NICU新生兒疼痛評估工具研究進(jìn)展

劉　蕊，黃麗華，邵榮雅，賀麗芳，梁迎潔，沈旭慧

(1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州　313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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NICU新生兒疼痛評估工具研究進(jìn)展

劉蕊1，黃麗華2，邵榮雅2，賀麗芳1，梁迎潔1，沈旭慧1

(1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；新生兒；疼痛；評估工具

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.011

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)是監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理危重新生兒的場所，集中了較多的早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、病情不穩(wěn)定需要生命支持和搶救的危重新生兒[1]。這些新生兒在住院期間接受大量致痛性的操作，由于不會自述疼痛，對其疼痛的評估只能通過觀察行為表現(xiàn)和測量生理指標(biāo)。目前國內(nèi)NICU對新生兒的疼痛評估通常采用普通評估工具，如早產(chǎn)兒疼痛量表(PIPP)[2]、新生兒疼痛量表(NIPS)[3]、新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)[4]、CRIES新生兒術(shù)后疼痛評估工具[5]等，但這些工具在設(shè)計時是為了評估操作性疼痛或急性疼痛，用于NICU內(nèi)機械通氣、鎮(zhèn)靜、手術(shù)治療患兒時缺乏敏感性，對一些持續(xù)性疼痛的評估也不準(zhǔn)確。而在國外，則有許多關(guān)于NICU專用疼痛評估工具。為了找到結(jié)構(gòu)化、信效度較好，適合我國NICU使用的疼痛評估工具，現(xiàn)將國內(nèi)外NICU疼痛評估工具使用現(xiàn)狀綜述如下。

1NICU中新生兒疼痛的來源及對機體的影響

調(diào)查顯示全球每年有超過1 500萬的早產(chǎn)兒出生[6]，這些早產(chǎn)兒及病情危重的足月兒，均被收入NICU，在住院期間會接受大量侵入性的操作，引起頻繁或持續(xù)性的疼痛。特別是入NICU的最初幾天，因診斷及治療需要，多數(shù)會經(jīng)歷足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、免疫學(xué)檢查、留置胃管、氣管插管及吸痰、腰穿等引起的疼痛[7]。據(jù)Carbajal等[8]的研究統(tǒng)計，NICU患兒在6周的研究期內(nèi)平均每人接受75次的致痛性操作，在住院期間平均每天接受10次的致痛性操作。而極低出生體重兒由于身體較弱需要更多的檢查與干預(yù)，接受的疼痛性操作次數(shù)會更多，對于較小的早產(chǎn)兒來說更換尿布、測量體溫等常規(guī)的護(hù)理操作也是一種疼痛刺激[7]。此外，疾病本身因素、局部感染、手術(shù)及長期暴露于NICU明亮光線等因素對于新生兒來說都是疼痛刺激[9]。過去一直認(rèn)為新生兒對疼痛是沒有記憶的，而最近許多研究表明，雖然新生兒的記憶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，但痛覺相關(guān)通路在孕中晚期已經(jīng)形成[10]，且由于抑制系統(tǒng)發(fā)育的不完善，其感知的疼痛較成人更強烈、持久[11-13]。NICU內(nèi)頻繁的操作性疼痛特別容易觸發(fā)疼痛的高敏感性，給新生兒帶來一系列短期及長期不良影響。短期影響主要是疼痛引起的急性應(yīng)激反應(yīng)，包括生理參數(shù)的改變、高代謝狀態(tài)、電解質(zhì)失衡和免疫紊亂[9,14]，如心率增加、血壓升高、呼吸改變、耗氧量增加等。侵入性操作又會導(dǎo)致顱內(nèi)壓顯著波動，引起腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化[15]。對于極低出生體重兒和早產(chǎn)兒等會加重其病情，延緩出NICU時間[16]。此外，還可引起神經(jīng)內(nèi)分泌的改變、睡眠改變及喂養(yǎng)困難等[17]。長期影響是反復(fù)的疼痛刺激可改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和疼痛傳導(dǎo)路徑結(jié)構(gòu)，增加對疼痛的敏感性并影響大腦的發(fā)育[18]。疼痛對海馬結(jié)構(gòu)也有神經(jīng)毒作用，會對認(rèn)知、記憶、運動發(fā)育有影響，導(dǎo)致青少年時期多動癥、注意力不集中、學(xué)習(xí)困難，甚至出現(xiàn)心理障礙[19]。

