PEMD方案治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤不良反應(yīng)的護(hù)理

周姣瓏 濮益琴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210000)

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PEMD方案治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤不良反應(yīng)的護(hù)理

周姣瓏 濮益琴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210000)

目的 總結(jié)PEMD方案治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤不良反應(yīng)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)25例NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者采用PEMD方案(甲氨蝶呤、培門冬酶、地塞米松、依托泊苷)治療，分析主要不良反應(yīng)，并加強(qiáng)護(hù)理。結(jié)果 所有患者共進(jìn)行97個(gè)療程的治療，57例次(59%)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少(<1×109/L)，35例次(36%)發(fā)生Ⅲ～Ⅳ級(jí)感染。24例次出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損傷，3例次中毒性表皮松解癥。39例次(40%)血小板減少(<50×109/L)，22例次(23%)發(fā)生低纖維蛋白血癥，16例次(17%)ATPP時(shí)間延長(zhǎng)。12例次(12%)血糖升高(空腹血糖>7 mmol/L)。9例次(9%)血清淀粉酶升高。結(jié)論 對(duì)癥、預(yù)防性的護(hù)理對(duì)減輕患者痛苦，積極配合完成治療有著重要的作用。

NK/T細(xì)胞淋巴瘤； 不良反應(yīng)； 護(hù)理

NK/T cell lymphoma； Adverse reaction； Nursing

NK/T細(xì)胞淋巴瘤是一種來(lái)源于NK細(xì)胞或細(xì)胞毒性T細(xì)胞的少見(jiàn)結(jié)外非霍奇金淋巴瘤[1],其侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差，異質(zhì)性大，缺乏明確的預(yù)后指標(biāo)，目前，該病沒(méi)有公認(rèn)的治療方案，也沒(méi)有可靠的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。傳統(tǒng)的化療方案CHOP效果不理想，易復(fù)發(fā)，對(duì)于初診患者總有效率僅為40%～50%，而對(duì)于復(fù)發(fā)患者通常是無(wú)效的[3-4]。目前NCCN指南推薦的治療方案為SMILE和AspaMetDex，但毒副作用大。在保證療效的同時(shí)，為減少副作用，我科設(shè)計(jì)了PEMD方案，并對(duì)我科2012年6月-2015年1月采用PEMD方案進(jìn)行一線誘導(dǎo)治療的患者資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年6月-2015年1月我科采用PEMD方案治療初發(fā)NK/T細(xì)胞淋巴瘤的25例患者，所有患者采用PEMD方案，用法：第1天，甲氨蝶呤靜脈滴注3 g/m2；第2天，培門冬酶肌注3 750 U/m2；第1～4天，地塞米松靜脈滴注40 mg/d；第2～4天，依托泊苷靜脈滴注100 mg/m2?；颊呓邮芑煷螖?shù)為1～6次，中位次數(shù)3次，共計(jì)97個(gè)療程。

1.2 患者出現(xiàn)的不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，57例次(59%)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少(<1×109/L)，35例次(36%)發(fā)生Ⅲ～Ⅳ級(jí)感染。24例次出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損傷，3例次表中毒性表皮松解癥。39例次(40%)血小板減少(<50×109/L)，22例次(23%)發(fā)生低纖維蛋白血癥，16例次(17%)ATPP時(shí)間延長(zhǎng)。12例次(12%)血糖升高(空腹血糖>7 mmol/L)。9例次(9%)血清淀粉酶升高。

2 護(hù)理

2.1 感染的預(yù)防及護(hù)理 本組病例統(tǒng)計(jì)顯示，用藥結(jié)束后3～6 d外周血中性粒細(xì)胞/白細(xì)胞開(kāi)始下降，5～10 d達(dá)到最低，9～21 d恢復(fù)到正常水平。盡管有文獻(xiàn)[5-6]表明培門冬酶對(duì)血液無(wú)毒性，但是PMED方案中大劑量的甲氨蝶呤和依托泊苷會(huì)普遍導(dǎo)致不同程度的骨髓抑制。

感染的部位按頻率高低依次為呼吸道、口腔、消化道、血液、皮膚和軟組織、其他部位感染[7]。為此我科采取的措施：保持病室空氣流通新鮮，限制家屬探視和人員頻繁流動(dòng)，患者和家屬都需佩戴口罩，防止呼吸道感染；預(yù)防性使用銀離子漱口液漱口，銀爾舒肛周涂抹；強(qiáng)調(diào)飲食清潔衛(wèi)生，建議食用前微波爐消毒，簡(jiǎn)單有效；勤換衣物，自我清潔，保持良好的自身衛(wèi)生狀況；用藥期間，間歇檢查血常規(guī)，化療結(jié)束后，隔天檢查血常規(guī)；對(duì)于重度骨髓抑制的患者，有條件者應(yīng)保護(hù)性隔離，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房必須戴口罩、穿隔離衣，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；嚴(yán)密觀察血常規(guī)和體溫的變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。

