新生兒腔內(nèi)心電圖定位PICC尖端位置的臨床觀察

張莎 朱玉欣 劉鵬元 趙琳 趙莉

(河北省石家莊市第一醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050011)

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新生兒腔內(nèi)心電圖定位PICC尖端位置的臨床觀察

張莎 朱玉欣 劉鵬元 趙琳 趙莉

(河北省石家莊市第一醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050011)

目的 回顧總結(jié)127例新生兒腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC尖端位置,比較與胸部X線定位法的差異。方法 選取2014年8月-2015年8月127例經(jīng)上肢靜脈通路或顳淺靜脈通路穿刺置管的新生兒，置管后采取腔內(nèi)心電圖(Intracavitary electrocardiography,IC-ECG)定位技術(shù)，通過觀察特異性P波振幅與胸部X線定位法共同確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。結(jié)果 127例新生兒中111例在IC-ECG下能夠見到特異性P波(P波波幅增寬)，其胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第5～7胸椎；16例IC-ECG下無特異性P波，16例中6例胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第5～7胸椎，其余10例發(fā)生導(dǎo)管異位；IC-ECG與胸部X線定位的一致性為87.4%。結(jié)論 IC-ECG定位技術(shù)在新生兒PICC尖端定位方面具有可行性。

腔內(nèi)心電圖； 新生兒； 經(jīng)外周靜脈穿刺； 中心靜脈導(dǎo)管

Intracavitary electrocardiography; Neonatal; Peripherally venipuncture; Central venous catheter

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC) 在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房已廣泛應(yīng)用，為危重新生兒及極低、超低出生體重兒提供了較理想的靜脈通道。但PICC尖端位置的正確與否對避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要，導(dǎo)管置入過淺或位置異常，往往意味著導(dǎo)管更容易發(fā)生故障、靜脈血栓、纖維蛋白鞘的形成；導(dǎo)管置入過深，如位于右心房或心室，則可能發(fā)生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能異?；蛎訝€、心房血栓等并發(fā)癥。胸部X 線定位法被稱為PICC 尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但放射線有將病人暴露在輻射中、費(fèi)用高、與設(shè)備運(yùn)輸及輻射技術(shù)相關(guān)的后勤問題，在解釋照片時可能出現(xiàn)解釋錯誤、病人不同的體位會影響導(dǎo)管尖端定位等缺點(diǎn)[2]。近年來，在成人和兒童PICC領(lǐng)域已逐步采用腔內(nèi)心電圖(Intracavitary electrocardiography,IC-ECG)方法定位導(dǎo)管位置，此方法經(jīng)濟(jì)、簡單、方便、準(zhǔn)確性高。由于新生兒特殊的生理及結(jié)構(gòu)特征，此技術(shù)應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域是否可行值得探討。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2014年8月—2015年8月對需要PICC置管的127例新生兒，均采用IC-ECG技術(shù)定位導(dǎo)管尖端位置，同時置管后做胸部X線?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2015年8月需要PICC穿刺置管術(shù)的新生兒127例，胎齡28～36周，其中，男嬰69例、女嬰58例，出生體質(zhì)量760～2 150 g,住院時間14～68 d。全部選取上肢靜脈路徑或顳淺靜脈路徑穿刺置管。均需要腸外營養(yǎng)治療7d及以上；體表心電圖采集均無心律失常，心率90～180次/min。穿刺局部皮膚無破損、瘢痕，患兒無發(fā)熱、菌血癥、肢體活動障礙等情況。排除標(biāo)準(zhǔn):患兒法定監(jiān)護(hù)人拒絕參與此項(xiàng)研究；經(jīng)下肢靜脈路徑置入的PICC導(dǎo)管；各種原因心律失常影響P波監(jiān)測的患兒。

