13例胸壁膿腫臨床診治經(jīng)驗(yàn)

袁洪志，唐莉鴻，廉亮亮

(1.首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院胸心血管外科，北京 102401; 2.首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 102401；3.首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102401)

13例胸壁膿腫臨床診治經(jīng)驗(yàn)

袁洪志1，2，唐莉鴻3，廉亮亮1，2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院胸心血管外科，北京 102401; 2.首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 102401；3.首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102401)

目的 總結(jié)外傷性遲發(fā)性胸壁膿腫的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法選取我院2012年1月至2015年1月收治的13例胸壁外傷后遲發(fā)性胸壁膿腫患者，通過(guò)病史、查體、輔助檢查及局部穿刺明確診斷后盡早行胸壁膿腫清除術(shù)，術(shù)中留置兩根引流管，進(jìn)行渦流式負(fù)壓引流，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行積極有效抗感染治療。結(jié)果經(jīng)手術(shù)證實(shí)，診斷準(zhǔn)確率為100%，無(wú)一誤診，術(shù)后恢復(fù)順利，均痊愈出院。結(jié)論針對(duì)外傷性遲發(fā)性胸壁膿腫一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)清除病灶，術(shù)后規(guī)范抗炎及傷口引流，治愈率可達(dá)100%，痊愈出院后應(yīng)注意隨訪，防止感染復(fù)發(fā)。

外傷性；遲發(fā)性；胸壁膿腫；金黃色葡萄球菌；渦流式負(fù)壓引流；外科治療

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.045

胸壁膿腫以結(jié)核性胸壁膿腫為多見(jiàn)，繼發(fā)于胸壁外傷后遲發(fā)性形成胸壁膿腫的病例尚少見(jiàn)，我院自2012年1月至2015年1月共收治胸壁外傷后遲發(fā)性胸壁膿腫13例，一經(jīng)明確診斷后予以外科手術(shù)治療，均治愈后出院。本文就其臨床診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例中男性9例，女性4例，年齡61～79歲，平均68.5歲，均有吸煙史，外傷前吸煙量每日大于20支者10例，傷后均未遵醫(yī)囑戒煙。該13例病例均存在胸壁外傷病史，其中胸壁皮膚挫傷3例，皮膚裂傷1例，胸壁軟組織損傷但無(wú)皮膚破損9例。外傷后均經(jīng)過(guò)有效治療2～3周后痊愈出院。出院時(shí)傷側(cè)胸壁皮膚破損處已完全痊愈，胸壁壓痛不明顯或無(wú)壓痛。本組13例胸壁膿腫發(fā)病時(shí)間在胸外傷痊愈后1～3個(gè)月不等，均為2型糖尿病，且傷后不注重控制血糖，血糖控制欠佳，當(dāng)以胸壁膿腫入院時(shí)血糖均在20 mmol/L以上，最高可達(dá)31 mmol/L。胸壁膿腫位于右側(cè)胸壁9例，左側(cè)胸壁4例。

1.2 癥狀和體征 本組13例病例中均為胸外傷痊愈后1～3個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱，患側(cè)胸壁疼痛，且呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，體溫早期為38.5℃以上，之后可上升至39℃以上，13例中均無(wú)低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，無(wú)結(jié)核病病史。發(fā)病早期未予重視，在家中經(jīng)過(guò)口服或靜點(diǎn)抗生素治療無(wú)效，體溫?zé)o法控制，食欲減退，精神減弱，甚至精神萎靡。入院時(shí)查體：13例體溫均大于39℃，精神弱，其中2例神志淡漠，3例血壓低于90/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)(考慮為感染中毒性休克)，患側(cè)胸壁飽滿，局部皮溫升高，皮膚紅腫，但無(wú)皮膚破損、水皰，壓痛明顯，范圍最小者10 cm×13 cm，最大者約45 cm×90 cm。

