JCI標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)住院患者安全管理的實(shí)踐

葉小云，章莉麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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JCI標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)住院患者安全管理的實(shí)踐

葉小云，章莉麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：總結(jié)JCI標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)住院患者安全管理的實(shí)踐效果。建立質(zhì)量改進(jìn)小組，制訂預(yù)住院預(yù)案，嚴(yán)格疾病篩選，有效引導(dǎo)患者進(jìn)行院前檢查，嚴(yán)格危急值管理，保證有效溝通和環(huán)境安全。實(shí)施2年多來(lái)患者滿意度由實(shí)施前的85.0%上升至98.4%，無(wú)不良事件發(fā)生，預(yù)住院患者例次逐年增加，平均住院時(shí)間逐年縮短，提高了工作效率。

關(guān)鍵詞：預(yù)住院;患者；安全管理；JCI標(biāo)準(zhǔn)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.030

預(yù)住院患者管理是指在病區(qū)沒(méi)有空床的情況下，患者提前辦理住院手續(xù)，系統(tǒng)自動(dòng)分配虛擬床位，而患者本人尚未真正入住到病區(qū)的一種住院管理方式[1]?；颊咴谌胱〔^(qū)前完成相關(guān)檢查，根據(jù)病區(qū)床位情況安排正式入院。預(yù)住院對(duì)降低平均住院日有顯著成效，同時(shí)對(duì)降低患者住院費(fèi)用起到積極作用[2]，越來(lái)越得到臨床醫(yī)生、患者肯定。安全管理是為了保障患者的心身健康，對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制的管理措施[3]，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實(shí)踐的重要課題。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是以患者為中心，規(guī)范醫(yī)院管理，為患者提供持續(xù)、安全、高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)[4]。2013年起，本院按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)住院期間患者進(jìn)行安全管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1組織管理根據(jù)JCI患者安全目標(biāo)成立質(zhì)量改進(jìn)小組，由院前準(zhǔn)備中心牽頭，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部、信息中心等組成，負(fù)責(zé)制定和改進(jìn)相關(guān)規(guī)范、流程、制度，定期召開(kāi)小組協(xié)調(diào)會(huì)議。質(zhì)量改進(jìn)小組定期收集患者意見(jiàn)和建議，對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行討論，制訂安全計(jì)劃，及時(shí)有效處理。對(duì)預(yù)住院流程中存在的問(wèn)題及時(shí)與院前準(zhǔn)備中心負(fù)責(zé)人聯(lián)系，由院前準(zhǔn)備中心組織相關(guān)科室召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，進(jìn)一步完善流程和制度。

1.2制定預(yù)住院流程預(yù)住院流程見(jiàn)圖1。門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者疾病的性質(zhì)、年齡、有無(wú)慢性疾病等綜合因素進(jìn)行篩選，符合預(yù)住院條件者向患者和家屬介紹該住院模式，患者同意后簽署《預(yù)住院知情同意書(shū)》。醫(yī)生在門(mén)診電子病歷系統(tǒng)中開(kāi)立預(yù)住院申請(qǐng)單并選擇患者需要的檢查項(xiàng)目?；颊邤y預(yù)住院知情同意書(shū)到床位協(xié)調(diào)中心辦理預(yù)住院手續(xù)，由院前準(zhǔn)備中心專(zhuān)職醫(yī)生評(píng)估患者情況后打印所有院前檢查單及檢查導(dǎo)引單，護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)信息后安排工人帶領(lǐng)患者完成相關(guān)檢查，并安排其觀看院前健康教育視頻，患者檢查完成后回家等床位?；颊呷朐菏掷m(xù)及相關(guān)檢查報(bào)告資料由院前準(zhǔn)備中心負(fù)責(zé)保管，并及時(shí)向主管醫(yī)生反饋患者異常檢查結(jié)果，根據(jù)病區(qū)床位情況、患者病情、檢查完成情況和待床時(shí)間安排患者入院。