1.2 方法 備MedEx心電圖儀1 臺(新生兒專用電極)、Medcomp公司生產(chǎn)的1.9 Fr的PICC導(dǎo)管1根(前端裁剪導(dǎo)管)、 PICC 穿刺包1個、4.4 cm×4.4 cm的3 M透明敷貼1張、10 mL注射器2副、0.9%氯化鈉20 mL。(1)采集體表心電圖：患兒安靜狀態(tài)下，連接心電圖儀肢體及胸部導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)各導(dǎo)聯(lián)波幅至清晰，采集體表心電圖并打印備用。(2)置管過程：根據(jù)患兒血管情況選擇貴要靜脈或顳淺靜脈，測量導(dǎo)管預(yù)植入長度及雙側(cè)肢體臂圍。打開無菌消毒包，以穿刺點(diǎn)為中心做整臂消毒，建立最大無菌區(qū)，用生理鹽水預(yù)沖洗導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管的完整性，根據(jù)預(yù)植入長度剪裁導(dǎo)管。使用穿刺針穿刺血管，回血通暢表明穿刺成功，撤出鋼針后沿導(dǎo)管鞘緩慢送導(dǎo)管至預(yù)植入長度。(3)腔內(nèi)心電圖的采集及導(dǎo)管尖端位置的判定：將心電圖儀的黃色電極置于患兒左上肢，綠色和黑色電極置于左下肢，將導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲連接心電圖機(jī)的紅色電極，用10 mL注射器接導(dǎo)管并推注0.9%氯化鈉0.5～1 mL，使導(dǎo)絲回縮部分導(dǎo)管充滿鹽水，使導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲通過生理鹽水與血液介質(zhì)將心電信號導(dǎo)出；無支撐導(dǎo)絲的導(dǎo)管可采用導(dǎo)管內(nèi)注入鹽水法，使導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水柱做為導(dǎo)電電極，然后與心電圖電極相連接。觀察Ⅱ?qū)?lián)P波振幅的變化，當(dāng)特異P波波幅增寬、增高至最大，表明管尖處于竇房結(jié)附近，繼續(xù)送導(dǎo)管，當(dāng)出現(xiàn)雙向P波,表明導(dǎo)管已進(jìn)入心房腔，此時外撤導(dǎo)管，至特異P波波幅增寬、增高至最大處即停止外撤導(dǎo)管。分別記錄P波開始增高增寬波形、P波振幅最高處波形及雙相波形。觀察穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管刻度，撤出并撕裂插管鞘，回抽回血良好，固定，彈力繃帶壓迫止血。(4)攝胸部X線：患兒安靜狀態(tài)，均采取上肢自然屈曲體位，采集胸片，觀察并對照導(dǎo)管尖端的位置。

1.3 導(dǎo)管尖端位置的判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年版美國靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(Infusion Nurses Society ,INS)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，推薦PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[3]，胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第5～7胸椎，表明PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房的交界處，即為正常位置，所有胸片均由放射科同一技師判讀；如位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、心房等均判斷為導(dǎo)管異位。

2 結(jié)果

本組127例中111例患兒觀察到特異性P波，其中，68例P波為R波波幅的50%～80%；33例P波增高的波幅≤R波波幅的50%，胸部X線可見導(dǎo)管尖端在第5～7胸椎。16例患兒導(dǎo)管植入預(yù)定長度后，6例患兒P波改變不明顯或無變化，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注鹽水或調(diào)整導(dǎo)管，雖均未獲得特異P波，但胸部X線顯示，導(dǎo)管尖端均位于第5～7胸椎水平；10例患兒未獲清晰的心電圖形或出現(xiàn)干擾波形，胸片示導(dǎo)管尖端未位于上腔靜脈內(nèi)。

3 討論

3.1 IC-ECG技術(shù)應(yīng)用于PICC 尖端定位的原理 Hellerstein等[4]的研究證明，中心靜脈導(dǎo)管尖端從上腔靜脈穿過竇房結(jié)再到右心房的過程中，P峰會有明顯的變化。此項(xiàng)技術(shù)為通過心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器將心房內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換為體表心電圖，在心電圖下直視心臟P 波電生理的改變。當(dāng)PICC 尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時，與體表心電圖無異；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈，即出現(xiàn)特征性的P波(高尖P波)；PICC 尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房交界處時，P 波達(dá)高峰，甚至超過R 波；導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，P 波振幅降低，至右心房中部時可出現(xiàn)雙向P波或負(fù)向波，由此指導(dǎo)PICC 尖端定位[5]。意大利GAVeCeLT組織的一項(xiàng)多中心研究[6]表明， IC-ECG技術(shù)在成人領(lǐng)域的中心靜脈導(dǎo)管定位方面具有安全性、可行性及準(zhǔn)確性。另一項(xiàng)多中心兒童研究[7]表明，IC-ECG技術(shù)應(yīng)用于小于4歲的兒童(除外新生兒)，與胸部X線的符合率為96.2%。本項(xiàng)研究將此技術(shù)應(yīng)用于127例新生兒PICC尖端定位，111例能夠?qū)С鎏禺愋訮波，與胸部X線的符合率為87.4%，證實(shí)IC-ECG技術(shù)同樣適用于新生兒PICC尖端定位。