感染的治療主要包括抗生素的使用，G-CFS(重組人粒細(xì)胞刺激因子)治療和增強(qiáng)免疫力。對(duì)發(fā)熱感染患者在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。文獻(xiàn)[7-8]指出，淋巴瘤化療細(xì)菌感染主要有大腸埃希菌、銅綠假單孢菌、葡萄球菌、鏈球菌等。真菌感染按發(fā)生率高低依次為酵母菌、念珠菌、曲霉菌等。因此在培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前我科經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素有比阿培南、替考拉寧、伏立康唑等覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌以及真菌感染的藥物。體溫>38 ℃時(shí)，予抽血進(jìn)行培養(yǎng)。有咳嗽咳痰，深靜脈導(dǎo)管特別是PICC有炎癥化膿、腹瀉、尿路刺激征的，予以相應(yīng)的痰液、糞便、尿、膿液細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)患者中性粒細(xì)胞低于2×109/L時(shí)，遵醫(yī)囑使用人粒細(xì)胞刺激因子。對(duì)于感染控制不佳的患者，適當(dāng)增加丙種球蛋白的輸入，以增強(qiáng)患者的免疫力?；颊甙l(fā)熱時(shí)，監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持皮膚干燥，及時(shí)換掉潮濕衣物床單，提高患者舒適度，大量出汗的要警惕脫水，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)。

2.2 皮膚黏膜的護(hù)理 黏膜損傷易發(fā)生于口腔和肛周。(1)口腔黏膜：指導(dǎo)患者預(yù)防性使用銀離子漱口液含漱3次/d。對(duì)于MTX引起的黏膜的損傷，以80 mg亞葉酸鈣加入100 mL生理鹽水配置漱口液，通過(guò)滲透作用經(jīng)口腔吸收，讓亞葉酸鈣直接作用在易受MTX毒性作用的口腔上皮上，直接減輕口腔黏膜的反應(yīng)[11]。已發(fā)生口腔潰瘍的，對(duì)口腔覆蓋有白色膜狀物的，加用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口，2次/d，糾正口腔pH值，使口腔偏堿性，對(duì)適宜在酸性環(huán)境下生長(zhǎng)的真菌有抑制作用[10]，并以碘甘油涂抹患處。嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏的患者，予以重組人粒細(xì)胞刺激因子稀釋液漱口，以刺激表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)。因疼痛不能進(jìn)食的患者，配置5%濃度的利多卡因漱口液，囑患者進(jìn)食前含漱，減輕痛感。(2)肛周黏膜：指導(dǎo)患者便后清水清洗肛門，預(yù)防性使用銀爾舒，防止細(xì)菌滋生。對(duì)于肛周破損的患者，每日1∶5 000 高錳酸鉀液坐浴，溫度40 ℃，每次30 min。因肛門疼痛不能解便或坐躺的患者，可以在患處涂抹利多卡因膠漿，緩解局部疼痛。在本組病例中，發(fā)生口腔黏膜損傷共有24例，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，均得以康復(fù)。無(wú)一例發(fā)生肛周黏膜損傷。

這里需要單獨(dú)提出的是，對(duì)于MTX相關(guān)毒性引起的皮膚黏膜損傷，化療前后的充分水化堿化、MTX血藥濃度的監(jiān)測(cè)以及合理的亞葉酸鈣解救是減少化療不良反應(yīng)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。水化補(bǔ)液3 000 mL/(m2·d)，可以增加藥物排泄，降低MTX 血液濃度，減少M(fèi)TX 在腺上皮細(xì)胞的積聚，從而減少黏膜毒性反應(yīng)[12]。護(hù)士還應(yīng)定期檢測(cè)MTX的血藥濃度指導(dǎo)使用亞葉酸鈣。我科因MTX誘發(fā)的嚴(yán)重皮膚損傷3例，表現(xiàn)為中毒性表皮松解癥，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，1例康復(fù)，2例放棄治療。

2.3 凝血功能障礙的預(yù)防及護(hù)理 PEMD方案引起的凝血功能障礙可以分為兩方面原因：骨髓抑制引起的血小板減少和培門冬酶引起的凝血功能障礙。培門冬酶抑制凝血—抗凝系統(tǒng)中多種因子的合成，使機(jī)體出現(xiàn)凝血障礙，表現(xiàn)為出血傾向[15]。觀察患者并教會(huì)患者自我觀察皮膚黏膜有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑、紫癜，眼底有無(wú)出血，指導(dǎo)患者大小便后觀察尿液和糞便顏色，有無(wú)血尿黑便等，詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、嗜睡、視物模糊，神志不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，警惕顱內(nèi)出血。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥物，避免驟起驟坐；不要用力擤鼻涕、挖鼻腔；忌剔牙，用軟毛牙刷刷牙，可在刷牙前將牙刷用開(kāi)水燙軟；勿進(jìn)食生硬粗糙刺激食物，預(yù)防消化道出血，保持大便通暢。減少活動(dòng)，必要時(shí)絕對(duì)臥床。盡量避免靜脈穿刺等創(chuàng)傷性操作，穿刺時(shí)避免壓脈帶結(jié)扎過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，操作后必須局部按壓5～10 min以上，以防皮下出血。輸注血小板和冷沉淀是增加血小板和凝血因子的重要有效方法，血小板<20×109/L的患者必要時(shí)輸注血小板，纖維蛋白原<1.0 g/L以下的患者，輸注血漿和冷沉淀。本組患者明顯消化道出血2例，經(jīng)過(guò)治療均得以康復(fù)。

