臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)本科導(dǎo)師制改進(jìn)與實(shí)施

方志成，周昌娥，鄭 翔，陳 黎

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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)本科導(dǎo)師制改進(jìn)與實(shí)施

方志成，周昌娥，鄭 翔，陳 黎

導(dǎo)師制；大學(xué)本科；臨床醫(yī)學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)由于實(shí)踐性強(qiáng)，需要醫(yī)學(xué)生早動(dòng)手、早接觸臨床，以提高醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)水平，導(dǎo)師制是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效途徑。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校數(shù)年前，已在大學(xué)3年級(jí)開(kāi)始實(shí)施導(dǎo)師制，但由于各種原因，導(dǎo)師制效果并不明顯，未能達(dá)到教育者初衷[1-3]。為此，本研究小組針對(duì)導(dǎo)師制不足，提出一些改進(jìn)辦法并在臨床予以實(shí)施，取得良好效果。

1 導(dǎo)師制存在的不足與原因

導(dǎo)師制起源于英國(guó)的牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)，并成為英國(guó)高等教育中培養(yǎng)高層次人才的有效措施，20世紀(jì)初期逐漸被我國(guó)高校引進(jìn)并實(shí)施?；咀龇ǎ?1)實(shí)施范圍：大學(xué)本科1～5年級(jí)。(2)方式：建立導(dǎo)師制，1名導(dǎo)師負(fù)責(zé)一群學(xué)生，少則10人，多則數(shù)十人。學(xué)生臨床實(shí)習(xí)按照導(dǎo)師時(shí)間，由導(dǎo)師提前安排好。具體實(shí)習(xí)內(nèi)容如詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)踐操作等也是導(dǎo)師提前安排。(3)考核：考試內(nèi)容以課本知識(shí)為主，尤其是低年級(jí)學(xué)生，考試內(nèi)容與導(dǎo)師制內(nèi)容基本無(wú)關(guān)。

導(dǎo)師制的實(shí)施在一定程度上鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)接觸臨床，了解臨床知識(shí)，拓展臨床視野，但也存在諸多不足[4-6]，具體表現(xiàn)在：(1)學(xué)生積極性不高：由于導(dǎo)師人數(shù)少而學(xué)生多達(dá)數(shù)十人，臨床實(shí)踐操作、患者體格檢查中一般僅讓1～2個(gè)人動(dòng)手，其他學(xué)生觀摩，時(shí)間一長(zhǎng)，學(xué)生對(duì)導(dǎo)師制積極性不高。(2)導(dǎo)師積極性不高：導(dǎo)師人數(shù)少、學(xué)生人數(shù)多，同時(shí)臨床工作繁忙，也沒(méi)有更多時(shí)間為每個(gè)學(xué)生找患者、指導(dǎo)每名學(xué)生臨床具體操作，久之，導(dǎo)師也會(huì)身心疲憊，影響教學(xué)積極性。另外，導(dǎo)師工作不能量化，也不能轉(zhuǎn)換成教學(xué)工作量，對(duì)職稱晉升、評(píng)級(jí)沒(méi)有正面作用，也沒(méi)有適當(dāng)工資報(bào)酬，缺乏激勵(lì)機(jī)制，也影響教師積極性。(3)患者難以配合：導(dǎo)師為完成教學(xué)任務(wù)，提前會(huì)與患者溝通，請(qǐng)求患者配合，但在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)環(huán)境中，患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，不愿意讓實(shí)習(xí)醫(yī)生在自己身上進(jìn)行實(shí)踐操作或體格檢查，致使教學(xué)任務(wù)難以完成。(4)教學(xué)效果不佳：如上所述，導(dǎo)師、學(xué)生積極性不高，同時(shí)，導(dǎo)師的素質(zhì)參差不齊，加之患者不配合，教學(xué)效果差。(5)考核、評(píng)估方式不合理：學(xué)期考試內(nèi)容以課本知識(shí)為主，與導(dǎo)師制臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容關(guān)系不大，學(xué)生對(duì)導(dǎo)師制重視程度不夠。(6)教學(xué)內(nèi)容在一定程度上與導(dǎo)師制脫節(jié)：低年級(jí)學(xué)生尚未開(kāi)展臨床課程，對(duì)導(dǎo)師安排的臨床實(shí)踐、體格檢查等教學(xué)項(xiàng)目，自身認(rèn)識(shí)不夠，學(xué)習(xí)興趣不高，影響教學(xué)效果。(7)學(xué)生人數(shù)太多，少數(shù)學(xué)生不遵守病區(qū)管理制度，影響病區(qū)醫(yī)療秩序，挫傷教學(xué)醫(yī)院對(duì)導(dǎo)師制的積極性。

