近五年針灸治療類風濕關節(jié)炎的臨床研究文獻概況※

趙佳佳 徐 佳

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437)

醫(yī)史文獻研究

近五年針灸治療類風濕關節(jié)炎的臨床研究文獻概況※

趙佳佳 徐 佳△

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437)

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種臨床常見多系統(tǒng)性自身免疫疾病，病情復雜，致殘率高。針灸療法是中醫(yī)學的瑰寶，在治療RA方面具有療效確切、無毒副作用的優(yōu)勢，在RA的治療上發(fā)揮了重要的作用。我們對近5年有關針灸治療RA的臨床研究文獻進行整理篩選分析，以期了解相關治療的最新進展，為臨床應用提供更好的服務支持。

關節(jié)炎，類風濕；針灸療法；綜述

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種原因不明的以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的多系統(tǒng)性自身免疫病，也?？衫奂瓣P節(jié)外組織，包括皮膚、血管、心臟、肺部及肌肉等，病情復雜，致殘率高[1]。RA慢性炎癥主要發(fā)生在關節(jié)滑膜，累及周邊軟骨、韌帶、肌腱，引起關節(jié)腫痛和軟骨破壞，患者因關節(jié)疼痛及磨損而失去部分的活動能力，晚期可發(fā)生關節(jié)僵硬、畸形、骨骼肌萎縮、功能活動障礙，最終導致不同程度的殘疾[2]。針灸療法屬中醫(yī)學特色療法，具有疏通經(jīng)絡、祛風除濕、消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀、扶正祛邪、消腫宣痹等功效。RA屬中醫(yī)學痹證、歷節(jié)范疇，是針灸療法的優(yōu)勢病種之一。我們對近5年有關針灸治療RA的臨床研究文獻進行整理篩選分析，以期了解相關治療的最新進展，為臨床應用提供更好的服務支持。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選 以針灸、針刺、艾灸、火針、穴位注射、穴位貼敷、埋線、電針、放血為1組關鍵詞，以類風濕關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、RA為另1組關鍵詞，2組關鍵詞分別進行兩兩組合，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(CQVIP)，限定發(fā)表時間為2011-02—2016-02。

1.2 納入標準 公開發(fā)表在國內(nèi)期刊，并收入CNKI、Wanfang、CQVIP數(shù)據(jù)庫，語言為中文或英文，內(nèi)容為采用針灸療法治療RA的臨床研究類文獻。

1.3 排除標準 重復發(fā)表的文獻，內(nèi)容不符或未設立對照組的文獻，綜述類文獻，理論探討類文獻，動物實驗類文獻。

1.4 文獻分類及處理 將篩選納入的文獻按具體治療方法進行分類，并相關數(shù)據(jù)導入Excel表格進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果 檢索出有關針灸治療RA的文獻共178篇，其中重復文獻16篇，內(nèi)容不符或未設立對照組53篇，綜述29篇，理論探討10篇，動物實驗27篇，排除上述文獻共納入43篇，其中3篇文獻設有2個治療組，共計46個治療組。

2.2 治療方法 目前針灸治療RA文獻報道總體表現(xiàn)出治療方法種類多樣，各醫(yī)家多根臨床據(jù)經(jīng)驗和習慣而為之，多見2種、3種或者更多種療法聯(lián)合應用以提高療效，如多種針灸方法聯(lián)合使用或針藥結(jié)合使用等。43篇文獻46個治療組中，治療組應用最多的是針藥結(jié)合治療,共有27個治療組(58.70%)，其次是針灸療法及綜合療法，涉及到的治療方式有針刺、灸法、火針、電針、穴位貼敷、中藥熏蒸、中藥外洗等，見表1。對照組設置以西藥治療為主或聯(lián)合西藥治療，常用藥物有非甾體抗炎藥、抗風濕藥及植物藥制劑等，見表1。

表1 46個治療組治療方法情況統(tǒng)計

表2 46個治療組與對照組治療方法情況統(tǒng)計

注：文獻[3]，[4]，[11]有2個組治療組，每個治療組分別做統(tǒng)計

3 討 論

3.1 治療療法的選擇 針刺治療偏重于通經(jīng)活絡止痛。針刺療法具有疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，治療RA的機制主要在于疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，祛風除濕，活血消腫。針刺可消炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)局部組織中炎癥介質(zhì)至正常水平，減輕炎癥介質(zhì)對神經(jīng)末梢的刺激起到鎮(zhèn)痛作用，因此成為臨床常選用的療法之一。

