吳偉運(yùn)用清熱活血法干預(yù)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變支架術(shù)后經(jīng)驗(yàn)

金政，許書(shū)嘉，褚慶民，魏偉超，李榮，吳輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

吳偉運(yùn)用清熱活血法干預(yù)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變支架術(shù)后經(jīng)驗(yàn)

金政1，許書(shū)嘉1，褚慶民2，魏偉超1，李榮2，吳輝2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

探討吳偉教授運(yùn)用清熱活血法干預(yù)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變介入術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)。吳偉教授認(rèn)為介入術(shù)后患者體質(zhì)與病機(jī)基本不變，但導(dǎo)絲扎穿斑塊及球囊擴(kuò)張對(duì)血管均是一種損傷，可加重局部的炎癥。這種炎癥病變?cè)隗w內(nèi)“燃燒”，局部表現(xiàn)為“火熱”，故提出“熱毒血瘀”是CTO病變主要病機(jī)，清熱活血法應(yīng)貫穿治療的始終。清熱活血方主要由黃芩、毛冬青、丹參、赤芍、川芎、紅花等組成。吳偉教授運(yùn)用清熱活血法干預(yù)CTO病變術(shù)后，可減少CTO病變術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄、再閉塞，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變；熱毒血瘀；清熱活血；吳偉

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變是指冠狀動(dòng)脈100%閉塞且閉塞超過(guò)3個(gè)月的病變。與非CTO相比較，CTO病變血管再通成功率低，并發(fā)癥多且發(fā)生率高，遠(yuǎn)期預(yù)后不良[1]。減少冠狀動(dòng)脈CTO病變并發(fā)癥及再狹窄和再閉塞發(fā)生率，對(duì)改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的臨床意義。目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈CTO病變介入術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)未見(jiàn)報(bào)道。

吳偉是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤的學(xué)術(shù)繼承人，從事心血管內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作近30年。吳偉教授通過(guò)大量臨床觀察及實(shí)踐，提出熱毒血瘀為冠心病主要病機(jī)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，擅長(zhǎng)在冠狀動(dòng)脈CTO病變介入術(shù)后運(yùn)用清熱活血法進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，獲得較好的近期和遠(yuǎn)期的療效。

1 冠狀動(dòng)脈CTO病變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療概況

1.1 CTO病變特點(diǎn)CTO病變是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂，血栓形成閉塞血管管腔所致。隨著時(shí)間的推移，斑塊逐漸被膠原所替代，機(jī)化的血栓結(jié)構(gòu)與斑塊混雜成為纖維化結(jié)構(gòu)。CTO由各種不同階段的纖維粥樣斑塊和血栓構(gòu)成，CTO病變的兩端常常有較堅(jiān)硬的纖維帽，而在兩端之間只有相對(duì)柔軟的組織。

1.2 器械與操作方法器械的優(yōu)劣對(duì)疾病的預(yù)后有較大影響。應(yīng)用金屬裸支架（BMS）與單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）相比，支架置入術(shù)可使CTO的再狹窄率降低10%～30%，但BMS再狹窄率仍然較高，影響遠(yuǎn)期效果。藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用大幅度降低了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）[2]。在導(dǎo)絲方面，F(xiàn)ielder系列、Gaia系列、Sion系列、RG3導(dǎo)絲等種類(lèi)層出不窮。根據(jù)開(kāi)通方向的不同，PCI主要分為正向和逆向兩種開(kāi)通方式[3]。

1.3 臨床研究張慧平等[4]的研究結(jié)果顯示，介入治療短期內(nèi)可明顯提高冠狀動(dòng)脈CTO病變患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善缺血心肌的室壁運(yùn)動(dòng)及左室重構(gòu)。蓋兢涇等[5]對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入、藥物等3種治療冠狀動(dòng)脈CTO病變方法進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，結(jié)果提示再血管化治療對(duì)冠狀動(dòng)脈CTO病變的即刻效果明顯，但未能顯示三者對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯影響。目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈CTO病變介入術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)未見(jiàn)報(bào)道。

2 吳偉教授從熱毒血瘀論治冠狀動(dòng)脈CTO病變支架術(shù)后

CTO屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”、“久心痛”范疇。漢代張仲景《金匱要略》著重指出了胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，故溫陽(yáng)散寒已成為治療胸痹的主流治法。然而后世醫(yī)家論述也不乏熱邪致胸痹心痛的記載。隋代巢元方《諸病源候論》曰“其久心痛者，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也”，闡明寒熱皆可致心痛。金代劉完素言“暴病暴死者，屬火”，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“久病煎熬成塊”，明確指出久病致血瘀，導(dǎo)致血脈不通，不通則痛?，F(xiàn)代陳可冀院士也認(rèn)為組織壞死、炎癥反應(yīng)等病理改變屬于傳統(tǒng)中醫(yī)瘀毒從化互結(jié)致病的病因病機(jī)。可見(jiàn)，冠心病的基本病機(jī)不僅存在陽(yáng)虛寒凝血瘀，還應(yīng)包括火熱煎熬致瘀等。