2 導(dǎo)師制的改進(jìn)與實(shí)施

針對(duì)前期導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我院對(duì)導(dǎo)師制進(jìn)行了改進(jìn)[7-11]，并付諸實(shí)施，具體做法如下。

2.1 建立導(dǎo)師庫(kù) 醫(yī)學(xué)院校根據(jù)導(dǎo)師業(yè)務(wù)水平、教學(xué)水平、對(duì)教育事業(yè)的態(tài)度等情況，建立導(dǎo)師庫(kù)，入庫(kù)者應(yīng)根據(jù)自愿原則。學(xué)校公布導(dǎo)師臨床專業(yè)、職稱、專長(zhǎng)、教學(xué)情況等信息，供學(xué)生參考。學(xué)生入學(xué)后，根據(jù)個(gè)人愛(ài)好、興趣，在導(dǎo)師庫(kù)中選擇導(dǎo)師并提出書面申請(qǐng)、簡(jiǎn)單介紹自身情況、對(duì)教學(xué)要求、自我發(fā)展目標(biāo)等信息，供導(dǎo)師參考。

2.2 精簡(jiǎn)學(xué)生人數(shù) 鑒于既往1名導(dǎo)師負(fù)責(zé)數(shù)十名學(xué)生情況，我院增加導(dǎo)師人數(shù)，把每名導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生人數(shù)控制在5人以下，使得導(dǎo)師有充分精力、時(shí)間、心情搞好教學(xué)，同時(shí)也便于保證病區(qū)醫(yī)療秩序，學(xué)生人數(shù)減少，患者也樂(lè)意配合，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量改善。

2.3 導(dǎo)師制革新 這是導(dǎo)師制改進(jìn)的核心，是搞好教學(xué)質(zhì)量的重要保障。我院從導(dǎo)師制模式、形式、內(nèi)容等方面進(jìn)行改革。(1)導(dǎo)師制由導(dǎo)師主導(dǎo)型改為師生共建型，學(xué)生參與教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)形式選定，雙方協(xié)商，最終導(dǎo)師決定。(2)課時(shí)安排由每周1次增加至每周2次，時(shí)間跟隨導(dǎo)師時(shí)間，可在導(dǎo)師值班、夜班期間，也可在休息時(shí)間進(jìn)行。(3)教學(xué)內(nèi)容根據(jù)病區(qū)內(nèi)病種、病源情況而定，不一定與理論教學(xué)內(nèi)容同步。兩者同步時(shí)，臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)既是對(duì)理論教學(xué)的復(fù)習(xí)、鞏固。兩者不同步時(shí)，學(xué)生可以先對(duì)這部分教學(xué)內(nèi)容產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)，理論教學(xué)時(shí)再形成理性認(rèn)識(shí)，下次見(jiàn)習(xí)時(shí)，導(dǎo)師有意識(shí)再進(jìn)行復(fù)習(xí)，由此反復(fù)進(jìn)行理論—實(shí)踐——理論訓(xùn)練，強(qiáng)化教學(xué)效果。(4)教學(xué)方法多樣。即可傳統(tǒng)教學(xué)方法(教師主講，學(xué)生旁聽(tīng))，也可師生互動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)PBL教學(xué)[7]，開(kāi)展以學(xué)生為主病例討論，每個(gè)學(xué)生輪流主持，既可鍛煉學(xué)生臨床思維能力，又可培養(yǎng)學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)、協(xié)調(diào)組織能力。(5)增加實(shí)踐操作課時(shí)。實(shí)踐操作對(duì)象可以是住院患者，也可以是模擬人等，導(dǎo)師需要提高與患者、臨床技能中心聯(lián)系、協(xié)商并確定實(shí)踐操作對(duì)象、操作內(nèi)容，并制定好相應(yīng)的預(yù)案[8-9]。實(shí)踐操作內(nèi)容可以從心電圖、動(dòng)脈采血、上胃管尿管到中心靜脈置管、氣管插管等，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化實(shí)踐動(dòng)手能力培養(yǎng)。(6)教學(xué)形式不定。可以教室內(nèi)理論教學(xué)，也可以在臨床技能中心模擬實(shí)踐教學(xué)，還可請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員講述某些醫(yī)療設(shè)備使用(如危重患者呼吸機(jī)應(yīng)用)。(7)醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)。學(xué)生早日深入臨床，必然接觸患者，由此醫(yī)患溝通室必要的，導(dǎo)師制專門安排2個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，并安排學(xué)生模擬醫(yī)患溝通，安排學(xué)生參與、甚至直接與患者溝通病情。雖然教學(xué)內(nèi)容、形式、時(shí)間、地點(diǎn)等均不確定，但每次課務(wù)必是學(xué)有收獲，做到行散而神聚。

