以胸背痛為表現(xiàn)的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎1例報(bào)道

洪燕青 王建中

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以胸背痛為表現(xiàn)的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎1例報(bào)道

洪燕青 王建中

Caravati[1]首次對(duì)糖尿病患者進(jìn)行胰島素治療后立即出現(xiàn)的神經(jīng)病變進(jìn)行描述，并稱之為“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”。胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎多表現(xiàn)為胰島素治療第1個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛，疼痛癥狀可持續(xù)多達(dá)6個(gè)月左右。目前國內(nèi)、外報(bào)道逐漸增多，在臨床中逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)和關(guān)注。筆者最近診治了1例以胸背痛為表現(xiàn)的2型糖尿病患者，診斷為胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲，“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年余，口干、多飲2個(gè)月”入院，患者10年前因眼部外傷查血糖升高，診斷為2型糖尿病，給予口服降糖藥物治療，具體不詳。近半年規(guī)律服用格列齊特80 mg bid、阿卡波糖50 mg tid，血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)。2014年10月體檢查空腹血糖17.0 mmol/L，尿常規(guī)示尿酮體++++，未在意及進(jìn)一步診治。2個(gè)月前右髂關(guān)節(jié)外傷后自覺口干、多飲、多尿明顯，2015年2月18日于黃山市人民醫(yī)院門診查空腹血糖15.1 mmol/L，尿酮體±，尿糖+++，尿蛋白+，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱、無咳嗽及咳痰，來黃山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，擬“2型糖尿病酮癥”收入院。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠一般，大便正常，小便量偏多，體重減輕，有肢端麻木，有視物模糊，無心悸、胸悶等。既往高血壓病史10年余，服用依那普利降壓，血壓控制尚可。入科查體：體溫36.5℃，呼吸18次/min，脈搏80次/min，血壓140/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)干，甲狀腺體積不大，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音，心率80次/min，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。2014年10月于黃山市人民醫(yī)院查空腹血糖17.0 mmol/L，尿常規(guī)示尿酮體++++，胸片示未見明顯異常。目前診斷：(1)2型糖尿病酮癥。(2)高血壓病。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，HbA1c為12.9%。

治療經(jīng)過：入院后給予腸溶阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)及銀杏達(dá)莫改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)于11.0～23.0 mmol/L，首先給予胰島素泵降糖治療1周，血糖下降至7.0～11.1 mmol/L，后換用諾和銳及來得時(shí)降糖，最后調(diào)整至諾和銳8 U 3餐時(shí)、來得時(shí)20 U睡前皮下注射，血糖平穩(wěn)后出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用胰島素，1個(gè)月后出現(xiàn)胸背痛明顯，伴皮膚燒灼感，無心悸胸悶，無咳嗽、咳痰及呼吸困難，胸背部皮膚查體無皮疹，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)于7.0～10.0 mmol/L，查心電圖及心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸部X線、心臟彩超、腹部B超、骨密度檢查均正常，肌電圖顯示雙上、下肢運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)未見明顯異常，交感皮膚反射輕度異常，F(xiàn)波無異常。組織心內(nèi)科、呼吸科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科及皮膚科會(huì)診后基本排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、帶狀皰疹、骨骼等疾病，給予甲鈷胺 0.5 mg tid口服、α-硫辛酸 600 mg靜脈滴注、依帕司他 50 mg tid口服、加巴噴丁300 mg qd→bid→ tid口服等綜合治療2周左右，患者自述胸背痛開始緩解，后逐漸減輕，2個(gè)月后疼痛基本消失，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)于6.5～9.5 mmol/L，復(fù)查HbA1c為8.9%。結(jié)合患者病史、輔助檢查及治療過程，最終診斷為：(1)2型糖尿病酮癥，胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。(2)高血壓病。

2 討論

胰島素是糖尿病患者降糖治療中的一個(gè)有力武器，胰島素治療相關(guān)的不良反應(yīng)主要為低血糖、體重增加、過敏等，而胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎鮮有報(bào)道。Caravati[1]首次報(bào)道了1例糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療后出現(xiàn)急性下肢麻木疼痛，停用胰島素后疼痛消失，所以命名為胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。后來研究發(fā)現(xiàn)，快速降糖治療可引起急性神經(jīng)病變，包括嚴(yán)格飲食控制及口服降糖藥物。2010年Gibbons和Freeman[2]認(rèn)為糖尿病治療導(dǎo)致的神經(jīng)病變更為貼切，而胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎一直沿用至今。