1.3患者篩選醫(yī)院制定預(yù)住院患者的篩選標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定預(yù)住院患者為病情穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重慢性疾病、原則上年齡<70歲，可以擇期接受手術(shù)、治療的患者。由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室的所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)住院制度的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)篩選符合預(yù)住院條件的患者，并在醫(yī)院門(mén)診電子病歷系統(tǒng)設(shè)制提醒，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)立預(yù)住院申請(qǐng)單時(shí)，系統(tǒng)會(huì)彈出“預(yù)住院患者疾病要求”的對(duì)話框，提醒醫(yī)生核查患者是否符合篩選條件。

1.4落實(shí)知情告知JCI標(biāo)準(zhǔn)非常注重對(duì)患者、家屬權(quán)利保護(hù)，其中知情告知是一重要環(huán)節(jié)，按照要求建立《預(yù)住院知情同意書(shū)》。由門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，除了向患者或其監(jiān)護(hù)人介紹疾病相關(guān)內(nèi)容外，還需介紹預(yù)住院的模式，逐條解讀《預(yù)住院知情同意書(shū)》，患者和家屬充分理解接受后，簽署同意書(shū)方可辦理預(yù)住院手續(xù)。

1.5院前檢查

1.5.1建立個(gè)性化檢查導(dǎo)引單醫(yī)生在診間開(kāi)立院前檢查醫(yī)囑時(shí)點(diǎn)擊已建立的診間病種醫(yī)囑套餐到住院申請(qǐng)單上，檢查項(xiàng)目可根據(jù)患者具體情況增減，避免檢查項(xiàng)目不全或出現(xiàn)漏檢項(xiàng)目。院前準(zhǔn)備中心負(fù)責(zé)患者院前檢查醫(yī)囑的核對(duì)、執(zhí)行、檢查項(xiàng)目的預(yù)約及患者檢查地點(diǎn)的引導(dǎo)等。院前準(zhǔn)備中心安排院前檢查的成員包括1名醫(yī)生、1名護(hù)士、3名工人。為每例患者準(zhǔn)備個(gè)性化檢查導(dǎo)引單，詳細(xì)排列患者當(dāng)日院前檢查的流程及將要接受的檢查項(xiàng)目、檢查地點(diǎn)等，以便患者、家屬隨時(shí)查看，使患者在閱讀的同時(shí)，不但增加了對(duì)接下來(lái)流程的配合度，還起到了對(duì)個(gè)人基本信息及檢查項(xiàng)目的核對(duì)作用，提高患者對(duì)檢查流程的知曉率、參與率。

1.5.2合理安排檢查項(xiàng)目院前準(zhǔn)備中心根據(jù)檢查項(xiàng)目的注意事項(xiàng)，個(gè)性化安排檢查先后順序，如基于患者安全，需在肺部CT檢查報(bào)告后再行纖維支氣管鏡檢查，為減少影像誤差食道造影需安排在肺部CT、普通胸片檢查之后等。根據(jù)檢查項(xiàng)目的樓層布局，設(shè)立個(gè)性化檢查路線，實(shí)行專(zhuān)人引導(dǎo)，患者可以跟著引導(dǎo)員至檢查點(diǎn)依次完成檢查后返回。各醫(yī)技科室對(duì)院前檢查項(xiàng)目開(kāi)綠色通道，享受絕對(duì)優(yōu)先，各檢查基本上1 d內(nèi)完成。