3.2 新生兒IC-ECG定位技術(shù)的影響因素 新生兒人群不會主動配合，哭鬧、煩躁、亂動等因素會導(dǎo)致心電信號無法有效采集，為了得到一份無偽差干擾的心電圖，可采用非營養(yǎng)性吸吮、口服蔗糖水、鎮(zhèn)靜劑等技術(shù)保證患兒處于安靜狀態(tài)，同時動作要熟練、迅速。早產(chǎn)兒的P波時限<0.07 s，振幅較低，肢體導(dǎo)聯(lián)有低電壓傾向，且新生兒期心率在90～180次/min[8],都會給準(zhǔn)確判斷心電圖變化帶來困難。因此，做IC-ECG定位時，需要使用新生兒專用電極并準(zhǔn)確安放心電電極的位置，將心電圖機(jī)的電壓調(diào)至20 mm/mv、紙速調(diào)至50 mm/s。有研究[9]表明，患兒附近的電磁、熱源設(shè)備等均可對結(jié)果有所干擾。因此需要關(guān)閉或遠(yuǎn)離這些設(shè)備。本項(xiàng)研究除發(fā)生導(dǎo)管異位的10例患兒外，有6例未成功采集出高尖P波，但胸部X線定位可見導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段水平，推測原因可能與上述因素有關(guān)。

3.3 新生兒應(yīng)用IC-ECG技術(shù)的優(yōu)勢 2005年Frike等[10]對843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中723例(85.8%)患兒PICC導(dǎo)管尖端沒有達(dá)到預(yù)計(jì)的上腔靜脈內(nèi)，均需要重新調(diào)整導(dǎo)管長度，原因是由于體表測量相比于成人的體表測量更不準(zhǔn)確、新生兒的竇房結(jié)在胸片上的定位不明確等，因此，確定導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性相比于成人更加困難。此外，任何導(dǎo)管異位后的重新植入對兒童來說侵害性比較大，應(yīng)盡量避免[11]。成人上腔靜脈的長度為7～8 cm，且不存在身高的增長而導(dǎo)致的導(dǎo)管移位；極低體重兒上腔靜脈長度為2～3 cm，一個月體質(zhì)量增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，若導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口或上腔靜脈上段，極易因身體長軸的自然生長導(dǎo)致導(dǎo)管移位。因此，對于小兒、特別是極低體重兒，在進(jìn)行PICC操作時，要尤其強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管末端定位于上腔靜脈中下段。采用IC-ECG定位法P波波峰達(dá)最高處即能夠?qū)崿F(xiàn)導(dǎo)管尖端竇房結(jié)附近，定位技術(shù)更加精確，有效預(yù)防置管后由于身高的增長導(dǎo)致導(dǎo)管移位的發(fā)生。PICC導(dǎo)管尖端位置在新生兒受體位、呼吸、胳膊運(yùn)動等因素的影響較大，不同體質(zhì)量的患兒椎體間隙不一致，拍片定位誤差較大，發(fā)生導(dǎo)管異位時導(dǎo)管的調(diào)整極易帶來感染的發(fā)生。胸部X線結(jié)果受攝片時的投照角度、中心線的位置影響，攝片時應(yīng)嚴(yán)格按照兒童的胸片投照標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的投照體位。本研究通過IC-ECG定位法與胸片X線結(jié)果的對比發(fā)現(xiàn)，如果心電圖可見特異性P波，攝胸部X線導(dǎo)管尖端均位于第5～7胸椎，與胸部X線的結(jié)果高度符合，可有效減少置管后導(dǎo)管易位的發(fā)生。因此，使用IC-ECG定位來實(shí)時確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置在兒童和新生兒領(lǐng)域就更加適合。

3.4 IC-ECG技術(shù)的局限性 新生兒出生時心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，竇房結(jié)過渡細(xì)胞少，對激動的調(diào)節(jié)作用差，竇房結(jié)發(fā)育不完善，宮內(nèi)窘迫和呼吸暫停等導(dǎo)致竇房結(jié)缺氧、缺血，都極易造成P波消失或激動不良，存在這些因素的新生兒，特異性P波不易引出。本次研究中6例新生兒PICC雖然置入了上腔靜脈中下段，置管前基礎(chǔ)心電圖均有竇性P波，但腔內(nèi)心電圖經(jīng)反復(fù)調(diào)整仍然不能夠?qū)С鎏禺愋訮波，考慮與上述因素有關(guān)，對于此類患兒仍然需要胸片來驗(yàn)證PICC導(dǎo)管尖端位置。

本研究提示：IC-ECG定位技術(shù)在新生兒領(lǐng)域與在成人及兒童患者中同樣可行和準(zhǔn)確，與胸部X線定位的一致性達(dá)87.4%，但與其相比具有安全、便捷、低成本等優(yōu)勢，并且可以有效減少反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管帶來的風(fēng)險。IC-ICG定位技術(shù)可以在新生兒PICC置管領(lǐng)域廣泛推廣應(yīng)用，但其是否可以代替胸片定位，尚需進(jìn)一步大樣本的研究。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號：20150905)

張莎(1981-)，女，本科，主管護(hù)師， 從事臨床護(hù)理工作

朱玉欣，E-mail：zyx196406@163.com

R472，R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.028

2015-11-27)