快速降糖治療誘發(fā)的神經(jīng)病變目前的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素尚不明確，Gibbons和Freeman[3]定義HbA1c在3個(gè)月內(nèi)改善超過2%出現(xiàn)的急性神經(jīng)痛為治療誘發(fā)的神經(jīng)病變，有10.9%的糖尿病患者罹患此神經(jīng)病變，相對(duì)于HbA1c無明顯變化的糖尿病患者，HbA1c明顯改善組有更高的急性痛性神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)，而HbA1c無明顯變化組有更高的糖尿病視網(wǎng)膜病變及微量白蛋白風(fēng)險(xiǎn)。以上提示臨床醫(yī)師在診療中要重視患者的血糖下降速度，血糖下降過快有可能誘發(fā)急性神經(jīng)病變，但血糖也要盡量達(dá)標(biāo)，避免過早產(chǎn)生糖尿病慢性并發(fā)癥。

胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎在1型糖尿病、2型糖尿病患者中均可發(fā)生，治療前有較高的HbA1c，多在高血糖有效控制后出現(xiàn)急性疼痛，可能與糖尿病時(shí)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物有關(guān)。Tesfaye等[4]認(rèn)為與血糖控制過快導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流及新生血管的形成有關(guān)，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎引起的疼痛較劇烈，多夜間加重，以下肢遠(yuǎn)端、對(duì)稱性燒灼痛、刺痛、電擊樣疼痛多見，以胸背部及腹部疼痛較少見，神經(jīng)電生理無異?；騼H僅輕度異常，因劇烈和持續(xù)性疼痛，患者往往伴有焦慮、抑郁等精神癥狀。呂瓊和張素華[5]報(bào)道1例以腹部疼痛為主的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。本文病例表現(xiàn)為胸背痛，為燒灼樣及針扎樣刺痛，無明顯四肢麻木疼痛，比較罕見。

最近Wilson等[6]報(bào)道了1例新診斷1型糖尿病兒童經(jīng)過胰島素快速降糖后出現(xiàn)了急性痛性神經(jīng)病變，通過3個(gè)月的營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后，疼痛明確改善，顯示了較好的臨床轉(zhuǎn)歸。本例患者出現(xiàn)急性疼痛后給予加巴噴丁、甲鈷胺及α-硫辛酸等對(duì)癥支持治療后，疼痛1～2個(gè)月后明顯緩解，而胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎具有自限性，可能需要1～6個(gè)月左右，藥物治療效果有待在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步證實(shí)。

隨著對(duì)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎的認(rèn)識(shí)和了解，在臨床工作中需警惕它的可能性。臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注降糖速度，降糖過快或過慢均會(huì)產(chǎn)生不良臨床結(jié)局，降糖治療中一旦發(fā)生急性神經(jīng)性疼痛，應(yīng)考慮是否伴有胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎，為患者疼痛緩解提供更多的治療手段。大多數(shù)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者對(duì)痛性神經(jīng)病變特異性治療反應(yīng)良好，然而該病引起的長期慢性劇烈疼痛可導(dǎo)致患者存在焦慮、抑郁等精神癥狀，同時(shí)需加強(qiáng)患者心理疏通，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1] Caravati CM.Insulin neuritis:a case report[J]Va Med Mon,1933,59:745-746.

[2] Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced diabetic neuropathy: a reversible painful autonomic neuropathy[J].Ann Neurol,2010,67(4):534-541. DOI: 10.1002/ana.21952.

[3] Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes[J].Brain,2015,138(Pt 1):43-52. DOI: 10.1093/brain/awu307.

[4] Tesfaye S, Malik R, Harris N, et al. Arterio-venous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis)[J].Diabetologia,1996,39(3):329-335.

[5] 呂瓊，張素華.以腹痛為主要表現(xiàn)的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎一例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2015,9(2):175-176.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-6090.2015.02.026.

[6] Wilson JL, Sokol DK, Smith LH,et al. Acute painful neuropathy (insulin neuritis) in a boy following rapid glycemic control for type 1 diabetes mellitus[J].J Child Neurol, 2003,18(5):365-367.

Casereportofinsulinassociatedneuritiswithchest-backpain

HongYanqing,WangJianzhong.

DepartmentofEndocrinology,HuangshanCityPeople′sHospital,Huangshan245000,China.

Correspondingauthor:WangJianzhong,Email:wjz2518203@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.02.016

245000 黃山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

王建中，Email:wjz2518203@163.com

2015-07-21)