2例顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后康復(fù)期并發(fā)顱內(nèi)出血的搶救與護理

蘇　紅　鮮繼淑

400038　重慶市　重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科

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2例顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后康復(fù)期并發(fā)顱內(nèi)出血的搶救與護理

蘇紅鮮繼淑

400038重慶市重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科

在腦血管意外中，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和進步，血管內(nèi)栓塞術(shù)已成為顱內(nèi)動脈瘤治療的主要手段。血管內(nèi)栓塞術(shù)具有微創(chuàng)性、損傷小、恢復(fù)快等特點[1]，已被廣大動脈瘤患者作為首選的治療方法。介入微創(chuàng)手術(shù)雖然相對開顱手術(shù)較安全，但疾病的復(fù)雜性、手術(shù)的操作、抗凝劑的大劑量使用、患者自身等因素也可導(dǎo)致介入術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦血管痙攣等嚴重并發(fā)癥。文獻報道[2-4]，在不考慮動脈瘤破裂誘因的情況下,介入栓塞術(shù)后, 年平均破裂再出血的概率為0.9%，但少有報道動脈瘤栓塞術(shù)后康復(fù)期發(fā)生非動脈瘤部位出血的文獻。我科曾出現(xiàn)2例患者行顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療1周多后均出現(xiàn)了其他部位的顱內(nèi)出血，經(jīng)積極搶救治療與護理，1例患者康復(fù)出院，1例患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理方法報道如下。

1病例介紹

病例1：患者，女，61歲，主因無誘因突發(fā)頭痛伴反復(fù)嘔吐3 d，既往高血壓史7年，收縮壓最高200 mmHg，未進行正規(guī)高血壓治療，外院CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，于2015年2月28日收入院，入院時患者意識清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，體溫36.4 ℃，脈搏94 次/min，呼吸20 次/min，血壓168/82 mmHg，四肢肌力正常。入院后我院CTA提示前交通動脈瘤，完善術(shù)前檢查，控制收縮壓在130～140 mmHg后，于3月2日在全麻下行腦血管造影術(shù)+介入栓塞術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后重點給予抗血管痙攣、神經(jīng)營養(yǎng)、清除自由基、預(yù)防癲癇等治療，口服拜阿司匹林100 mg，波立維75 mg，1次/日，預(yù)防術(shù)后血栓形成。3月3日復(fù)查CT提示無顱內(nèi)出血及腦梗死，患者術(shù)后意識清楚，精神好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，體溫37.4 ℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓147/90 mmHg，主訴偶感輕微頭痛。3月10日16∶00患者訴頭痛加劇，嘔吐胃內(nèi)容物。查體：意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，體溫36 ℃，脈搏120次/min，呼吸25次/min，血壓165/88 mmHg，護士一邊進行清理呼吸道、高流量吸氧，建立靜脈輸液通道脫水降壓，一邊通知陪檢人員和經(jīng)管醫(yī)師，16∶20急診CT檢查提示右側(cè)顳枕葉出血，量約30 ml，17∶00在全麻下行右側(cè)顳枕葉血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗感染、控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防消化道出血、預(yù)防癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)、早期康復(fù)等治療后患者恢復(fù)良好，于4月19日出院，出院時意識清楚，能正確回答問題，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級。

病例2：患者，女，51歲，因突發(fā)頭痛22 d，2月28日MRI示右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段巨大動脈瘤，于2015年3月16日入院，入院時意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，體溫36.6 ℃，脈搏93次/min，呼吸20 次/min，血壓132/81 mmHg，四肢肌力正常，四肢活動好。否認高血壓史。完善相關(guān)術(shù)前檢查后于3月23日在全麻下行右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段巨大動脈瘤介入栓塞術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予抗血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、預(yù)防癲癇等治療，口服拜阿司匹林100mg ，波立維75mg，1次/日，預(yù)防術(shù)后血栓形成。術(shù)后患者意識清楚，能正確回答問題，無肢體偏癱發(fā)生，恢復(fù)較好，擬于4月3日出院，4月2日23∶30患者突然出現(xiàn)全身大汗淋漓，鼾聲呼吸，不能回答問題，不按吩咐動作。脈搏105次/min，呼吸26次/min，血壓165/85 mmHg，雙側(cè)瞳孔4 mm，右側(cè)肢體無自主活動，左側(cè)肢體刺激后可活動，小便失禁，護士立即進行暢通氣道(吸氧，口咽通氣管)、建立輸液通道脫水降壓、留置導(dǎo)尿等處理，同時通知陪檢人員和值班醫(yī)師，23∶45急診CT示左側(cè)枕頂葉巨大血腫，出血量約40 ml，檢查返回途中患者出現(xiàn)呼之無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，直接送至手術(shù)室，4月3日1∶00急診在全麻下行顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予抗感染、控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防消化道出血、預(yù)防癲癇及營養(yǎng)神經(jīng)、早期康復(fù)等治療，患者生命體征穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)，于4月25日家屬因經(jīng)費原因自動要求出院。

