四妙丸方加味聯(lián)合推拿治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

張會良 楊健松 王康振

(廣東省中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400)

四妙丸方加味聯(lián)合推拿治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

張會良 楊健松 王康振

(廣東省中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400)

目的 觀察四妙丸方加味聯(lián)合推拿治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 將96例老年KOA患者隨機(jī)分為2組，對照組48例予鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合美洛昔康片治療，治療組48例予四妙丸方加味聯(lián)合推拿治療，2組均連續(xù)治療4周。比較2組治療前后美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(AKSS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分量表評分變化情況，評估臨床效果。結(jié)果 治療組總有效率95.83%，對照組81.25%， 2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后AKSS各項評分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，WOMAC評分量表各項評分及總分下降(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意(P<0.05)。結(jié)論 四妙丸方加味聯(lián)合推拿治療老年KOA，可以減輕患者膝關(guān)節(jié)損傷程度，改善關(guān)節(jié)功能，療效確切。

骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；中藥療法；推拿

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨逐漸破壞為特征的退行性疾病，主要累及軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、膝周肌腱及韌帶等，是骨科常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群中有70%遭受不同程度的KOA困擾，男女比例為1∶2[1]。隨著我國人口老齡化的發(fā)展，KOA發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。目前，臨床上治療KOA的方法較多，如服用關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑、采用非甾體類抗炎藥對癥治療，晚期關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重者可進(jìn)行手術(shù)治療，但不良反應(yīng)較大。中醫(yī)內(nèi)服、外治可相互配合，協(xié)同增效，治療KOA具有一定的優(yōu)勢。本研究采用四妙丸方加味聯(lián)合

推拿治療老年KOA 48例，并與鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合美洛昔康片治療48例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[2]確診。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，辨證為風(fēng)濕熱痹證。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；1周內(nèi)未服用相關(guān)治療藥物，或采用相關(guān)治療方案者；單膝發(fā)??；年齡≥50歲；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重的心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；同時服用糖皮質(zhì)激素等藥物，可能影響療效判定者；膝關(guān)節(jié)有骨折、脫位、結(jié)石、腫瘤、感染者，及痛風(fēng)等關(guān)節(jié)相關(guān)性疾病者；有明顯的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、畸形或患肢有血管神經(jīng)損傷者；孕婦或哺乳期婦女；有精神病史者。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 隨訪中失訪患者，包括意外死亡、更換電話、轉(zhuǎn)院治療等；自愿退出觀察者；隨訪期間發(fā)生其他嚴(yán)重疾病影響本次研究的患者。

1.2 一般資料 選擇2012-07—2014-09我院骨三科門診就診的老年KOA患者96例，隨機(jī)分為2組。治療組48例，男19例，女29例；年齡50～72歲，平均(52.72±7.13)歲；病程0.3～4年，平均(1.5±1.3)年；發(fā)病部位：左膝關(guān)節(jié)26例，右膝關(guān)節(jié)22例。對照組48例，男18例，女30例；年齡50～72歲，平均(51.81±6.98)歲；病程0.4～4年，平均(1.6±1.4)年；發(fā)病部位：左膝關(guān)節(jié)25例，右膝關(guān)節(jié)23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H2002030，0.24 g/粒) 2粒，每日2次口服；美洛昔康片(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010204，75 mg/片) 2片，每日2次口服。連服4周。

1.3.2 治療組 采用四妙丸方加味聯(lián)合推拿治療。①四妙丸方加味藥物組成：蒼術(shù)10 g，黃柏5 g，川牛膝10 g，薏苡仁10 g，連翹10 g，忍冬藤15 g，生地黃15 g，防己10 g，木瓜10 g，苦參10 g，秦艽10 g，五味子3 g，菟絲子3 g。發(fā)熱者加柴胡10 g、黃芩10 g；關(guān)節(jié)痛甚加者全蝎10 g、蜈蚣2條，關(guān)節(jié)屈伸不利者加伸筋草15 g；納少者加砂仁5 g、白術(shù)10 g；乏力氣短者加黃芪15 g；面色不華、舌淡者加當(dāng)歸12 g。每劑水煎取汁200 mL，每日2劑，早、晚各1次溫服。7 d為1個療程，連續(xù)服用3個療程。②推拿操作步驟：第1步，患者仰臥位，操作者以點(diǎn)法點(diǎn)按膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、委中、承山穴，拿揉股四頭肌及膝髕周圍，約5 min。第2步，患者仰臥位，操作者單手掌根按揉髕骨下緣，反復(fù)多次，約2 min。第3步，患者仰臥位，操作者拔伸患膝關(guān)節(jié)，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)搖法操作，并配合膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋等被動活動，約2 min。第4步，患者俯臥位，醫(yī)者用扌袞法施于大腿后側(cè)、腘窩及小腿一側(cè)約5 min，重點(diǎn)在腘窩、委中處。每周3次，每次間隔1～2 d。4周為1個療程，治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(AKSS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評價，該評分包括疼痛評分50 分；關(guān)節(jié)活動度25分；穩(wěn)定性25分，有屈曲過伸或側(cè)方畸形要減分；走路50分；上下樓梯50分，需要扶拐時要減分，總分為200分。對所有患膝在治療前及治療后分別進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高，說明關(guān)節(jié)功能越好[4]。采用西安大略和克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分量表評估關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度及治療效果，該量表共24個條目，分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個維度，每個條目按照0～4分的Liket 5分法計分，總分為0～96分，分值越高，說明關(guān)節(jié)損傷程度越重[5]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[3]，并結(jié)合臨床擬定。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，受天氣影響偶有發(fā)作，膝關(guān)節(jié)活動功能好轉(zhuǎn)；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無緩解，膝關(guān)節(jié)活動功能無改善或加重[3]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后AKSS評分比較 見表1。

