血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤36例臨床分析

林冬群 林 宇 王 侃 趙青武 阮新民

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血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤36例臨床分析

林冬群 林 宇 王 侃 趙青武 阮新民

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)的病死率高，直徑>5 mm的AAA死亡率高達(dá)90%[1]。AAA的傳統(tǒng)治療方法為開腹手術(shù)切除和人工血管移植，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，高齡或者合并重要器官病變的患者無法進(jìn)行手術(shù)治療。1991年，Parodi等[2]采用覆膜人工血管支架腔內(nèi)置入(endovascular aortic aneurysm repair，EVAR)治療AAA獲得成功。EVAR以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點得到廣泛應(yīng)用，我院2012年1月至2015年10月已為36例AAA患者施行EVAR，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

36例AAA患者，其中男性23例，女性13例，年齡31～83歲，平均66歲。20例以腹痛或腹部不適為主訴入院，16例因其他疾病入院后經(jīng)CT或B超發(fā)現(xiàn)AAA。合并高血壓34例；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，其中曾行冠狀動脈支架置入術(shù)4例、冠狀動脈旁路移植術(shù)1例；伴2型糖尿病11例、有腦血栓病史6例。所有患者均行CT血管造影(CTA)明確診斷為腎下型腹主動脈瘤(其中1例合并Stanford A型主動脈夾層)，其中真性動脈瘤16例、夾層動脈瘤6例、血管內(nèi)附壁血栓形成12例、假性動脈瘤2例。腹主動脈腸瘺并消化道大出血1例、腹主動脈夾層伴單側(cè)髂總動脈閉塞1例、腹主動脈瘤破裂急診行單臂支架型血管(AUI)支架并雙側(cè)股動脈轉(zhuǎn)流+對側(cè)髂總動脈封堵3例、腹主動脈瘤伴單側(cè)髂總動脈瘤樣擴(kuò)張2例、累及雙側(cè)髂動脈3例，瘤體直徑3.6～10.5 cm，平均4.8 cm。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉，經(jīng)腹股溝切口顯露雙側(cè)股動脈。經(jīng)股動脈穿刺置入黃金標(biāo)記導(dǎo)管，于胸T1～12椎體水平行腹主動脈造影，測量瘤體直徑、長度，瘤頸直徑、長度，髂總動脈直徑，腎動脈開口下緣與主動脈分叉之間距離，腹主動脈分叉處至髂內(nèi)動脈開口之間距離，并與術(shù)前CTA結(jié)果對照，確定支架類型和型號(一般主體支架直徑比瘤頸直徑大10%～20%)。標(biāo)記腎動脈開口位置，經(jīng)同側(cè)股動脈導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲至降主動脈后，將支架導(dǎo)入系統(tǒng)輸送至腎動脈下方，腎動脈開口水平下方釋放主體支架，直至套腿處的缺口打開，經(jīng)對側(cè)股動脈將導(dǎo)絲插入主體支架開放于瘤腔內(nèi)的缺口，交換超硬導(dǎo)絲，將分體支架輸送至缺口部位后向下釋放，與缺口保持2 cm的重疊，最后固定主體支架的單腿部分。術(shù)后再次造影，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架近端、連接處及遠(yuǎn)端附著處。最后，用Prolene線縫合動脈切開處，關(guān)閉切口。

本組患者中有1例雙側(cè)髂動脈嚴(yán)重鈣化，先后用直徑8 mm和10 mm球囊擴(kuò)張，支架輸送系統(tǒng)仍無法通過，遂經(jīng)腹膜外游離右側(cè)髂總動脈，與直徑10 mm人工血管吻合，建立導(dǎo)入途徑，支架置入后切除人工血管，封閉人工血管殘端；2例對側(cè)股動脈導(dǎo)絲難以進(jìn)入主體支架缺口，采用經(jīng)左肱動脈穿刺，將導(dǎo)絲從上而下自缺口引至股動脈。術(shù)畢復(fù)查造影，發(fā)現(xiàn)支架Ⅰ型內(nèi)漏5例，經(jīng)球囊擴(kuò)張內(nèi)漏消失3例，近端置入Cuff支架后內(nèi)漏消失2例；1例合并Stanford A型主動脈夾層，先行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)，再行EVAR。2例腹主動脈破裂和1例腹主動脈腸瘺急診置入AUI(腹主動脈-單側(cè)髂動脈)支架+雙側(cè)股動脈轉(zhuǎn)流+對側(cè)髂總動脈堵閉，術(shù)后患者均康復(fù)出院，復(fù)查CT示轉(zhuǎn)流人工血管通暢，未見內(nèi)漏。8例術(shù)后發(fā)熱，持續(xù)3 d～2周，但無全身或移植物感染證據(jù)，考慮為主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征，后自行恢復(fù)。術(shù)后監(jiān)測尿量及腎功能，預(yù)防造影劑導(dǎo)致的腎功能不全。術(shù)后10～14 d復(fù)查CTA。

