麥芽健脾和胃，疏肝行氣。用于脾虛食少，乳汁郁積。炒麥芽行氣消食回乳。用于食積不消，婦女?dāng)嗳?。焦麥芽消食化滯。用于食積不消，脘腹脹痛。用法與用量：10～15g；回乳炒用60g。

貯藏：置通風(fēng)干燥處，防蛀。

——《中華人民共和國(guó)藥典》2010版一部

The Diagnosis and Nursing Intervention on Special Preauricular Fistula for 5 Cases

YAN Aifeng1NIAN Dingfang2△

(1. Department of Otorhinolaryngology, the Affiliated Haici Hospital of Medical School of Qingdao University,Shandong, Qingdao 266033, China; 2. Interventional Department, the Affiliated Haici Hospital of Medical School of Qingdao University, Shandong, Qingdao 266033, China)

Objective To improve the diagnosis and healing standard of preauricular fistula, and to explore the application of nursing interventions in diagnosis and treatment of special preauricular fistula. Method 5 cases of special preauricular fistula patients were analyzed retrospectively since 2010. Through scientific and careful diagnosis, they were treated with implementing systematic anti-infective therapy. Results 5 cases of special preauricular fistula patients’ wound were healed after incision drainage treatment. 3 cases of infection need to be removed by surgery electively when healing after incision drainage. Another 2 cases were suggested to choose other hospitals. Conclusion We should take notice of the particularity of preauricular fistula, find the original fistula carefully, reduce the misdiagnosis rate, and increase the curative rate of special preauricular fistula to further improve the application effect of nursing intervention in the process of diagnosis and treatment of special preauricular fistula.

Preauricular fistula; Particularity; Diagnosis and treatment; Nursing intervention

1.山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院耳鼻喉科(青島 266033)；2.山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院介入科(青島 266033)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.048

1003-8914(2016)-19-2878-03

?承琛

2016-03-21)