1.3 治療 首先應(yīng)用廣譜抗生素哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)抗炎治療，積極補(bǔ)液，合并感染中毒性休克者積極抗休克治療。穿刺膿液做菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，體溫大于39℃時(shí)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，且同時(shí)留取雙上肢靜脈血血樣送檢。盡快完善術(shù)前檢查后在全麻下行膿腫清除術(shù)。我院采取側(cè)胸壁縱形切口，位于膿腫中央?yún)^(qū)，切口長(zhǎng)度為膿腔直徑的1/2，術(shù)中探查病灶均累及肌層，胸壁肌肉不同程度的壞死。幸運(yùn)的是本組13例病例肋間肌和肋骨骨膜尚完整，均未破入胸腔，予以徹底清除膿液及壞死組織，清除膿液最多者達(dá)1 200 ml。13例均為灰白色黏稠膿液，均未見(jiàn)干酪樣壞死組織，其中5例伴惡臭，分別以雙氧水、碘伏浸泡膿腔，再以生理鹽水加壓沖洗。徹底止血后分別于切口的上極和下極各留置帶側(cè)孔的引流管一根，上極引流管頭端要達(dá)膿腔下極，下極引流管頭端達(dá)膿腔上極，而且引流管分別置于膿腔的左右兩側(cè)，切口行全層垂直褥式縫合。術(shù)后上極引流管接無(wú)菌生理鹽水持續(xù)沖洗，下極接墻壁負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓吸引，引流沖洗液，沖洗期間監(jiān)護(hù)室護(hù)士每隔1 h協(xié)助患者家屬擠壓切口周圍膿腔區(qū)域一次，以促進(jìn)殘留的膿液和壞死組織的排出。持續(xù)沖洗5～7 d，觀察膿液和壞死組織的排出情況，若無(wú)明顯膿液或壞死組織排出，可停止沖洗，兩根引流管分別接球形負(fù)壓引流裝置持續(xù)負(fù)壓引流。隨著引流量的減少，可先拔除上極引流管，而下極引流管應(yīng)在每日引流量低于5 ml時(shí)方可拔除。最終拔除引流管時(shí)間為術(shù)后10～14 d，切口應(yīng)每天換藥一次，觀察切緣是否存在缺血壞死。13例病例中8例為一期愈合，4例切口有1～2 cm未完全愈合，裂開(kāi)0.1～0.4 cm，皮緣未壞死，以泡沫敷料(滲液吸收貼)換藥，一周后愈合；1例切口約有2 cm×1 cm皮緣壞死，于術(shù)后14 d切除壞死皮緣再次縫合，以泡沫敷料換藥，10 d后愈合。在入院3～5 d后，根據(jù)膿液的藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素抗炎治療，本組13例均為金黃色葡萄菌感染，均對(duì)哌拉西林鈉舒巴坦鈉敏感，故未更換抗生素。因考慮合并厭氧菌感染，加用奧硝唑聯(lián)合抗炎治療。奧硝唑使用時(shí)間為7 d，在切口無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，引流管均已拔除，血像、體溫正常后可停止應(yīng)用抗生素。治療期間囑患者進(jìn)高蛋白飲食，監(jiān)測(cè)白蛋白和血糖，必須戒煙，甚至應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。

2 結(jié) 果

本組13例最終均治愈出院，住院時(shí)間3～6周。平均4.5周。出院后一周、兩周、一個(gè)月、兩個(gè)月、三個(gè)月堅(jiān)持門診復(fù)查，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

正常人類的皮膚可以檢出葡萄球菌，為條件致病菌，當(dāng)皮膚破損或淺表軟組織損傷時(shí)，該菌屬可侵入皮膚、皮下組織，如果合并糖尿病，且不注重血糖控制，又有年老體弱、長(zhǎng)期吸煙史等因素，即可引起皮膚、皮下組織感染。本組13例病例雖在前期治療時(shí)由于局部皮膚的消毒，抗生素的使用，皮膚表面的損傷已治愈，但難免有葡萄球菌殘留于皮膚、皮下組織。13例病例均存在軟組織損傷，軟組織損傷后抗感染能力相對(duì)下降，加之年老體弱，不注重控制血糖，長(zhǎng)期吸煙使外周毛細(xì)血管痙攣收縮，局部血運(yùn)相對(duì)較差，綜合以上因素導(dǎo)致局部感染的復(fù)發(fā)。因此，外傷患者有效控制血糖、戒煙(包括避免被動(dòng)吸煙)都是治療過(guò)程中必須得到重視的。臨床上對(duì)于胸壁膿腫，若無(wú)外源性感染途徑，要考慮來(lái)源于胸腔內(nèi)的可能性，應(yīng)盡可能行胸部CT檢查，明確與其胸腔的關(guān)系，做好充分手術(shù)準(zhǔn)備[1]。