吳偉教授認(rèn)為：介入術(shù)后患者體質(zhì)與病機(jī)基本不變。斑塊的兩端纖維帽不論導(dǎo)絲正向或逆向扎穿，球囊擴(kuò)張對(duì)血管均是一種損傷，必然加重局部的炎癥和水腫，這種炎癥病變?cè)隗w內(nèi)仍然在“燃燒”，局部表現(xiàn)為“火熱”。故吳偉教授提出“熱毒血瘀”是CTO病變的主要病機(jī)，清熱活血法應(yīng)貫穿治療的始終。

吳偉教授針對(duì)熱毒血瘀的病機(jī)創(chuàng)立清熱活血方：黃芩15 g，毛冬青30 g，丹參30 g，赤芍15 g，川芎10 g，紅花10 g，降香10 g。其中毛冬青清熱解毒、活血通脈，丹參活血散結(jié)通絡(luò)，兩者共為主藥；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，助毛冬青清熱解毒之功；川芎、紅花活血化瘀，赤芍破血通經(jīng)，三者共助丹參活血化瘀之力；降香辛散通陽(yáng)、行氣止痛。清熱活血方藥雖只有7味，但方義周全，加減化裁后可使熱毒得清，血瘀得除，血?dú)獾檬琛?/p>

研究[6-8]表明，清熱活血方中君藥黃芩的有效成分黃芩苷具有降低炎癥因子、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。毛冬青主要有效成分毛冬青甲素亦有抗炎作用。另外，由丹參、赤芍、川芎、紅花、降香組成的“冠心二號(hào)方”則可以通過(guò)改善心肌供血、改善微循環(huán)等起到抑制心室重構(gòu)，恢復(fù)心臟功能的作用[9]，從而改善冠心病介入術(shù)后患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。

3 驗(yàn)案舉隅

宋某，男，41歲，因“反復(fù)胸悶氣促3個(gè)月余，加重伴肢體浮腫3 d”于2014年2月19日入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科診療?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣促。3個(gè)月來(lái)胸悶、氣促、心悸癥狀反復(fù)，活動(dòng)后加重。3 d前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣促加重，持續(xù)性端坐呼吸困難，伴雙下肢水腫。入院癥見(jiàn)：患者神清，精神可，胸悶無(wú)胸痛，心悸氣促，端坐呼吸，雙下肢浮腫，就診日未解小便，大便調(diào)，舌暗紅苔黃，脈弦。查體：肺部聽(tīng)診可聞及散在干、濕性啰音。B型腦鈉肽（BNP）為2 381 pg/mL。胸片結(jié)果示：心胸比0.70，雙下肺大量胸腔積液，右下肺為主。心臟彩超結(jié)果示射血分?jǐn)?shù)（EF）為16%，左房橫徑（LA）：55 mm，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）：65 mm，左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）：60 mm，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）：63 mmHg。危險(xiǎn)因素有糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙史等。予利尿、擴(kuò)血管、解痙平喘等對(duì)癥處理后，患者心衰得到控制。并于2014年2月22日行冠脈造影術(shù)，結(jié)果示：左前降支（LAD）近中段100%節(jié)段性狹窄，左旋支（LCX）中遠(yuǎn)段80%局限性狹窄。右冠脈（RCA）近段散在斑塊，最窄處約80%。于LAD及RCA各植入支架一枚。中醫(yī)診斷為胸痹心痛（熱毒血瘀證）。西醫(yī)診斷為冠心?。海?）三支血管病變；（2）缺血性心肌??；（3）LAD-PCI、RCA-PCI術(shù)后；（4）心功能Ⅳ級(jí)。術(shù)后常規(guī)使用抗血小板、調(diào)脂藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑（β-blocker）等西藥。中藥予清熱活血湯加減，具體方藥：黃芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，降香10 g，紅花10 g，丹參30 g，每日1劑，水煎至250 mL，飯后溫服。患者術(shù)后癥狀逐漸緩解，并于2014年3月2日順利出院。

出院后患者堅(jiān)持門(mén)診隨診。在服用西藥的同時(shí)，中藥以清熱活血方為基礎(chǔ)，若兼氣虛，加五指毛桃30 g、北芪20 g、黨參20 g；若兼氣陰兩虛，加五指毛桃30 g、北芪20 g、太子參20 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g；若兼水濕內(nèi)停，加茯苓20 g、澤瀉15 g。前半年按每天1劑，半年后按每3天1劑服用中藥。2014年12月24日復(fù)診，胸悶氣促癥狀持續(xù)時(shí)間減少、程度減輕，無(wú)雙下肢水腫，肺部聽(tīng)診未聞及啰音。心臟彩超結(jié)果示EF為37%，LA：38 mm，LVEDD：63 mm，LVESD：52 mm，PASP：28 mmHg。胸片：胸腔積液已吸收，心胸比0.56。2015年11月17日復(fù)診，無(wú)明顯不適。心臟彩超結(jié)果示：EF為48%，LA：35 mm，LVEDD：60 mm，LVESD：45 mm，PASP：27 mmHg。胸片結(jié)果示心胸比為0.50。

