婦科腹腔鏡手術患者急性左心衰竭1例

馬丁雷 李萌萌

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100048）

婦科腹腔鏡手術患者急性左心衰竭1例

馬丁雷 李萌萌

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100048）

腹腔鏡手術過程中出現(xiàn)急性左心衰竭1例，報告如下。

1 病歷介紹

患者，女，43歲，體重51 kg，入院診斷為可疑畸胎瘤，擬在全麻下行腹腔鏡檢查及左側(cè)卵巢囊腫剝除術。術前檢查明顯無陽性體征，既往無手術及藥物過敏史等。入室后，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）111/70 mmHg,心率（HR）81次/min，脈搏氧飽和度（SpO2）0.98。 建立外周靜脈通道后行麻醉誘導，咪達唑侖2 mg，芬太尼0.1 mg，維庫溴銨6 mg，丙泊酚100 mg，緩慢靜脈給藥，待患者自主呼吸消失后，順利置入3號喉罩，行機械通氣?；颊邿o明顯心血管反應。術中麻醉維持采用丙泊酚和異氟烷靜吸復合。手術開始前，調(diào)整患者體位為頭低足高位（頭側(cè)向下傾斜40°）后行氣腹準備。5 min后，患者心率逐漸增至140次/min，血壓180/80 mmHg，排除鎮(zhèn)痛不足等原因后仍無法糾正，遂解除氣腹壓力，手術床調(diào)至平臥位，建立有創(chuàng)動脈血壓（ABP）監(jiān)測，靜脈分次給予艾司洛爾10 mg，心率、血壓逐漸恢復正常，再次調(diào)整患者體位后開始手術，術中曾有一過性SpO2降至0.83，手控呼吸后升至0.98，手術歷時約30 min，余無異常。術畢，患者意識清醒，肌力恢復，拔出喉罩。5 min后，SpO2逐漸降至0.83，給予面罩吸氧不能緩解，并咳出少量粉紅色泡沫痰，聽診左下肺出現(xiàn)濕啰音，先后給予速尿40 mg、西地蘭0.2 mg入莫菲氏管，甲基潑尼松龍80 mg靜脈滴注，請ICU和心內(nèi)科會診，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護室（CCU）繼續(xù)治療。入CCU后急行超聲心動圖檢查示：左室壁運動彌漫性明顯減弱，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低，左心收縮功能重度減低，射血分數(shù)0.32。B型腦鈉肽7 241 pg/ml。診斷為急性左心衰竭，行強心、利尿、擴血管等常規(guī)治療無明顯改善。3 d后置入主動脈球囊反搏（IABP）導管持續(xù)1:1反博。癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，7 d后撤除IABP，冠狀動脈造影未見明顯異常；左心室造影提示：左心室心尖部輕度局限運動遲緩，其余室壁未見運動異常。10 d后患者康復出院。

2 討 論

急性左心衰竭病情來勢兇險，如不能及時診斷和處理，極易導致患者死亡。急性左心衰竭按發(fā)病原因可分為心肌衰竭型、高前負荷型、高后負荷型、舒張功能障礙型[1]。本例患者考慮為高后負荷型左心衰竭，由于手術體位及氣腹的壓力而致后負荷驟升，血壓升高，繼而出現(xiàn)心肌功能受損，心臟失代償，血壓逐漸降低。

氣腹對患者循環(huán)產(chǎn)生較大影響。氣腹后短時間內(nèi)腹內(nèi)壓急劇增高，靜脈回流受阻，周圍血管阻力（SVR）增加，心臟后負荷隨即增高；氣腹后膈肌上抬，胸內(nèi)壓增加，心包外壓力增加，左室壁張力和心肌耗氧量增加，心臟后負荷增加，導致SVR及肺循環(huán)阻力（PVR）增加，平均動脈壓增高[2-3]。婦科腹腔鏡手術要求患者頭低足高位，即特倫德倫伯格臥位，是高骨盆位，垂頭仰臥[4],該體位也導致胸腔內(nèi)壓力升高,容積縮小,肺順應性下降,功能殘氣量減小,氣道壓升高[4-5]，雙肺淤血，通氣/血流比例失衡，嚴重影響氧交換[6]。在上述因素的重疊作用下,患者血流動力學發(fā)生改變,通氣功能明顯下降,靜脈血回流受阻，心排血量減少反射性刺激心臟交感神經(jīng)活動增加，頸動脈體、主動脈體化學感受器使血中兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增多[6]。再加上麻醉狀態(tài)下，循環(huán)自主代償功能明顯減弱，使患者出現(xiàn)急性循環(huán)功能代償不全，雖然在術中調(diào)整了手術體位，并降低了氣腹的壓力，但手術結束即刻，仍發(fā)生了急性左心衰竭。

該病例提示麻醉科醫(yī)生，術中監(jiān)測不但要關注患者的生命體征、循環(huán)狀況，還要關注外科醫(yī)生實施手術時所要求的體位、氣腹壓力、血壓及心率的要求等。體位的調(diào)整及氣腹的充壓均要緩慢實施，給機體逐漸適應的過程。

［1］荀麗穎.利尿劑在老年急性左心衰竭的臨床應用[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008,63:31-32.

［2］楊云麗，麻偉青，李棋，董發(fā)團.腹腔鏡術中體位對呼吸循環(huán)功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（3）：198-200.

［3］楊華，劉秀霞，金福順.腹腔鏡用于婦科手術時二氧化碳氣腹對循環(huán)系統(tǒng)及心肌酶譜的影響[J].吉林大學學報（醫(yī)藥版），2003,29（4）:482-483 .

［4］張鑫.正反特倫德倫伯格臥位對呼吸循環(huán)功能影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2008,36（2）:217-219.

［5］袁如玉.腹腔鏡手術中氣腹對循環(huán)功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2005,11(3):271-273.

［6］劉建生,劉穎斌，高玉英，馬艷波，鮑民生，李正中.二氧化碳氣腹對循環(huán)功能的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2000,29（3）:225-226.

2015-10-16)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 015

吳階平醫(yī)學基金會臨床科研專項資助基金（320.6750.13220）

李萌萌，副主任醫(yī)師（E-mail:mmli304@163.com）