人工氣腹及體位對(duì)下腹部腔鏡手術(shù)患者眼壓及呼吸循環(huán)功能的影響

陳雪莉 劉冬華

(山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000)

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人工氣腹及體位對(duì)下腹部腔鏡手術(shù)患者眼壓及呼吸循環(huán)功能的影響

陳雪莉 劉冬華

(山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000)

目的 觀察人工氣腹及頭低位對(duì)下腹部腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓及呼吸循環(huán)功能的的影響。方法 選取2015年3-6月我院收治的52例ASAⅠ、Ⅱ級(jí)下腹部腔鏡手術(shù)患者，術(shù)中使用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、肺順應(yīng)性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；使用Tono-pen筆式眼壓計(jì)分別于氣腹前(T0)、氣腹后體位改變前(T1)、體位改變后30 min(T2)、體位改變后60 min(T3)、氣腹結(jié)束前5 min(T4)和術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔出后10 min(T5) 6個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄上述各參數(shù)值及此時(shí)段患者眼內(nèi)壓值。結(jié)果 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)心率、血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T1時(shí)Ppeak、Raw、PETCO2和IOP值明顯升高，T2、T3較T1進(jìn)一步升高(P<0.05)，在T4時(shí)IOP達(dá)到最高峰，相對(duì)平臥位T5較T4明顯下降(P<0.05)，基本恢復(fù)至T0時(shí)。T1、T2、T3、T4時(shí)Comp降低，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 下腹部腔鏡手術(shù)的人工氣腹及頭低位可導(dǎo)致Ppeak、Raw、PETCO2及IOP顯著升高，有發(fā)生高碳酸血癥及視網(wǎng)膜損害的危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)做好下腹部腔鏡手術(shù)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，并密切觀察氧分壓和呼氣末二氧化碳分壓。

腹腔鏡； 人工氣腹； 頭低位； 眼內(nèi)壓

Laparoscope； Artificial pneumoperitoneum； Head low； Intraocular pressure

下腹腔鏡手術(shù)為了充分暴露腹腔多采用CO2氣腹來(lái)增加手術(shù)空間，采取頭低腳高位(頭低20°～30°)來(lái)暴露手術(shù)野。目前國(guó)內(nèi)的研究多集中在CO2氣腹對(duì)呼吸功能的影響方面[2]。青光眼作為一種老齡化人群常見(jiàn)的隱匿性致盲因素越來(lái)越受關(guān)注，怎樣在術(shù)中維持較低的眼壓，預(yù)防可能存在的隱匿性青光眼造成的視力損害也應(yīng)當(dāng)引起手術(shù)室工作人員的注意[3-4]。為此，筆者對(duì)人工氣腹及體位對(duì)患者的眼內(nèi)壓(Intraocular pressure，IOP)、血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能的影響進(jìn)行了研究，以便術(shù)中對(duì)患者作出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷并采取相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意批準(zhǔn)，選取2015年3-6月我院收治的ASAⅠ、Ⅱ級(jí)的下腹部腔鏡手術(shù)患者52例。其中，男21例，女31例，年齡22～78歲，體質(zhì)量45～91 kg；患者行全子宮切除術(shù)9例，卵巢癌根治術(shù)5例，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)3例，前列腺癌根治術(shù)3例，全膀胱切除術(shù)4例，結(jié)腸癌根治術(shù)13例，直腸癌根治術(shù)15例。所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查無(wú)明顯器質(zhì)性呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，個(gè)人及家族史均無(wú)青光眼及其他眼部異常。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) 所有患者均采用氣管插管全麻，術(shù)中用監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS InteiVue Mp30)連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、肺順應(yīng)性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，并分別在氣管插管后氣腹前(T0)、氣腹后體位改變前(T1)、體位改變后30 min(T2)、60 min(T3)、氣腹結(jié)束前5 min(T4)和術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔出后10 min(T5)6個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄上述各參數(shù)值及此時(shí)段患者IOP。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為每分鐘潮氣量9 mL/kg,呼吸頻率13次/min，吸呼比為1∶2，根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)以防止體內(nèi)CO2蓄積。人工氣腹期間患者保持頭低位20°～25°，腹腔內(nèi)壓力設(shè)置為1.60 kPa(12 mmHg),氣腹結(jié)束后立即恢復(fù)水平仰臥位。

1.2.2 眼壓測(cè)定 IOP測(cè)定采用Tono-Pen筆式眼壓計(jì)(Reichert Inc,USA),測(cè)量者站于患者的頭側(cè)，用左手拇指與食指分開患者上下眼瞼處，顯露角膜，右手持筆式眼壓計(jì)連續(xù)快速垂直輕觸角膜4次(左眼2次，右眼2次)，取4次測(cè)量值的平均值為一次有效的IOP計(jì)數(shù)值。操作要點(diǎn)：每天使用前進(jìn)行常規(guī)校準(zhǔn)，眼壓計(jì)頭端用一次性硅膠薄膜套一人一更換，防止經(jīng)眼部引起的交叉感染。測(cè)定的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在患者全麻狀態(tài)下進(jìn)行，眼壓測(cè)定必須由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士進(jìn)行，在病人全麻后第一次眼壓測(cè)定前與最后一次測(cè)定后雙眼滴入抗生素眼藥水以預(yù)防感染。