2NICU新生兒疼痛評估工具

2.1舒適行為量表(COMFORT-behavior scale，COMFORT-neo)[20]COMFORT-neo是由荷蘭的Van Dijk博士等在舒適量表的基礎(chǔ)上修訂的[20]，可用于新生兒機械通氣及術(shù)后疼痛的評估。COMFORT-neo包含7項行為指標(biāo)：警覺性，平靜/躁動，呼吸道反應(yīng)，哭鬧，四肢運動，面部張力，肌張力。肌張力是通過對手指、腳趾的觀察判斷而不再通過觸摸評估，四肢運動條目中“沒有運動”被修改為“沒有/輕微運動”，呼吸道反應(yīng)僅用于機械通氣患兒的評估，哭鬧僅用于自主呼吸患兒(包括持續(xù)正壓通氣者)的評估。每項評分1～5分，總分為6～30分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重，≥17分時需要護(hù)理干預(yù)。評估前評估者應(yīng)對患兒進(jìn)行觀察，根據(jù)最極端的表現(xiàn)對每一項進(jìn)行評分，評估后需注明患兒測量過程中的疾病狀況及用藥情況，為了彌補行為觀察法的不足，常需結(jié)合視覺模擬評分法(VAS)對疼痛進(jìn)行評估，整個評估過程至少需要2 min。經(jīng)檢測[21]，其評估者間信度為0.79，內(nèi)部一致性為0.84～0.88，敏感性為0.81，特異性為0.90，白錦兵[22]報道，COMFORT-neo可廣泛用于危重患兒疼痛及鎮(zhèn)靜評分。但是該量表完全使用行為觀察法來評估危重癥患兒疼痛，客觀性較弱，且易受環(huán)境、情緒等因素的影響[23]，其得分越高就表示痛苦程度越嚴(yán)重，而不是更好的反應(yīng)疼痛；且用于術(shù)后疼痛評估時，得分會偏低。每次評估至少2 min的觀察也會增加工作量。

2.2新生兒疼痛、躁動、鎮(zhèn)靜量表(Neonatal Pain，Agitation and Sedation Scale,N-PASS)[24]N-PASS是由美國的Hummel等[24]制定的，用于急性和進(jìn)行性疼痛的評估，也可用于NICU中機械通氣患兒疼痛評估、術(shù)后疼痛評估及鎮(zhèn)靜水平的評估。評估內(nèi)容包括哭泣/應(yīng)激性、行為狀態(tài)、面部表情、四肢肌力、生命體征5項測量條目。疼痛/躁動評分是在沒有任何干預(yù)的情況下通過觀察進(jìn)行評估，每項評分0～2分，總分0～10分；鎮(zhèn)靜評分通常用于使用鎮(zhèn)靜藥物的患兒，每項標(biāo)準(zhǔn)為-2～0分，總分為-10～0分。疼痛評分>2分和鎮(zhèn)靜評分<-2分均需要進(jìn)行干預(yù)。此外，還可單獨評估每一項，用于發(fā)現(xiàn)臨床狀態(tài)對沒有服用鎮(zhèn)靜藥物者疼痛評分中鎮(zhèn)靜部分的影響，并防止鎮(zhèn)靜過度。N-PASS評分者間信度為0.85～0.95，內(nèi)部一致性0.82～0.87，結(jié)構(gòu)效度與同期效度均較好[25]，不足之處就是很難對疼痛與激動進(jìn)行區(qū)分。

2.3新生兒急性疼痛評估量表(Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale,NIAPAS)[26]NIAPAS是由芬蘭奧盧大學(xué)的Polkki教授及奧盧大學(xué)醫(yī)學(xué)院的麻醉醫(yī)生、護(hù)士為NICU患兒疼痛評估共同制定的[26]，可用于機械通氣患兒疼痛的評估，目前有芬蘭語及英文兩個版本。評估內(nèi)容包括5項行為指標(biāo)(警覺性、面部表情、哭鬧、肌張力、對操作的反應(yīng))、3項生理性指標(biāo)(呼吸、心率、氧飽和度)及一個相關(guān)因素(孕周)。每例新生兒都要進(jìn)行警覺性、面部表情、哭鬧、肌張力、對操作反應(yīng)及呼吸的評估；對于有監(jiān)護(hù)的新生兒，還要對心率及氧飽和度的變化進(jìn)行評估。針對呼吸的評估，自主呼吸的患兒采用呼吸項內(nèi)容進(jìn)行評估；輔助呼吸的患兒采用呼吸機項內(nèi)容進(jìn)行評估?？偡譃?～18分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。0～5分表示沒有疼痛或輕度疼痛，根據(jù)情況考慮非藥物干預(yù)；6～9分為中度疼痛，需進(jìn)行非藥物干預(yù)，并考慮藥物干預(yù)；≥10分為重度疼痛，需要非藥物和藥物的共同干預(yù)。通過信效度檢驗，與NIPS之間相關(guān)性為0.751～0.873，測量者間信度為0.991～0.997，測量者間可靠性為0.992～1.00，內(nèi)部一致性為0.723，量表各條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)及總量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)均為1.0，結(jié)構(gòu)效度也較好[26]，平均評估用時61.4 s，且方便護(hù)士對疼痛管理的決策，是一個準(zhǔn)確評估NICU患兒疼痛的多維性評估工具，具有較高的臨床實用性。