2.4 高血糖的預(yù)防和護(hù)理 患者血糖升高的原因：大劑量糖皮質(zhì)激素的使用和培門冬酶對(duì)胰島β2細(xì)胞的破壞。護(hù)理措施包括：在用藥前應(yīng)常規(guī)檢查患者血糖和尿糖，在用藥期間定期復(fù)查血糖，觀察患者多飲、多食、煩渴、尿多等血糖升高表現(xiàn)。對(duì)于該化療方案引起的高血糖單純飲食運(yùn)動(dòng)控制效果不好，許多血液病患者常常因血小板減少、貧血等原因不適合運(yùn)動(dòng)，所以胰島素治療常作為首選[13]。規(guī)范使用胰島素，根據(jù)各種胰島素的效期長(zhǎng)短正確使用胰島素。血糖得不到控制的請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，予以安裝胰島素泵。熟練操作胰島素泵，按醫(yī)囑行餐前胰島素注射，記錄七段血糖，以便內(nèi)分泌醫(yī)生每日監(jiān)控患者血糖并調(diào)整。每班交班檢查胰島素泵的運(yùn)作情況，固定針頭，保持導(dǎo)管通暢。化療中糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶分泌，增強(qiáng)食欲[14]，所以要關(guān)注患者的飲食。向患者解釋血糖升高的原因，告知一般藥物減量或停藥后糖代謝異常能恢復(fù)至用激素前水平[13]，解除患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.5 胰腺炎的預(yù)防和護(hù)理 急性胰腺炎是培門冬酶最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，本組患者淀粉酶升高為9例次(9%)，1例急性胰腺炎。胰腺炎相關(guān)死亡率高，尤以急性出血壞死性胰腺炎為甚，與個(gè)體體質(zhì)反應(yīng)的差異和高脂飲食有關(guān)[15]。目前普遍認(rèn)為，用藥前3 d至停藥后3～5 d予低脂飲食可顯著降低胰腺炎的發(fā)生。但有作者統(tǒng)計(jì)后認(rèn)為，食物質(zhì)量改變，胰腺分泌水平的幅差增大是誘發(fā)胰腺炎的主要因素，所以在用藥期間及停藥后的一段時(shí)間內(nèi)，保持飲食質(zhì)量穩(wěn)定更為重要[15]。我科針對(duì)這一并發(fā)癥的主要護(hù)理措施為：用藥前3 d、用藥中及停藥后的5 d內(nèi)應(yīng)無(wú)油飲食，特別強(qiáng)調(diào)牛奶、雞蛋、豆類等容易忽略的含有脂肪的食物；停藥后飲食可從無(wú)脂飲食過(guò)渡到低脂、低蛋白飲食，在原有的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加乳類、瘦雞肉、魚(yú)蝦類；再慢慢過(guò)渡到普通飲食，但禁食高脂飲食。用藥過(guò)程加強(qiáng)觀察，重視患者主訴，一有癥狀出現(xiàn)，立即匯報(bào)醫(yī)生，囑患者禁食禁飲，必要時(shí)行胃腸減壓，應(yīng)用抑肽酶、生長(zhǎng)抑素以抑制胰腺的分泌和胰腺自溶。做好相應(yīng)的管道護(hù)理和用藥護(hù)理，控制生長(zhǎng)抑素的用藥時(shí)間和用藥速度，做好血尿淀粉酶的檢驗(yàn)工作。經(jīng)過(guò)治療，患者血清淀粉酶均恢復(fù)正常水平。

3 討論

PEMD作為一種改良LEMD方案，主要是以培門冬酶替代了傳統(tǒng)方案中的L-asp(左旋門冬酰胺酶)。培門冬酶不但能保留門冬酰胺酶的生物活性，還能夠有效降低人體免疫系統(tǒng)的識(shí)別能力，降低和消除由免疫系統(tǒng)造成的過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，且其代謝時(shí)間較長(zhǎng)，半衰期為5.5～7 d[17]，可以14 d用藥一次，臨床使用方便。但培門冬酶與其他藥物的聯(lián)合使用產(chǎn)生的副反應(yīng)與L-asp相比，除過(guò)敏反應(yīng)外其他不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括凝血異常、低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶增高、血糖升高、骨髓抑制等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。所以在聯(lián)合MTX、地塞米松、依托泊苷使用時(shí)，產(chǎn)生的重度骨髓抑制、皮膚黏膜損傷、凝血功能障礙等副作用給患者帶來(lái)了極大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，細(xì)微、對(duì)癥、預(yù)防性的護(hù)理對(duì)減輕患者痛苦，積極配合完成治療有著重要的作用。

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周姣瓏(1988-)，女，江蘇揚(yáng)州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.021

2016-02-01)