PICC導(dǎo)管在呼吸困難致端坐位患者中的置入和護(hù)理

朱鳳林 居燕 匡兆香 夏愛(ài)萍

(蘇州大學(xué)附屬高郵人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225600)

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PICC導(dǎo)管在呼吸困難致端坐位患者中的置入和護(hù)理

朱鳳林 居燕 匡兆香 夏愛(ài)萍

(蘇州大學(xué)附屬高郵人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225600)

目的 總結(jié)5例腫瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困難端坐位患者置入PICC導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)。方法 通過(guò)制訂針對(duì)性的置管計(jì)劃，呼吸困難患者置管時(shí)舒適體位的安置；端坐體位患者PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度的體外測(cè)量以及最大無(wú)菌屏障的建立； PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理等。結(jié)果 5例患者均順利置入并留置了PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端位置符合目前指南和標(biāo)準(zhǔn)的要求。結(jié)論 精心、有效的護(hù)理可幫助端坐位患者舒適地完成靜脈治療，度過(guò)疾病的危重期。

導(dǎo)管插入術(shù)； 中心靜脈； 端坐位； 護(hù)理

Catheterization； Central venous; Sitting position; Nursing

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，適用于外周靜脈穿刺困難、需要反復(fù)由靜脈輸注強(qiáng)酸或強(qiáng)堿、高滲或低滲、發(fā)泡劑、刺激性藥物以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的患者，可以由取得置管資質(zhì)的護(hù)士單獨(dú)操作，具有安全、方便、舒適等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[1]。而對(duì)于腫瘤合并心肺功能衰竭導(dǎo)致呼吸困難的危重患者，能否建立一條安全、有效的靜脈通路，直接影響到該類(lèi)患者的順利救治和轉(zhuǎn)歸，置入PICC導(dǎo)管建立靜脈通道是比較理想的選擇。筆者總結(jié)了我院腫瘤科2015年9-12月收治的5例腫瘤合并心肺功能衰竭導(dǎo)致端坐體位的患者，置入PICC導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院腫瘤科2015年9月-12月收治的5例腫瘤合并心肺功能衰竭導(dǎo)致端坐體位的患者5例，其中男性3例，女性2例，年齡為28～86歲，平均年齡(57.2±11.7)歲。其中，胃癌2例，肝癌1例，肺癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例。2例患者有PICC導(dǎo)管置入病史。5例患者均排除上腔靜脈壓迫綜合征引起的呼吸困難，且均因腫瘤合并心肺功能衰竭導(dǎo)致呼吸困難，不能平臥，端坐位呼吸。因反復(fù)多次靜脈穿刺，外周靜脈穿刺困難；又因?yàn)槎俗w位的限制，于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管無(wú)法進(jìn)行操作。

1.2 方法 首先，仍然借鑒傳統(tǒng)的體外測(cè)量方法，協(xié)助患者外展手臂90°，測(cè)量并記錄從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間隙的距離。然后，再運(yùn)用胸片定位法[2]，提高體外測(cè)量的準(zhǔn)確率，具體方法是：利用該患者最近拍攝的全胸片，借助圓規(guī)來(lái)確定患者右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)與心門(mén)兩個(gè)點(diǎn)的位置，待長(zhǎng)度固定后，直接將圓規(guī)的兩個(gè)點(diǎn)導(dǎo)入胸片左側(cè)卡尺測(cè)量長(zhǎng)度；最后，結(jié)合每張胸片標(biāo)注的與實(shí)際人體的比例，計(jì)算出該患者右胸鎖關(guān)節(jié)至心門(mén)的距離。有研究[3]認(rèn)為患者置管時(shí)一般為臥位，進(jìn)行胸片檢查時(shí)為站立位，由于膈肌位置隨著體位和呼吸的變化，心臟和上腔靜脈的位置會(huì)有細(xì)微的變化，而導(dǎo)致導(dǎo)管頭端在X線攝片上顯示稍深。因此，針對(duì)我們置管的端坐體位的患者，我們也考慮到：端坐位測(cè)量的導(dǎo)管長(zhǎng)度和在站立位拍攝的胸片上測(cè)量的長(zhǎng)度誤差，因此，在長(zhǎng)度的測(cè)量結(jié)果上加0.5 cm。最后結(jié)合以上兩種方法測(cè)量的結(jié)果，確定預(yù)置導(dǎo)管的長(zhǎng)度。

1.3 結(jié)果 本組5例腫瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困難端坐位的危重患者，通過(guò)PICC導(dǎo)管建立靜脈通路，并在精心護(hù)理下順利完成靜脈治療，度過(guò)危重階段。

2 護(hù)理

2．1 置管前的護(hù)理 首先，針對(duì)端坐體位的患者制訂PICC置管計(jì)劃，根據(jù)患者的病情，安置患者坐于墊有減壓氣墊、舒適靠背、高度適宜的座椅上；給予氧氣吸入；評(píng)估患者血常規(guī)、出凝血功能及雙側(cè)上肢皮膚狀況、既往手術(shù)病史，床邊B超機(jī)評(píng)估局部血管情況，確定預(yù)穿刺置管的靜脈。在預(yù)置管手臂的對(duì)側(cè)上肢開(kāi)放一條臨時(shí)靜脈通路，給予應(yīng)急治療；和患者及家屬溝通，宣教PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)并簽署PICC置管知情同意書(shū)。