2.4新生兒疼痛與不適量表(Echelle Douleur Inconfort Nouveau-Ne，neonatal pain and discomfort scale，EDIN)[13]EDIN是由法國Antoine Beclere大學(xué)的婦兒醫(yī)院制定的用于早產(chǎn)兒持續(xù)性疼痛評估的單維性工具[13],已被廣泛的用于法國NICU患兒的疼痛評估。評估內(nèi)容包括面部表情、肢體活動、睡眠質(zhì)量、與護(hù)士接觸質(zhì)量及可安撫性5項行為指標(biāo)，每項評分0～3分，總分0～15分。在面部表情、肢體活動的評估中使用 “經(jīng)常”或“暫時”而非NFCS[4]中具體的量化，這就使其具有更高的臨床實用性。通過信效度檢驗[13]，其評分者間信度為0.59～0.74，內(nèi)部一致性為0.86～0.94，內(nèi)容效度較好。但是該量表排除了所有的生理性指標(biāo)及一些被認(rèn)為會影響疼痛的因素，如行為狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、出生時孕周和疼痛經(jīng)歷等，且“與護(hù)士接觸質(zhì)量”條目不適合評估早產(chǎn)兒與鎮(zhèn)靜患兒[27]，“可安撫性”條目會受到主觀因素的影響，其內(nèi)部一致性高也可能是單維性評估量表的原因。

2.5ALPS-neo量表(Astrid Lindgren and Lund Children’s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants)[27]ALPS-neo量表在瑞士被用于NICU中早產(chǎn)兒及新生兒持續(xù)性的疼痛評估。評估內(nèi)容包括面部表情、呼吸模式、四肢肌力、手/腳的運動、活動水平5條目，每條目0～2分，總分0～10分。經(jīng)檢測[27]，其評分者間信度為0.62～0.81，是一個簡單、可靠的用于NICU患兒床旁疼痛與壓力評估的單維性工具，評估者可反復(fù)、迅速的對疼痛進(jìn)行評估。但此量表在臨床應(yīng)用仍有一定的局限性，有些條目不容易評估，這也是瑞士仍有50%的NICU沒有使用系統(tǒng)性的疼痛評估工具的原因之一。且由于早產(chǎn)兒和病情危重兒沒有能力表達(dá)其疼痛與壓力程度，評估可能不準(zhǔn)確，此外，也沒有關(guān)于結(jié)構(gòu)效度與同期效度的研究。

3NICU新生兒疼痛評估工具比較

通過對NICU 專用疼痛評估量表的觀察指標(biāo)、信度、效度及決策意見的比較發(fā)現(xiàn)，多數(shù)量表都包含了對面部表情、行為狀態(tài)及對肢體的評估，哭鬧也是疼痛評估的重要指標(biāo)，關(guān)于呼吸道反應(yīng)的評估對NICU機械通氣的患兒更具特異性。部分多維性的量表如N-PASS、NIAPAS將生理指標(biāo)與行為指標(biāo)結(jié)合，同時考慮了孕周對疼痛的影響，相對單維性的評估工具EDIN、ALPS-neo觀察指標(biāo)更全面，能更準(zhǔn)確的反應(yīng)疼痛情況。各量表的信度與效度均較好，且芬蘭的NIAPAS還包含了決策制定的建議，具有更好的臨床實用性。NICU新生兒疼痛評估工具比較見表1。

注：“√”表示有此項觀察指標(biāo)，“+”表示好，“-”表示無或未驗證

4結(jié)語

NICU新生兒因治療需要經(jīng)歷著大量的致痛性操作，由于NICU疼痛評估的不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致這些疼痛得不到及時的發(fā)現(xiàn)與治療，給患兒帶來了短期及遠(yuǎn)期的不良影響。疼痛評估在國外受到的重視程度遠(yuǎn)高于國內(nèi)，而國內(nèi)缺乏自主研發(fā)的NICU疼痛評估工具，因此，有必要在國外研究的基礎(chǔ)上，引進(jìn)信效度較好的疼痛評估工具，將其漢化并進(jìn)行信效度的檢測，評估其用于我國NICU的有效性，為我國NICU新生兒疼痛評估提供方便、有效的工具。

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作者簡介：劉蕊(1988-)，本科，碩士在讀，護(hù)士.

收稿日期：2016-01-22

通信作者：沈旭慧，湖州師范學(xué)院

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)06-0544-04