因此除了胸壁外傷病史及胸壁查體，胸部彩超和胸部CT的檢查是必要的。胸部彩超可確定病灶范圍及區(qū)分囊實(shí)性病變。胸壁腫瘤和腫瘤樣病變種類較多，均須與胸壁結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷[2]。胸部CT能清楚顯示病灶的位置、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)鑒別診斷和指導(dǎo)治療具有重要的實(shí)用價(jià)值[3]。胸壁軟組織感染屬于外科感染，可分為特異性感染和非特異性感染，細(xì)菌性感染屬于非特異性感染，結(jié)合感染屬于特異性感染[4]。胸壁軟組織細(xì)菌感染有急性炎癥特征，紅、腫、熱、痛、功能障礙；胸壁結(jié)核無(wú)急性炎癥表現(xiàn)，但有寒性膿腫[5]。胸壁膿腫以結(jié)核性為多見(jiàn)，接診患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，是否存在結(jié)核病史或結(jié)核中毒癥狀。當(dāng)患者3個(gè)月內(nèi)存在胸部外傷史，應(yīng)重點(diǎn)考慮細(xì)菌感染。穿刺抽出膿液即可確診。菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前應(yīng)用青霉素類廣譜抗生素，結(jié)果一經(jīng)回報(bào)應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素。膿液的菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)對(duì)治療成功十分重要。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，特別是普遍基層醫(yī)院或鄉(xiāng)村醫(yī)生不根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的濫用抗生素現(xiàn)象，金葡菌感染表現(xiàn)為社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)感染增多及耐藥菌株逐年增多[6]，特別是耐甲氧西林金葡菌(Methicilly resistant staphgloccus aereus，MRSA)在臨床感染中治療困難，局部感染經(jīng)久不愈，全身感染病死率高，萬(wàn)古霉素能有效殺滅MRSA，臨床已廣泛應(yīng)用，但萬(wàn)古霉素的腎毒性不容忽視，而且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，二重感染，繼發(fā)更加嚴(yán)重的感染，故應(yīng)慎重使用。針對(duì)膿腫，傳統(tǒng)治療方式為膿腫切開(kāi)引流術(shù)，但胸壁膿腫膿腔范圍大，若單純行切開(kāi)引流，將無(wú)法徹底清除壞死組織，而且術(shù)后膿腔滲出量巨大，每天至少換藥兩次，每次換藥必是疼痛萬(wàn)分，給患者帶來(lái)巨大痛苦，即使堅(jiān)持換藥，痊愈的概率也是渺茫，病程長(zhǎng)，需應(yīng)用大劑量抗生素以控制感染，但長(zhǎng)期使用大劑量抗生素可能導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)更加嚴(yán)重的感染。本組13例病例我院均采取早期在全麻下膿腫清除術(shù)，選擇側(cè)胸壁縱向膿腔中央?yún)^(qū)切口，徹底清除膿腔內(nèi)膿液及壞死組織后采用上下極雙側(cè)分置側(cè)孔引流管，一期全層縫合切口，術(shù)后上極引流管連接沖洗液，下極連接持續(xù)墻壁負(fù)壓持續(xù)吸引(墻壁負(fù)壓可提供足夠大的負(fù)壓，一般維持在40～60 kPa之間，持續(xù)而穩(wěn)定)，通過(guò)此種引流方式，膿腔內(nèi)沖洗液可形成渦流(我稱之為渦流式負(fù)壓吸引)，更有效的持續(xù)沖洗膿腔，使膿腔內(nèi)殘留的膿液和壞死組織更好、更早的引出。術(shù)中切口應(yīng)縫合緊密，防止經(jīng)切口處漏氣或滲液，影響術(shù)后殘腔內(nèi)負(fù)壓形成，更會(huì)影響切口的愈合。術(shù)后應(yīng)注意觀察注入沖洗液量和引流量，應(yīng)維持基本平衡，若引流量明顯小于沖洗量，則應(yīng)除外病灶與胸腔相通，是否向胸腔滲漏，應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)處理。

術(shù)后5～7 d，當(dāng)引流管無(wú)明顯膿液或壞死組織引出時(shí)，可停止沖洗，但應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，以促進(jìn)消除殘腔，促進(jìn)皮膚與胸壁粘連，可先拔除上極引流管。但拔除下極引流管時(shí)應(yīng)達(dá)到以下指標(biāo)：引流量低于5 ml，換藥見(jiàn)切口愈合良好，皮下殘腔已基本消失，與胸壁粘連好，未觸及波動(dòng)感，彩超未見(jiàn)殘腔。過(guò)早拔除引流管可能導(dǎo)致病灶感染死烣復(fù)燃。術(shù)后在積極抗炎、引流的同時(shí)，應(yīng)控制血糖，戒煙。痊愈出院后應(yīng)堅(jiān)持做至少為期3個(gè)月的隨訪，以防止病灶的復(fù)發(fā)，即使有復(fù)發(fā)趨勢(shì)，也可以將感染控制在早期，及時(shí)做相應(yīng)治療，以最大限度的減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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1003—6350（2016）03—0469—02

2015-07-13)

袁洪志。E-mail：Yuanhongzhi1980@sohu.com