2.4 建立導(dǎo)師激勵(lì)機(jī)制 把導(dǎo)師制實(shí)施時(shí)間納入課時(shí)計(jì)算，并把導(dǎo)師制實(shí)施后教學(xué)效果納入年度考核記錄，評(píng)定職稱、晉級(jí)、科研項(xiàng)目申報(bào)等方面適當(dāng)向?qū)焹A斜，給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

2.5 重建考核評(píng)價(jià)體系 包括導(dǎo)師和學(xué)生兩方面考核。對(duì)導(dǎo)師而言，每年由學(xué)生、學(xué)校、教研室三方根據(jù)教學(xué)效果、教學(xué)水平及教學(xué)任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)勝劣汰，淘汰部分不合格導(dǎo)師。對(duì)學(xué)生而言，考核內(nèi)容側(cè)重于臨床思維能力、動(dòng)手能力、醫(yī)患溝通能力等方面，每年學(xué)校考試時(shí)適當(dāng)安排部分導(dǎo)師制內(nèi)容，考查學(xué)生臨床能力是否提高。

2.6 建立反饋機(jī)制 該反饋機(jī)制雙向，反饋內(nèi)容包含勞動(dòng)記錄、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)校效果等。導(dǎo)師對(duì)學(xué)生在臨床活動(dòng)中出現(xiàn)問(wèn)題，可以直接找學(xué)生溝通，也可向?qū)W校反映。學(xué)生對(duì)教師教學(xué)水平、教學(xué)能力、教學(xué)內(nèi)容等有意見(jiàn)，同樣可直接與導(dǎo)師協(xié)商、反饋，以利改進(jìn)。

2.7 師生建立良好個(gè)人感情 導(dǎo)師與學(xué)生除師生關(guān)系外，生活中可以建立良好的個(gè)人感情，導(dǎo)師幫助、引導(dǎo)學(xué)生如何認(rèn)識(shí)社會(huì)、認(rèn)識(shí)自身、如何做人做事，如何生活。

2.8 培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì) 學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)中，需要自己?jiǎn)柌∈?、體檢、技能操作，需要學(xué)生具備良好語(yǔ)言表達(dá)能力和表達(dá)技巧，遇見(jiàn)危重患者，知曉危重患者病情變化快，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大、預(yù)后差，對(duì)家庭打擊大，學(xué)生親身經(jīng)歷后，這些有利于學(xué)生樹(shù)立同情心，理解家庭、社會(huì)，弘揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)文化。