2 結(jié)果

本組36例EVAR手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時間2.5 h。1例患者出現(xiàn)單側(cè)下肢動脈缺血，血管彩超提示股動脈血栓形成，行Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后下肢缺血改善。其余病例均在2周內(nèi)康復(fù)出院。術(shù)后1、3、6、12、24個月隨訪(超聲或CTA)，最長隨訪時間3年，最短隨訪時間3個月，36例患者均恢復(fù)良好。2例在術(shù)后(6、12個月)經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)近端Ⅰ型內(nèi)漏，行球囊擴(kuò)張并在近端置入1枚Cuff支架，造影示內(nèi)漏消失。1例發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，未做特殊處理，繼續(xù)觀察未見加重。1例術(shù)后3個月行CT發(fā)現(xiàn)Ⅲ型內(nèi)漏，對支架連接部位行球囊擴(kuò)張并加用較大擴(kuò)張直徑裸支架，造影示內(nèi)漏消失，隨訪效果良好。1例腹主動脈瘤合并單側(cè)髂動脈擴(kuò)張，術(shù)中疊加1枚支架至正常髂動脈處，術(shù)后6個月由于髂動脈繼續(xù)擴(kuò)張，該延長支架脫落移位導(dǎo)致內(nèi)漏，經(jīng)手術(shù)搶救成功。其他病例均無瘤體增大，支架無移位或內(nèi)漏。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹人工血管替換手術(shù)相比，EVAR手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療AAA的主要方法。目前認(rèn)為EVAR的適應(yīng)證包括：AAA直徑>5.0 cm；直徑在4.0～5.0 cm但瘤體快速增大 (半年內(nèi)瘤體直徑增加>0.5 cm)以及癥狀明顯或已破裂AAA。破裂腹主動脈瘤有行急診EVAR的指征，病死率較傳統(tǒng)開腹手術(shù)低[3]。施行EVAR的腹主動脈瘤的解剖學(xué)要求包括：近端瘤頸直徑<32 mm；瘤頸長度>15 mm；瘤頸角度<60°,瘤頸部無或少附壁血栓[4]。瘤頸呈圓錐形(瘤頸近、遠(yuǎn)端直徑差>4 mm)，瘤頸角度過大，髂動脈扭曲或狹窄嚴(yán)重可能造成支架導(dǎo)入困難。

準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是制定手術(shù)方案和選擇合適移植物的關(guān)鍵。常規(guī)行全主動脈增強(qiáng)CT并三維重建，可了解全主動脈和分支動脈情況，支架導(dǎo)入途徑的扭曲和狹窄程度，AAA瘤頸長度、直徑、角度，腎動脈開口至腹主動脈分叉及髂內(nèi)動脈的距離，從而選擇合適的覆膜支架。術(shù)后1個月內(nèi)復(fù)查CTA，了解瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化情況，瘤體大小變化，有無內(nèi)漏、移位、狹窄或閉塞等。