2護理

2.1急救護理

2.1.1密切觀察病情變化，準確進行判斷顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞圍手術(shù)期間嚴重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血、腦血管痙攣、腦血栓形成、腦過度灌注綜合征等。圍手術(shù)期間應(yīng)嚴密觀察患者意識、生命體征、肢體活動、穿刺肢體足背動脈搏動、患者主訴等病情變化。重點控制好患者血壓，控制性低血壓是介入神經(jīng)血管內(nèi)治療術(shù)后常用的一種治療方法，對于顱內(nèi)高血流病變栓塞術(shù)后應(yīng)有效地控制性降壓，可預(yù)防腦過度灌注綜合征及術(shù)后腦出血的發(fā)生，一般將血壓控制在術(shù)前血壓水平的80%左右，維持24～48 h后逐漸恢復(fù)到術(shù)前正常血壓水平[5]。術(shù)后進行抗凝治療的患者，更應(yīng)嚴密觀察有無出血先兆的發(fā)生，每天檢測出凝血時間、凝血酶時間等。顱內(nèi)出血是抗凝及抗血小板藥物治療過程中常見的并發(fā)癥。有報道提示[6],口服抗凝劑引起早期顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高,其中門診患者在抗凝劑治療的第1個月內(nèi)大出血發(fā)生率為3.0% ?？诜鼓齽┱T發(fā)出血的主要決定因素有抗凝作用的強度、潛在的患者特征、抗凝劑的使用時間等。本組2例患者在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)非動脈瘤部位的顱內(nèi)出血，分析原因可能與患者術(shù)后口服使用抗凝藥物拜阿司匹林、波立維，術(shù)中使用抗凝藥物低分子肝素鈉注射液，及自身血管條件差等因素有關(guān)。本案例提示我們無論患者在圍手術(shù)期、康復(fù)期均應(yīng)嚴密觀察病情變化，若康復(fù)期患者出現(xiàn)突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐或意識障礙、肢體運動障礙、血壓升高等現(xiàn)象應(yīng)高度警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，準確的判斷往往會給搶救治療贏得寶貴時間，并能很大程度上降低致死、致殘率，本組2例患者分別在介入栓塞術(shù)后第8天和第10天突然出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙、頻繁嘔吐、血壓升高等顱內(nèi)壓增高癥狀，護士及時發(fā)現(xiàn)病情變化后高度懷疑顱內(nèi)出血的可能，在一邊急救處理的同時，一邊同時通知陪檢人員及醫(yī)師，為爭分奪秒的手術(shù)贏得了時間，提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2.1.2保持“三通”，確保搶救成功率搶救危重患者時，應(yīng)首先做到“三通”。即：氣道通暢、輸液通暢、尿管通暢。本組病例病情變化時，患者出現(xiàn)了劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、小便失禁等臨床癥狀，護士立即判斷出這是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，首先迅速建立靜脈通道，快速輸入甘露醇降低顱內(nèi)壓，同時給予持續(xù)高流量氧氣吸入，防止腦組織缺氧，患者出現(xiàn)嘔吐時將頭部偏向一側(cè)，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持了呼吸道通暢，極大地提高了患者搶救成功率。在多人參與搶救的情況下，在一邊保持氣道通暢、建立輸液通道的同時，應(yīng)同時進行留置導(dǎo)尿，保持尿道的通暢，以利于病情的觀察與搶救治療。

2.2術(shù)后早期康復(fù)，提高生存質(zhì)量術(shù)后在積極進行抗感染、控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防消化道出血、預(yù)防癲癇、神經(jīng)營養(yǎng)及嚴密病情觀察等治療與護理外，昏迷患者、肢體有偏癱者應(yīng)早期進行床旁康復(fù)治療，以預(yù)防深靜脈血栓，盡早恢復(fù)肢體功能，降低殘廢發(fā)生率與殘疾程度。

2.3加強心理護理，增強康復(fù)信心再次手術(shù)患者及家屬容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)定等不良情緒，護士應(yīng)積極給予疏導(dǎo)，根據(jù)患者及家屬的文化層次，用通俗易懂的語言主動為患者及家屬介紹栓塞術(shù)后并發(fā)出血搶救成功病例，消除緊張、恐懼心理，取得理解和配合。如患者在監(jiān)護室時讓家屬利用探視時間與患者進行有效溝通，讓家庭成員多關(guān)心患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對患者每天康復(fù)所取得的進步說些鼓勵語言，增進彼此之間信任感，拉近護患關(guān)系，以取得理解和配合，達到預(yù)期效果。

3小結(jié)

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后康復(fù)期并發(fā)非動脈瘤部位出血發(fā)生率較低，容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視。動脈瘤患者大多有高血壓病史，動脈管壁硬化導(dǎo)致血管脆性增加，部分栓塞術(shù)后患者口服抗凝藥物等原因?qū)е驴祻?fù)期可能出現(xiàn)非動脈瘤破裂的顱內(nèi)出血并發(fā)癥。因此，在栓塞術(shù)后康復(fù)期的動脈瘤患者仍需加強病情觀察，口服抗凝藥物的患者應(yīng)警惕出血發(fā)生的先兆，定期檢測出凝血時間，凝血酶時間，行血小板彈力圖檢測，結(jié)合患者情況評估顱內(nèi)出血的風(fēng)險，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)準確判斷，迅速進行搶救，保持靜脈輸液通道暢通，氣道暢通，盡早進行手術(shù)，術(shù)后加強圍手術(shù)期的治療與護理，早期康復(fù)治療，確保搶救成功與搶救質(zhì)量。

參考文獻

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[4]Young Dae Cho,Chul-Ho Sohn,Hyun-Seung Kang,et al.Coil embolization of intracranial saccular aneurysms using the Low-profile Visualized Intraluminal Support (LVISTM) device[J].Neuroradiology,2014,56(7):543-551.

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[6]侯小艷，周聰慧，李莉華.微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的護理[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(24):221-222.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.078

蘇紅：女，本科，護師