表1 2組治療前后AKSS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后AKSS各項評分及總分均較本組治療前升高，且治療組評分高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后WOMAC評分比較 見表2。

表2 2組治療前后WOMAC評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后WOMAC各項評分及總分均較本組治療前下降，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，治療組總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

KOA為退行性骨關(guān)節(jié)疾病，在老年人群中具有較高的發(fā)病率，且隨著年齡的增長其發(fā)病率明顯上升。KOA病程進(jìn)展緩慢，病理過程復(fù)雜，主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖生物合成異常而呈現(xiàn)退行性病變，引起滑膜炎、骨質(zhì)增生、半月板損傷、游離體形成及關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)無菌性炎癥，病變局部大量炎性因子滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，引發(fā)疼痛和功能障礙，病情進(jìn)一步惡化會出現(xiàn)關(guān)節(jié)力線結(jié)構(gòu)的改變[5]。因此，臨床上主張早診斷、早治療。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA以非甾體類抗炎藥物為主。美洛昔康是一類具有抑制炎性反應(yīng)、緩解疼痛功能的非甾體類藥物，廣泛應(yīng)用于KOA的對癥治療[6]，確切療效。氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是蛋白多糖合成的前體物質(zhì)，可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，提高軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力；可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建；具有抗炎、增進(jìn)軟骨修復(fù)的效果，從而改善關(guān)節(jié)活動，緩解疼痛，與美洛昔康聯(lián)合治療KOA效果更佳，故本研究以此治療作為對照。

KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，病位在膝，與肝、腎關(guān)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕熱瘀為標(biāo)。風(fēng)濕熱痹證的發(fā)病機(jī)制為老年人肝腎不足，氣血虧虛，加之膝關(guān)節(jié)長期慢性勞損、風(fēng)、寒、濕乘虛侵襲，內(nèi)外病邪相合，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部氣血運(yùn)行不暢，聚濕成痰，日久化熱，濕熱下注，閉阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)，以致關(guān)節(jié)屈伸不利，不通則痛。治宜補(bǔ)益肝腎，清熱除濕，活血化瘀通絡(luò)。四妙丸方為二妙散(黃柏、蒼術(shù))加牛膝、薏苡仁而成，具有清熱利濕、通筋利痹之效，方中黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕，且入下焦，以清下焦?jié)駸幔簧n術(shù)苦溫，善于燥濕，又能健脾而絕生痰之源；牛膝補(bǔ)益肝腎，活血通經(jīng)，引藥下行；薏苡仁健脾利濕除痹，導(dǎo)濕熱從小便去。另加連翹疏風(fēng)散熱，消腫散結(jié)；忍冬藤、秦艽清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)止痛；防己祛風(fēng)除濕止痛，利水消腫；苦參、木瓜增強(qiáng)清熱燥濕之力，且舒筋活絡(luò)；生地黃可養(yǎng)陰清熱、涼血生津，五味子滋腎生津，菟絲子為平補(bǔ)腎、肝、脾之良藥[19]，此3味藥作為使藥，以收斂補(bǔ)益，加強(qiáng)療效。再根據(jù)患者具體情況進(jìn)行加減，發(fā)熱者加柴胡、黃芩以加強(qiáng)清熱之力；關(guān)節(jié)痛甚加全蝎、蜈蚣以活血化瘀，通絡(luò)止痛；關(guān)節(jié)屈伸不利加伸筋草以舒筋活絡(luò)；納少者加砂仁、白術(shù)健脾益氣，化濕開胃；乏力氣短加黃芪以補(bǔ)中益氣；面色不華、舌淡加當(dāng)歸以補(bǔ)血活血?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃柏具有良好的抗菌、消炎作用，能提高吞噬細(xì)胞的功能，對關(guān)節(jié)炎有明顯的效果，同時還可以有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，其活性物質(zhì)黃柏堿和木蘭花堿對腹腔巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的白細(xì)胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子具有很好的抑制作用[7]。蒼術(shù)具有利尿、抗菌、消炎、抗病毒等作用，少量蒼術(shù)揮發(fā)油對蛙有鎮(zhèn)靜作用，蒼術(shù)醇具有鎮(zhèn)痛作用，β-桉葉醇能降低骨骼肌乙酰膽堿受體敏感性[8]。薏苡仁素的解熱、鎮(zhèn)痛作用類似于氨基比林[9]。從上述研究中可以看出，四妙丸有很好的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，因此能夠?qū)夏闗OA產(chǎn)生較好的治療效果。牛膝具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，牛膝中多種皂苷類成分的鎮(zhèn)痛效果與劑量呈現(xiàn)出一定的量效關(guān)系；牛膝總皂苷能夠明顯減輕二甲苯所導(dǎo)致的小鼠足腫脹等急性炎癥反應(yīng)；廣東土牛膝乙醇提取液對蛋清所導(dǎo)致的大鼠足趾腫脹具有明顯的抑制作用，其效果優(yōu)于阿司匹林[10]。防己的主要成分粉防己堿能通過降低炎癥細(xì)胞游離鈣濃度，抑制中性粒細(xì)胞游出，降低前列腺素的合成及血管通透性而發(fā)揮抗炎作用；防己黃柏組方能通過阻斷中樞性鈣通道而起到中樞性鎮(zhèn)痛作用[11]。伸筋草具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌等作用，伸筋草乙醇、正丁醇提取物可通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制對佐劑性關(guān)節(jié)炎發(fā)揮治療作用[12]。

推拿是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用手法或借助一定的推拿工具作用于人體體表的特定部位或穴位來防治疾病的一種治療方法，在骨傷科疾病的治療中應(yīng)用廣泛。本研究推拿治療老年KOA，“以痛為腧”，采用局部治療為主的原則，點(diǎn)按局部膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、委中、承山穴，疏通病變膝部經(jīng)絡(luò)氣血；拿揉股四頭肌及膝髕周圍可加強(qiáng)局部血運(yùn)，消除血運(yùn)不暢引發(fā)的下肢疼痛及痿痹。拔伸手法及膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋及扌袞法等，能夠理順筋骨，調(diào)節(jié)經(jīng)氣，舒筋活絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，解痙鎮(zhèn)痛。骨內(nèi)壓增高被認(rèn)為是引發(fā)KOA的重要原因[13]，髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方，股骨下端的前方，包埋于股四頭肌肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨，揉按髕骨下緣及周圍可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)前方至股骨下端的血運(yùn)，解除因骨內(nèi)靜脈淤滯引發(fā)的骨內(nèi)壓增高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)緩解KOA癥狀的目的[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，推拿等手法作用于膝關(guān)節(jié)局部，可促使骨靜脈內(nèi)血流增加，局部營養(yǎng)改善，炎性因子分泌降低，有利于KOA疼痛及腫脹的緩解[15]。推拿手法作用于關(guān)節(jié)，能使深部組織溫度升高，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀、消腫止痛的作用；能降低軟骨組織的壓力，改善軟骨修復(fù)的微環(huán)境，從而減緩關(guān)節(jié)軟骨退變；膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動擴(kuò)大了膝關(guān)節(jié)間隙，促使部分淤血消散，極大地減少了關(guān)節(jié)積液，進(jìn)而減少了滑膜炎和關(guān)節(jié)粘連等后遺癥[16]。

本研究結(jié)果顯示，四妙丸方加味聯(lián)合推拿治療老年KOA，有助于提升膝關(guān)節(jié)功能，降低膝關(guān)節(jié)損傷程度，AKSS評分及WOMAC評分均較鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合美洛昔康片治療明顯改善(P<0.05)。中藥費(fèi)用廉，推拿操作簡單，重復(fù)性強(qiáng)，患者依從性高，故而療效好，適合在基層醫(yī)院推廣。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.012

張會良(1978—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：關(guān)節(jié)及骨腫瘤的治療。

R684.305.31；R244.1

A

1002-2619(2016)12-1809-04

2015-02-16)