通過回顧本組病例的臨床資料，總結(jié)EVAR常見問題和解決方法如下。(1)因股動脈和髂外動脈嚴(yán)重狹窄或環(huán)狀鈣化，輸送系統(tǒng)不能通過時，可通過髂總動脈建立導(dǎo)入途徑[5]。本組有1例開腹顯露右側(cè)髂總動脈，與人工血管吻合，建立導(dǎo)入途徑，順利置入支架。切勿強(qiáng)行通過，以免造成動脈破裂出血。(2)近端瘤頸過短，可選用近端有裸支架的覆膜支架，將近端裸支架跨腎動脈釋放；這種支架也適用于近端瘤頸鈣化或扭曲者，可以獲得更好的錨定，減少內(nèi)漏發(fā)生[6]。(3)置入對側(cè)單腿支架時必須確定單腿支架的引導(dǎo)導(dǎo)絲已經(jīng)進(jìn)入主體支架內(nèi)，而不是漂浮于瘤體內(nèi)或主體支架外。沿單腿引導(dǎo)導(dǎo)絲送入豬尾導(dǎo)管進(jìn)入主體支架后，可退出導(dǎo)絲使豬尾導(dǎo)管尖端自然卷曲，再轉(zhuǎn)動豬尾導(dǎo)管，若其尖端可自由轉(zhuǎn)動一圈，證實其在主體支架內(nèi)[7]。將豬尾導(dǎo)管升至支架上方行腹主動脈造影，如見造影劑經(jīng)支架內(nèi)下行，可確認(rèn)位于主體支架內(nèi)。如果導(dǎo)絲進(jìn)入主體單腿支架困難，可行肱動脈穿刺，應(yīng)用鵝頸圈套器將導(dǎo)絲拉入支架主體內(nèi)。(4)瘤體或瘤頸扭曲嚴(yán)重者可通過肱股導(dǎo)絲技術(shù)，通過牽拉使瘤體變直，邊釋放邊糾正，使腔內(nèi)移植物安全釋放[8]，瘤頸扭曲者可內(nèi)加Cuff支架固定。(5)腹主動脈瘤破裂或合并腸瘺，需緊急經(jīng)單側(cè)股動脈置入覆膜腹主動脈-髂動脈AUI支架隔絕腹主動脈破口，再在AUI支架遠(yuǎn)端接小支架，覆蓋右髂總動脈瘤樣擴(kuò)張段。然后，用人工血管建立左右股動脈之間橋路，人工血管經(jīng)下腹部皮下隧道穿過。再經(jīng)左股動脈釋放動脈導(dǎo)管未閉封堵器堵閉左髂總動脈近端，防止術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生。(6)內(nèi)漏的處理。EVAR的主要并發(fā)癥是內(nèi)漏[9]，少許內(nèi)漏隨著支架的自膨脹作用貼壁后可以消失，但嚴(yán)重的Ⅰ型內(nèi)漏、Ⅲ型內(nèi)漏、Ⅱ型內(nèi)漏伴內(nèi)張力(瘤體增大)可能導(dǎo)致瘤體破裂，需要立即處理[10]。Ⅰ型內(nèi)漏的處理方法：對發(fā)生內(nèi)漏的近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)行反復(fù)球囊擴(kuò)張；對發(fā)生內(nèi)漏的近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)加用延長型Cuff支架或較大擴(kuò)張直徑的裸支架；經(jīng)內(nèi)漏通道選擇性插管行彈簧圈栓塞、凝血酶注射或微粒栓塞[11]； 開腹手術(shù)對產(chǎn)生內(nèi)漏的近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)行瘤頸環(huán)縮術(shù)。Ⅱ型內(nèi)漏的處理方法：采用血管介入法直接栓塞反流的動脈，或在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺栓塞通暢的分支動脈[12-13]；腹腔鏡下或傳統(tǒng)開腹手術(shù)結(jié)扎反流分支動脈。Ⅲ型內(nèi)漏的處理方法：對支架連接部位行球囊擴(kuò)張或加用較大擴(kuò)張直徑的裸支架[14]。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，EVAR治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，多數(shù)患者不需輸血、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率、死亡率低，使一些不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機(jī)會。然而，EVAR也存在如內(nèi)漏、移位、材料破損等并發(fā)癥的可能性，尤其是內(nèi)漏，術(shù)后需要長期監(jiān)測。

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(收稿：2016-02-23 修回：2016-05-26)

(本文編輯：丁媛媛)

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(粵科規(guī)劃字[2015]110號)

510000 廣州，廣東省中醫(yī)院心血管外科

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.015