1.5.3跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范院前準(zhǔn)備中心設(shè)立專(zhuān)職檢查護(hù)士1名，按JCI要求對(duì)每位需要檢查的患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查。凡發(fā)現(xiàn)有以下情形即確定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者：意識(shí)障礙，步態(tài)不穩(wěn)，使用助行器，雙盲/雙眼包扎，眼科散瞳/低視力，接受中深度鎮(zhèn)靜/麻醉，特殊診療(手術(shù)、血透)，24 h內(nèi)使用增加跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的藥物(包括泄劑、利尿劑、脫水劑、降壓藥、阿片類(lèi)止痛藥、麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥)[5]。評(píng)估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者在其檢查導(dǎo)引單上貼“高危跌倒”標(biāo)識(shí)，向患者、家屬進(jìn)行防跌倒宣教，并向工作人員作好交待。設(shè)檢查護(hù)送工人3名，由其陪同患者完成所有院前檢查項(xiàng)目。備專(zhuān)用輪椅，高危跌倒患者由檢查工人負(fù)責(zé)輪椅護(hù)送檢查，以保證患者檢查期間安全。

1.5.4危急值管理患者辦理住院手續(xù)時(shí)要求患者認(rèn)真核對(duì)住址和聯(lián)系方式，保證通訊準(zhǔn)確。本院按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)建立危急值管理制度，JCI建議接受者在記錄檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)執(zhí)行“記錄、復(fù)讀、確認(rèn)”程序，保證傳達(dá)重要的危急值檢驗(yàn)結(jié)果的正確性，以有效提高醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，減少患者不安全的風(fēng)險(xiǎn)。院前準(zhǔn)備中心接到危急值報(bào)告后，按照J(rèn)CI要求逐項(xiàng)進(jìn)行登記，并立即通知主管醫(yī)生，同時(shí)聯(lián)系患者予以相應(yīng)的指導(dǎo)，根據(jù)病情安排患者住院治療。如果當(dāng)時(shí)無(wú)專(zhuān)科病區(qū)床位，則根據(jù)專(zhuān)業(yè)相近、地理位置相近的就近原則進(jìn)行跨科協(xié)調(diào)，由其主管醫(yī)生負(fù)責(zé)治療?；颊呷胱〔^(qū)前及時(shí)與病區(qū)責(zé)任護(hù)士做好交接。

1.6保證有效溝通

1.6.1院內(nèi)信息溝通開(kāi)發(fā)、建立院前檢查服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診、院前準(zhǔn)備中心、住院系統(tǒng)信息無(wú)縫隙對(duì)接，主管醫(yī)生隨時(shí)隨地都能通過(guò)此系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢(xún)到預(yù)住院患者在院前準(zhǔn)備中心檢查進(jìn)度及檢查報(bào)告完成情況，有利于醫(yī)生判斷是否需要補(bǔ)充醫(yī)囑及合理安排手術(shù)、治療時(shí)間。

1.6.2患者溝通

1.6.2.1健康教育設(shè)立健康教育室，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師負(fù)責(zé)院前健康教育，對(duì)辦理預(yù)住院手續(xù)的患者進(jìn)行住院流程宣教和疾病、藥物、飲食的健康宣教，并發(fā)放相關(guān)教育宣傳單，對(duì)患者提出的疑問(wèn)及時(shí)予以解答。健康教育室內(nèi)有各專(zhuān)科的多媒體教育資料和豐富的教育模擬用具，可以針對(duì)患者的疾病予以個(gè)性化指導(dǎo)，使患者對(duì)自身疾病及手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)有充分了解。在院前檢查等候區(qū)設(shè)有滾動(dòng)播出的入院健康教育，使患者在等候時(shí)接受相關(guān)健康教育。

1.6.2.2設(shè)立專(zhuān)線咨詢(xún)電話患者預(yù)住院告知單上有院前準(zhǔn)備中心的咨詢(xún)電話及將入住科室的值班手機(jī)號(hào)碼，告知患者如有疑難問(wèn)題及時(shí)電話聯(lián)系，患者如有病情變化或緊急情況可隨時(shí)聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)生咨詢(xún)處理，院前準(zhǔn)備中心也有權(quán)利在第一時(shí)間優(yōu)先安排患者入住。