按：國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤指出：“冠心病放置支架是不得已而為之的補(bǔ)救措施，中醫(yī)可以在其介入治療前后‘圍手術(shù)而治’”，“中醫(yī)的‘整體觀’和‘治未病’可以改善介入術(shù)后的不足”。介入術(shù)后血管內(nèi)皮的修復(fù)是一個(gè)慢性過(guò)程，至少需要3個(gè)月至半年，甚至1年的時(shí)間。支架術(shù)后在中醫(yī)“整體觀”和“治未病”理論的指導(dǎo)下采用中醫(yī)藥干預(yù)，改善介入術(shù)后的并發(fā)癥及再狹窄、再閉塞發(fā)生率。

支架術(shù)只是把斑塊擠在支架之外，并非把斑塊清除出體外，病變依然存在，PCI并不能改變遺傳因素及體內(nèi)紊亂的脂質(zhì)和糖類(lèi)代謝。術(shù)后CTO病變的病機(jī)及患者體質(zhì)基本不變，故吳偉教授提出“熱毒血瘀”是冠心病的主要病機(jī)，清熱活血法應(yīng)貫穿冠狀動(dòng)脈CTO病變治療的始終，并針對(duì)熱毒血瘀的病機(jī)創(chuàng)立清熱活血方。彭銳等[9]的研究結(jié)果顯示：清熱活血方能明顯降低冠心病急性心肌梗死患者治療前后證候積分，降低炎癥因子水平；羅川晉等[10]研究認(rèn)為：清熱活血方能改善熱毒血瘀型急性冠脈綜合征的臨床癥狀，降低患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，達(dá)到抗炎作用。

本案例患者在CTO病變介入術(shù)后服用西藥的同時(shí)運(yùn)用清熱活血法干預(yù)，患者癥狀改善，病理體征消失；胸片、心臟彩超結(jié)果提示心臟結(jié)構(gòu)逐漸趨于正常且心功能改善。提示介入術(shù)后服用西藥的同時(shí)運(yùn)用清熱活血法干預(yù)可能通過(guò)降低炎癥因子水平、抑制斑塊的持續(xù)進(jìn)展，從而抑制心室重構(gòu)及提高心功能水平，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

目前尚缺乏大樣本的中醫(yī)藥干預(yù)CTO術(shù)后研究，今后尚需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合，在“整體觀”和“治未病”理論的指導(dǎo)下更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，使減少CTO病變術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄、再閉塞發(fā)生并改善遠(yuǎn)期預(yù)后成為可能。

［1］Stone G W，Kandzari D E，Mehran R，et al.Percutaneous recanalizationofchronicallyoccludedcoronaryarteries-A consensus document-part I［J］.Circulation，2005，112（15）：2364.

［2］Rahel B M，Suttorp MJ，Laarman G J，et al.Primary stenting of occluded native coronary arteries：final results of the Primary StentingofOccluded Native CoronaryArteries（PRISON）study［J］. AmHeart J，2004，147（5）：e22.

［3］郭鵬，劉日輝，欒波，等.逆向開(kāi)通冠狀動(dòng)脈慢性完全性閉塞病變中預(yù)塑型導(dǎo)絲的應(yīng)用［J］.臨床心血管病雜志，2016，32（3）：268.

［4］張慧平，孫福成.冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的介入治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，21（4）：251.

［5］蓋兢涇，蓋魯粵，翟學(xué)，等.冠狀動(dòng)脈完全閉塞再血管化的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（10）：1380.

［6］吳偉，劉煜德，李榮，等.肺炎衣原體感染對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊面積的影響及黃芩苷的干預(yù)作用［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（4）：322.

［7］鄺棗園，黃衍壽，吳偉，等.黃芩苷對(duì)肺炎衣原體誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子表達(dá)的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21（6）：454.

［8］劉思穎，鄺棗園，張韌，等.黃芩苷對(duì)代謝性炎癥及腸道菌群的調(diào)節(jié)作用探討［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（3）：372.

［9］彭銳，吳偉，李榮，等.清熱活血方治療冠心病急性心肌梗死60例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（10）：905.

［10］羅川晉，吳偉，李榮，等.清熱活血方治療急性冠脈綜合征臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2012，44（8）：9.

【責(zé)任編輯：賀小英】

R541.4

A

1007-3213（2016）06-0890-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.032

2016-06-15

金政（1992-），男，在讀碩士研究生；E-mail：673695843@qq.com

李榮（1969-），男，教授，碩士研究生導(dǎo)師；E-mail：jzhrlz@126.com