2.2 建立最大化的無(wú)菌屏障 首先，幫助患者坐于墊有減壓氣墊、舒適靠背、高度適宜的座椅上，安置好吸氧、輸液管道。然后，利用PICC維護(hù)的操作臺(tái)，協(xié)助患者將預(yù)置導(dǎo)管的手臂外展，將手臂擱于操作臺(tái)上，調(diào)整操作臺(tái)的高度以及與患者身體的角度，使患者感覺(jué)舒適不費(fèi)力，方便患者配合置管操作。將手術(shù)頭架放置在預(yù)置導(dǎo)管手臂的肩部，固定在操作臺(tái)上，之后按照PICC置管常規(guī)進(jìn)行鋪設(shè)無(wú)菌剖腹單以及無(wú)菌治療巾，建立最大化的無(wú)菌屏障。

2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理 置管前，我們采取兩種測(cè)量方法的優(yōu)化結(jié)合，確定預(yù)置導(dǎo)管的長(zhǎng)度；置管中，我們采用縱向小切口擴(kuò)皮法，以防止損傷淋巴管引起穿刺點(diǎn)的滲液。在置管過(guò)程中，則采取呼吸配合PICC 置管[4]的方法，提高一次性置管的成功率，具體做法：在PICC送管過(guò)程中，置管者動(dòng)作輕柔緩慢，特別是在導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部位置的時(shí)候，語(yǔ)言引導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣，這時(shí)候即輕柔緩慢地送管，患者緩慢呼氣時(shí)則立即停止送管，一個(gè)呼吸周期即為一個(gè)送管周期，直至送管達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度。注意在送管過(guò)程中，如有送管不暢，應(yīng)暫停片刻，繼續(xù)引導(dǎo)患者用心進(jìn)行深而緩慢的呼吸，切勿強(qiáng)行送管。因?yàn)橛醒芯縖5]認(rèn)為，調(diào)整導(dǎo)管的次數(shù)與機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)，呼吸配合置管可提高一次性置管的成功率，減少了PICC導(dǎo)管因?yàn)楹魵獾挠绊懏愇恢令i內(nèi)靜脈、腋靜脈、甚至奇靜脈的發(fā)生[4]，減少了置管過(guò)程中因置管不暢調(diào)整導(dǎo)管的次數(shù)，也減少了運(yùn)用數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)等額外醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)管正位引發(fā)的額外醫(yī)療費(fèi)用。呂玉芳等[6]置管時(shí)讓患者取半坐臥位，認(rèn)為半坐臥位可以使PICC導(dǎo)管依靠重力的作用，增加向下行進(jìn)的概率，以減少異位。最后，抽取回血確認(rèn)導(dǎo)管在血管腔內(nèi)，如果不能順利而且容易地抽到回血，應(yīng)該警惕導(dǎo)管可能發(fā)生了異位，此時(shí)應(yīng)慎重拔出導(dǎo)管的支撐鋼絲，需要進(jìn)行導(dǎo)管的調(diào)整，防止置管結(jié)束后才發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異位，從而增加導(dǎo)管調(diào)整的困難。置管結(jié)束后，拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置，從胸片上看上腔靜脈和右心房的聯(lián)合處，通常位于L3或L4，大概位于氣管支氣管角下方5 cm，隆突下方3～4 cm[7]，因此我們采用標(biāo)尺測(cè)量胸片上導(dǎo)管頭端位于隆突下方的距離，在隆突下方的0～4 cm為導(dǎo)管位置準(zhǔn)確[3]。5例患者的胸片顯示：導(dǎo)管頭端均在隆突下方5 cm左右，提示位置稍深。根據(jù)Cadman等[8]研究：PICC導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處，靜脈血栓的發(fā)生率要低。置管第2天，首次PICC維護(hù)時(shí)，根據(jù)胸片報(bào)告的結(jié)果，對(duì)照目前指南和標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)PICC導(dǎo)管頭端位置的要求，拔出導(dǎo)管1～2 cm，確保導(dǎo)管頭端位于右心房入口處，以防止靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

腫瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困難端坐位的患者，病情危急，需要盡快開(kāi)放一條安全、有效的靜脈通路，進(jìn)行救治。本組患者因?yàn)橥庵莒o脈穿刺困難，又因?yàn)槎俗w位的限制，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管無(wú)法正常進(jìn)行操作。因此，我們靜脈治療小組通過(guò)集體討論，制訂了周密的個(gè)體化置管計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)施置管操作規(guī)范，預(yù)見(jiàn)性地防止各種可能的PICC導(dǎo)管并發(fā)癥。不過(guò)，本組患者僅5例，對(duì)于此類(lèi)呼吸困難致端坐體位的危重患者，怎樣快速建立安全、有效、舒適的，能夠滿(mǎn)足救治的靜脈通路，還有待進(jìn)一步探索。

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朱鳳林(1971-)，女，江蘇高郵，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事腫瘤內(nèi)科護(hù)理及管理工作

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.033

2016-01-04)