3 導(dǎo)師制改進(jìn)后的臨床評(píng)價(jià)

導(dǎo)師制改進(jìn)后，教學(xué)效果明顯改善，達(dá)到導(dǎo)師制初衷，表現(xiàn)在：(1)師生積極性明顯提高：學(xué)生重新認(rèn)識(shí)導(dǎo)師制，熱情積極參與導(dǎo)師制，出勤率高，無(wú)故缺勤少，積極、主動(dòng)、獨(dú)立詢問(wèn)病史、體檢，練習(xí)臨床實(shí)踐操作，獨(dú)立設(shè)計(jì)、完成病例討論；導(dǎo)師們對(duì)改進(jìn)的導(dǎo)師制熱情高漲，每年積極申報(bào)臨床導(dǎo)師，積極主動(dòng)制定每周教學(xué)計(jì)劃并督導(dǎo)落實(shí)，盡力完成教學(xué)任務(wù)，精心組織、策劃、模擬臨床病例討論。(2)學(xué)生獨(dú)立工作能力大幅提高：改進(jìn)后導(dǎo)師制，要求學(xué)生積極主動(dòng)參與臨床實(shí)踐操作、參與病例討論，面對(duì)病員，需要獨(dú)立詢問(wèn)病史、體檢，病例討論前需要調(diào)閱病例、查詢文獻(xiàn)、復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，制作幻燈片、設(shè)計(jì)問(wèn)題、尋找答案及需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等，學(xué)生自己做的事情多，對(duì)獨(dú)立工作能力培養(yǎng)是一種積極有效方法。(3)學(xué)生理論、實(shí)踐考試成績(jī)提高：學(xué)期結(jié)束參與導(dǎo)師制學(xué)生、未參與導(dǎo)師制學(xué)生，2組學(xué)生臨床理論、實(shí)踐技能考核平均分均明顯高于未參與導(dǎo)師制的學(xué)生，說(shuō)明改進(jìn)后導(dǎo)師制教學(xué)效果顯著，根本原因在于改進(jìn)后導(dǎo)師制著重培訓(xùn)學(xué)生獨(dú)立工作能力。(4)學(xué)生人文素質(zhì)改善：參與導(dǎo)師制的學(xué)生，語(yǔ)言表達(dá)能力、組織協(xié)調(diào)能力、處理人際關(guān)系能力得到明顯提升，學(xué)會(huì)了如何尊重他人，如何與同事相處，這些人文素質(zhì)改善同樣與導(dǎo)師制鼓勵(lì)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立工作直接相關(guān)[10]。而學(xué)生人文素質(zhì)提升，對(duì)于學(xué)生今后成長(zhǎng)意義重大。(5)醫(yī)患溝通能力加強(qiáng)：學(xué)生們醫(yī)患溝通能力得到加強(qiáng)，學(xué)生們?cè)谂R床實(shí)踐中，通過(guò)切身體會(huì)，了解到危重患者患病痛苦、巨大經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，很多患者因經(jīng)濟(jì)貧困而放棄求生希望、很多家庭因病返貧，學(xué)生理解這些，在臨床工作中會(huì)換位思考，從患者角度體會(huì)患者身心痛苦，從而更好為患者服務(wù)，對(duì)于緩解醫(yī)患關(guān)系緊張、 創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系均有積極意義。

改進(jìn)后導(dǎo)師制臨床實(shí)施，不僅促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高，而且有助于培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力建設(shè)。但改進(jìn)的導(dǎo)師制實(shí)施時(shí)間還不太長(zhǎng)，教學(xué)效果還需要長(zhǎng)時(shí)間觀察與總結(jié)、完善；導(dǎo)師制內(nèi)容、形式還需要適應(yīng)國(guó)家高等教學(xué)改革的精神，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以利推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：王映紅)

湖北省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(2011B507)

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(方志成、鄭翔、陳黎)，腎內(nèi)科血液凈化中心(周昌娥)

周昌娥，電子信箱：13593751009@139.com

R395

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.037

2015-10-22)