灸法治療偏重于溫經(jīng)通絡止痛。灸法治療RA常用方法有艾灸、溫針灸、藥線灸、鋪灸、隔附子餅灸等，主要在背部膀胱經(jīng)及督脈施灸治療。艾灸可結(jié)合溫熱效應、光的輻射效應、艾條的藥性及燃燒產(chǎn)物及氣味等多種因素，加快炎性反應灶局部血液循環(huán)，減少炎性滲出，增強機體免疫。文獻[5]的鋪灸治療頗具特色，鋪灸操作方法是選擇脊柱正中大椎至腰俞間督脈段，涂以生姜汁，敷以辛芥粉，用蒜泥鋪成寬50 mm、厚15 mm的蒜泥帶，在蒜泥上放置點燃艾柱，施以一字長蛇灸。

火針治療偏重于軟堅散結(jié)、祛腐生肌。火針所產(chǎn)生的高溫可直達病所，使粘連板滯的組織得到疏通松解，局部血液循環(huán)狀態(tài)也可隨之改善?；疳槻僮饕话銥獒樉邿良t亮后快速點刺，快進快出，點刺深度0.01～5 mm不等?；疳槸煼汕鍨a熱毒，通絡止痛，從文獻報道來看在RA急性期應用較多。

穴位貼敷、中藥熏蒸、中藥溻漬及中藥外洗等是通過藥物成分被局部皮膚組織吸收而發(fā)揮藥效，具有活血散瘀、消炎止痛的功效，多聯(lián)合其他療法應用。

3.2 臨床療效 多數(shù)文獻均是根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的疾病療效判斷標準，將臨床癥狀、體征改善情況及相關實驗室指標等作為臨床療效衡量指標。文獻[20]顯示，白細胞介素6(IL-6)、類風濕因子(RF)及C反應蛋白(CRP)水平與RA癥狀(關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛等)呈正相關，艾灸治療能顯著改善RA臨床表現(xiàn)，并與降低IL-6、RF及CRP水平有關。文獻[8]顯示，電針配合電磁療法在緩解RA關節(jié)壓痛及腫脹方面優(yōu)于單純電針治療。腫瘤壞死因子α(TNF-α)與IL-1β是RA的重要促炎因子，NF-κB可以促進TNF-α和IL-1β基因的表達。文獻[15]在常規(guī)的藥物治療及康復訓練基礎上加用電針治療RA，結(jié)果顯示其能降低NF-κB、TNF-α及IL-1β水平。對比針藥結(jié)合治療與單純藥物治療或針灸治療的文獻發(fā)現(xiàn)，不同針灸療法組合運用的臨床療效均較好，針灸療法與西藥或中藥聯(lián)合治療的臨床療效也明顯優(yōu)于單純西藥或中藥，說明針藥結(jié)合療法可提高治療RA的臨床療效。另外，部分針灸聯(lián)合西藥治療RA的文獻也對藥物的不良反應情況進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示配合針灸治療后可明顯減輕西藥的不良反應，中西醫(yī)結(jié)合揚長避短，發(fā)揮各自的特長，可產(chǎn)生協(xié)同優(yōu)勢。

3.3 取穴原則 RA在中醫(yī)學中屬痹證范疇，病位多在肢體大小關節(jié)處。肢體包括四肢和外在的軀體，以經(jīng)絡相連，具有防御外邪、保護臟腑組織的作用，在生理上以通利為順，在病理上因瘀滯或失養(yǎng)而為病。多數(shù)醫(yī)家在辨證寒熱虛實后，再根據(jù)患者整體情況并結(jié)合病變部位局部取穴，以整體扶正祛邪、局部疏經(jīng)活血通絡為原則，達到消除局部的寒凝、濕阻、瘀血，同時提高機體免疫能力及抗病能力的目的。臨床取穴以阿是穴、足三里、腎俞、曲池、關元、血海、陽陵泉等穴為主，再配合病變關節(jié)部位局部取穴，肩關節(jié)多取肩髎、肩貞、肩髃；肘關節(jié)多取尺澤、曲澤、手三里；腕關節(jié)多取陽池、陽谷、陽溪、外關、內(nèi)關；指關節(jié)多取八邪、四縫；髖關節(jié)多取環(huán)跳、秩邊；膝關節(jié)多取鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、膝陽關；踝關節(jié)多取太溪、解溪、丘墟、昆侖；趾關節(jié)多取八風；顳頜關節(jié)多取下關。部分醫(yī)家還結(jié)合辨證選取配穴，文獻[8]中提出行痹加膈俞、血海，痛痹加腎俞、關元，著痹加陰陵泉、足三里，熱痹加大椎、曲池；文獻[14]中提出證屬風寒者選配風池、膈俞、腎俞、關元、風門等，風熱者選配風池、血海、曲池、合谷、十宣等，風濕者選配大椎、膈俞、脾俞、足三里、陰陵泉等；文獻[31]中提出風重型加風池、風市，濕重型加陰陵泉，寒重型加大椎、關元、足三里；文獻[40]提出辨證分期配穴，早期可配脾俞、胃俞、膀胱俞等，中晚期可配肝俞、腎俞、大杼、膏肓俞、關元等，緩解期可配氣海、關元、足三里、神闕等。