2效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1預(yù)住院人數(shù)逐年增加至2015年8月，已在19個(gè)科室實(shí)施預(yù)住院管理，納入住院床位協(xié)調(diào)的科室29個(gè)，床位數(shù)2 307張。預(yù)住院人數(shù)2012年1 977例次，2013年4 863例次，2014年8 361例次，2015年8月止已有9 657例次。

2.2無(wú)不良事件發(fā)生實(shí)施2年來(lái)，無(wú)不良事件發(fā)生。有28例預(yù)住院患者因?yàn)樵呵皺z查新發(fā)現(xiàn)了其他內(nèi)科疾病由日間手術(shù)改成住院治療，7例患者檢查后主管醫(yī)生評(píng)估不適合手術(shù)而轉(zhuǎn)到其他科室保守治療，21例患者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)異常檢查結(jié)果通知主管醫(yī)生后予以提前住院治療，危急值報(bào)告15例，其中有2例患者肌鈣蛋白升高，緊急安排患者入住日間病房予以心血管介入治療，避免了患者因等床位而導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3患者平均住院時(shí)間縮短實(shí)施預(yù)住院模式后，年出院人數(shù)增加，平均住院天數(shù)縮短，見(jiàn)表1。

2.4患者滿意度提高設(shè)計(jì)預(yù)住院患者滿意度調(diào)查表，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)預(yù)住院患者出院后2周內(nèi)進(jìn)行電話調(diào)查；向預(yù)住院科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表，2012年到2015年分別調(diào)查了醫(yī)護(hù)人員35人、60人、90人、120人和患者40人、100人、160人、190人，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

3體會(huì)

3.1保障了患者安全安全管理是護(hù)理工作的要求，更是JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心之一[6]。JCI的六大安全目標(biāo)完全圍繞著“患者安全”展開(kāi)。本院按照J(rèn)CI“以患者為中心”標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)預(yù)住院期間存在的安全隱患進(jìn)行重點(diǎn)管理，通過(guò)建立質(zhì)量改進(jìn)小組、制定預(yù)住院流程、嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化檢查流程、保證安全檢查、危急值通報(bào)和應(yīng)答等措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者潛在的危險(xiǎn)，有效保障患者的安全。

3.2有效縮短平均住院時(shí)間術(shù)前等待檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是術(shù)前平均住院日超長(zhǎng)的主要原因之一[7]。預(yù)住院模式使患者入住病房前完成相關(guān)檢查，能縮短住院后待手術(shù)、治療時(shí)間，有效降低了平均住院時(shí)間、加快床位的周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)院資源的利用率，滿足更多患者的需求。

3.3提高患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度實(shí)施預(yù)住院時(shí)，在完成檢查后一般盡快安排患者入住病區(qū)，以緩解患者因等待所產(chǎn)生的焦慮情緒；而個(gè)性化檢查導(dǎo)引單、合理檢查安排、專(zhuān)人引導(dǎo)、院前檢查的優(yōu)先權(quán)等貼心服務(wù)提高患者檢查舒適度，避免了患者在門(mén)診檢查無(wú)人管理的狀態(tài)；預(yù)住院管理模式不僅縮短平均住院日，還減少患者日常醫(yī)療費(fèi)用支出，達(dá)到控制均次費(fèi)用的目的，提高患者對(duì)服務(wù)的滿意度。院前檢查服務(wù)信息系統(tǒng)使主管醫(yī)生可實(shí)時(shí)跟蹤檢查進(jìn)度、結(jié)果，及時(shí)收治已完成院前檢查的患者，無(wú)一例患者因?yàn)樵呵皺z查不到位引起手術(shù)、治療延遲。本文資料顯示，預(yù)住院患者及臨床科室醫(yī)護(hù)人員的滿意度逐年上升，2015年預(yù)住院患者滿意度達(dá)98%以上，醫(yī)護(hù)人員滿意度達(dá)96%以上，做到了零投訴。

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作者簡(jiǎn)介：葉小云(1967-)，女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2016-01-05

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0588-03