2 結(jié)果

術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)與體位改變前比較：術(shù)中各時(shí)點(diǎn)心率、血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)Ppeak、Raw、PETCO2、IOP值明顯升高，T2、T3時(shí)較T1時(shí)進(jìn)一步升高(P<0.05)；IOP在T4時(shí)達(dá)到最高峰，T5較T4明顯下降(P<0.05)，基本恢復(fù)至T0時(shí)。T1、T2、T3、T4時(shí)Comp降低，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者呼吸、循環(huán)及眼壓的變化

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa；*與T0比較，P<0.05；▲與T1比較，P<0.05；△與T3比較P<0.05。

3 討論

本研究顯示，手術(shù)中頭低足高位會(huì)明顯影響患者通氣功能，此體位對(duì)呼吸功能的影響主要取決于上移腹腔內(nèi)容物對(duì)肺通氣的影響程度。另外，頭低足高臥位對(duì)肺循環(huán)的影響也是導(dǎo)致體內(nèi)CO2蓄積的另一因素，下肢靜脈血回流增加，肺血容量增加，壓力上升，當(dāng)肺靜脈壓高于肺泡壓時(shí)，可影響患者通氣，使肺活量降低10%～20%，且在流體靜壓作用下，肺血流主要分布在較低垂的上肺，通氣/血流失調(diào)，不利于氣體交換，導(dǎo)致體內(nèi)CO2蓄積[5]。且頭低足高位患者隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，PETCO2升高趨勢(shì)較為明顯。建議開始?xì)飧箷r(shí)氣體流量、壓力應(yīng)循序漸進(jìn)，讓患者逐步適應(yīng)。氣腹開始后，為防止高碳酸血癥的發(fā)生,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是監(jiān)測(cè)PETCO2波形變化,如果PETCO2升到6.00 kPa(45 mmHg)，應(yīng)提醒麻醉醫(yī)師立即加大潮氣量，適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣和增加呼吸頻率能確?；颊咛幱谳p度的高碳酸血癥狀態(tài)并可以限制CO2氣腹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響[6-8]。如果術(shù)中有出血或吸引過(guò)程中需暫時(shí)調(diào)高壓力與流量值，出血停止后應(yīng)及時(shí)調(diào)至正常水平，防止高碳酸血癥的發(fā)生。

印武等[1]認(rèn)為CO2注入腹腔產(chǎn)生氣腹后,當(dāng)腹內(nèi)壓>1.33 kPa(10 mmHg)就會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變,主要表現(xiàn)有:收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓的升高,心率增快,外周血管阻力(SVR)增大,肺循環(huán)阻力(PVR)增高,中心靜脈壓(CVP)上升,每搏輸出量(SV)下降,心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)穩(wěn)定或下降，靜脈回心血量降低,左室舒張末容量(LVEDV)降低。但本研究結(jié)果顯示氣腹期間患者收縮壓、舒張壓及心率與氣管插管后氣腹前比較差別不大，應(yīng)該是與麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定有關(guān)，右美托咪定有助于穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定且明顯降低氣管插管、氣管拔管、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的各種應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。

腹腔鏡手術(shù)主要用CO2氣腹提升操作空間，必然引起某些生理改變。這些生理改變也能造成眼壓的升高。IOP升高可導(dǎo)致供應(yīng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血流中斷，引起視力下降，嚴(yán)重者失明。下腹腔鏡手術(shù)中患者的眼內(nèi)壓升高，與頭低位靜脈回心血量增多，血液上涌頭面部，靜脈淤血，靜脈壓升高，使房水排出不暢有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，下腹部腔鏡手術(shù)氣腹后體位改變前眼壓便開始升高，至T4升高最明顯。眼部靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)是全程無(wú)瓣膜，頭低位及胸內(nèi)壓的升高均可導(dǎo)致IOP的升高[9]。為防止患者頭低位引起的眼內(nèi)壓過(guò)高，手術(shù)床角度不宜大于20°，麻醉開始后閉合患者上下眼瞼、眼部涂以抗生素軟膏防止角膜干燥，合理放置呼吸機(jī)管道，避免眼部受壓。特別是對(duì)高齡、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、眼部疾患的患者更應(yīng)警惕IOP上升可能發(fā)生的視力損害。牛金柱等[12]建議手術(shù)開始30 min時(shí)將軟枕墊至患者頭頸部或適度抬高手術(shù)床背板，改為頭頸抬高位，保持患者足高位或臀高位不變，可有效避免眼內(nèi)壓過(guò)高。

下腹部腔鏡手術(shù)隨著頭低位及人工氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，患者Ppeak、Raw、PETCO2、IOP和平均動(dòng)脈壓逐漸升高，但隨著人工氣腹結(jié)束恢復(fù)平臥位時(shí)患者的上述指標(biāo)值迅速下降，T5時(shí)基本恢復(fù)到氣腹前水平，說(shuō)明PETCO2引起的高碳酸血癥和IOP增高引起的視力損害的隱患主要在頭低位人工氣腹期間。在此期間，護(hù)士應(yīng)重視下腹部腔鏡手術(shù)中體位的護(hù)理，避免頭部角度過(guò)低和CO2氣腹壓力和流量過(guò)高，嚴(yán)密觀察氧分壓和呼氣末二氧化碳分壓，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，切實(shí)做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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山東省聊城市衛(wèi)計(jì)委科研立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2015-127)

陳雪莉(1977-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.77

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.030

2015-12-26)