3.4 手法運用 在針刺手法方面，多數(shù)醫(yī)家均采用平補平瀉手法，以得氣為度。納入文獻中有17篇未提及手法運用；12篇[4，5，8-9，12，16，29，36-38，40，45]提及針刺得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)，平補平瀉；3篇[8，11，23]強調(diào)針刺后提插捻轉(zhuǎn)至患者產(chǎn)生痠、麻、重、脹的感覺；3篇[18，32，41]認為針刺腧穴應瀉法淺刺，如足三里、三陰交、陰陵泉及手足三陽經(jīng)穴位；3篇[10，27，28]則是主穴用補法，配穴用瀉法，如筋縮、三陰交、足三里、肝俞、腎俞、脾俞等主穴用補法，四肢部外關、陽池、合谷、昆侖、解溪等配穴用瀉法；1篇[42]認為主穴用補法，配穴用平補平瀉；1篇[33]認為足陽明胃經(jīng)伏兔、足三里、解溪穴及足太陰脾經(jīng)血海、三陰交穴采用補法，其余穴位用瀉法或平針法。奚氏流派臨床多用導氣法，《靈樞·五亂》：“徐入徐出，謂之導氣?！毖ㄎ蛔陨碛须p向調(diào)節(jié)作用，針刺最大的作用是調(diào)氣，但針刺關節(jié)局部皮下結(jié)節(jié)、囊腫則不必得氣。

4 文獻評價

4.1 研究質(zhì)量 納入的43篇文獻中,雖然均提到隨機分組，但從具體規(guī)范的實施上來看，在試驗設計、病例選擇、過程管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等各項要素上仍欠嚴格把握，缺乏大樣本、多中心的臨床研究，最少研究單組樣本數(shù)只有18例[7]。部分文獻對于剔除標準、是否有脫落病例、安全性評價等與研究質(zhì)量相關的內(nèi)容語焉不詳，對何種隨機分組方法、分組情況有無隱藏、針刺是否規(guī)范、手法如何要求、穴位怎樣選擇、療效判定是否有專人負責等沒有具體交待，因此研究結(jié)果的準確性無法判定。

4.2 診斷標準及療效標準 43篇納入文獻選用的中西醫(yī)診斷標準分2種，多數(shù)采用1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的診斷標準，2篇[33、39]采用2009年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合頒布的RA診斷標準。中醫(yī)診斷標準分6種，多數(shù)采用2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的痹證診斷標準，1篇[31]采用1998年全國中西醫(yī)結(jié)合風濕病學會修訂標準，1篇[11]參照《針灸學》教材中分型，1篇[23]參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學》中分型，1篇[25]參照《中國風濕病學》中分型，1篇[29]參照《中醫(yī)內(nèi)科學》中分型。有的標準年代久遠，加之彼此之間存在差異，且未標明引用書籍年限，相應的納入標準基線就會不同。

療效標準也分多種，多數(shù)根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中療效標準。5篇[7，23，28，30，40]根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局出版《中醫(yī)病證診斷療效標準》，1篇[41]根據(jù)ACR制訂的斯泰因布魯克功能指數(shù)分級評價，1篇[44]根據(jù)中華醫(yī)學會風濕病學分會2010年制訂的《類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》中的療效標準，其余都是自擬判定標準或者無標準，導致各篇文獻之間的療效缺乏可比性，影響文獻的整體質(zhì)量。

5 小結(jié)與展望

近年來中西醫(yī)對RA的治療基本停留在改善患者臨床癥狀及延緩關節(jié)畸形與關節(jié)破壞等。針灸療法是中醫(yī)學的瑰寶，在治療RA方面具有療效確切、無毒副作用的優(yōu)勢，聯(lián)合藥物或其他療法可減少用藥量，減輕藥物的毒副作用，提高臨床療效。但目前關于針灸治療RA的臨床研究資料相對繁雜，科研設計規(guī)范程度不同，缺乏統(tǒng)一規(guī)范療效標準，觀察指標多樣化，且RA是一種病情易反復、病程緩慢的疾病，由于所用針灸方法及療效標準不統(tǒng)一，很難確定哪種方法療效最佳。因此，必須開展遠期療效觀察，加強針灸治療RA循證醫(yī)學方面的研究，采用統(tǒng)一的診斷和療效評價標準，嚴格統(tǒng)一設計和專業(yè)設計，客觀評估針灸療效，從而使針灸治療RA的結(jié)果更具有可比性和科學性。

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(本文編輯：石 康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.034

※ 項目來源：上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目(編號：ZYSNXD-CC-HPGC-FC-009)

趙佳佳(1991—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：奚氏針灸特色技術流派傳承。

R246.9；R593.22

A

1002-2619(2016)12-1890-05

2016-09-28)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437