開(kāi)放式腹膜前間隙和疝環(huán)充填式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)95例對(duì)照研究

王新平　陳進(jìn)紅　張華　于鳴　張偉　梁曉

[摘要] 目的 比較開(kāi)放式腹膜前間隙與疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年人腹股溝疝的療效。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月收治的95例腹股溝疝患者的臨床資料。按照手術(shù)方式分為兩組。A組34例，采用腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，B組61例，采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，比較兩組治療后的效果以及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組平均住院日差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后最早下地活動(dòng)時(shí)間A組明顯短于B組，術(shù)后24h視覺(jué)模擬評(píng)分法疼痛評(píng)分A組小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者隨訪4～36個(gè)月，均無(wú)一例復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組在術(shù)后局部疼痛不適、慢性疼痛等方面優(yōu)于B組。 結(jié)論 兩種方法對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)都具有良好的療效，但是腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后局部舒適度更佳，手術(shù)更安全。

[關(guān)鍵詞] 疝；腹股溝；疝環(huán)充填式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；腹膜前間隙無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-178-04

[Abstract] Objective To compare the effect on open preperitoneal space and filling hernia ring of tension-free inguinal herniorrhaphy in adult patients with inguinal hernia. Methods 95 patients inguinal hernia of clinical data， who were received and treated from January 2012 to December 2014， were retrospectively analyzed and were divided into two groups according to operative methods. 34 cases in A group were treated with preperitoneal space tension-free inguinal herniorrhaphy， and 61 cases in B group were treated with preperitoneal space and filling hernia ring tension-free inguinal herniorrhaphy. To compare the treatment effect and postoperative complications between the two groups. Results The differences of the average hospitalization day and operation time between the two groups were no statistical significance. The most early activity time of leave a sickbed after operation in A group was obviously shorter than which in B group， the pain score according to visual analogue scale after 24h operation in A group was less than which in B group， the differences were statistical significance. Patients of the two groups were followed-up 4 to 36 months， without recurrence. The differences of the incidence rate of complication after operation was no statistical significance compared with the two groups. The local pain and discomfort， the chronic pain etc. after operation in A group were better than which in B group. Conclusion The two methods of inguinal herniorrhaphy all have better treatment effect， while preperitoneal space tension-free inguinal herniorrhaphy has much better local degree of comfort， has much safety on surgical operation.

[Key words] Hernia； Inguinal； Filling hernia ring tension-free inguinal herniorrhaphy； Preperitoneal space tension-free inguinal herniorrhaphy

腹股溝疝由于其發(fā)病率高、復(fù)雜多樣以及社會(huì)-經(jīng)濟(jì)影響，一直是外科醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)之一。從2014年6月沈陽(yáng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第八屆全國(guó)疝和腹壁外科學(xué)術(shù)研討會(huì)[1]獲悉，中國(guó)每年約有300萬(wàn)新發(fā)的腹股溝疝患者，以及50萬(wàn)例以上的其他各類(lèi)疝。其中腹股溝疝的發(fā)病率約為3‰～5‰，而老年男性的發(fā)病率顯著增高，可達(dá)11.6‰。成年人一旦腹股溝疝形成，自行愈合的可能很小，手術(shù)仍然是目前治愈腹股溝疝的唯一方法[2-3]。自從1986年美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，已有各種術(shù)式和手術(shù)方法的改進(jìn)，1997年這種術(shù)式在我國(guó)開(kāi)始推廣并用于臨床，目前已成為我國(guó)腹股溝疝最主要的手術(shù)方法[4-5]，術(shù)后復(fù)發(fā)率已不到1%。以往的傳統(tǒng)手術(shù)方法雖然也有著較好的治療效果，無(wú)張力手術(shù)方法與以往的傳統(tǒng)手術(shù)方法相比有著以下優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、局部疼痛輕等，其中采用開(kāi)放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)能夠覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，更好的治療腹股溝疝。2012年1月～2014年12月我們對(duì)95例腹股溝疝患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用開(kāi)放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)，B組疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，進(jìn)行回顧分析比較，探討其有效性、安全性及優(yōu)缺點(diǎn)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年1月～2014年12月收住的95例腹股溝疝患者，其中男86例，女9例，按照手術(shù)方法不同分為A、B兩組。A組采用腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，34例，男33例，女1例，平均年齡（59.6±16.5）歲。疝的種類(lèi)包括雙側(cè)疝2例、復(fù)發(fā)疝3例、斜疝23例、直疝5例。B組采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，61例，男53例，女8例，平均年齡（61.7±14.2）歲。疝的種類(lèi)包括雙側(cè)疝4例、復(fù)發(fā)疝5例、斜疝46例（其中嵌頓疝1例）、直疝7例。兩組患者在性別、平均年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意，并簽署同意書(shū)。

1.2 修補(bǔ)材料

A組采用意大利赫美公司生產(chǎn)的聚丙烯成型補(bǔ)片——赫美T4補(bǔ)片。B組采用意大利赫美公司生產(chǎn)的聚丙烯成型補(bǔ)片——赫美OP0812補(bǔ)片，由單絲聚丙烯編織不可吸收材料，為一張橢圓形8cm×12cm大小的補(bǔ)片。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 采用硬腰聯(lián)合麻醉，取常規(guī)腹股溝疝切口，長(zhǎng)約7～8cm，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，游離精索，采用Gibert“頸肩技術(shù)”，于近內(nèi)環(huán)處提起精索，切開(kāi)頸肩處腹橫筋膜，高位分離疝囊，小的、不完全性的疝囊完全剝離內(nèi)翻縫合，大的、完全性的疝囊橫斷，近端縫合回納，遠(yuǎn)端未墜入陰囊的完全剝離，墜入陰囊的止血后曠置。沿內(nèi)環(huán)口建立腹膜前間隙，補(bǔ)片頂端與疝囊殘端縫合一針，置入赫美T4補(bǔ)片，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口。然后在精索后方置入成型補(bǔ)片，并間斷縫合數(shù)針固定，下端縫合至恥骨結(jié)節(jié)筋膜上，外緣縫合在腹股溝韌帶上，燕尾縫合兩針后平鋪在腹外斜肌腱膜下方，內(nèi)緣縫合在腹直肌鞘外緣。直疝患者用相同方法置入T4補(bǔ)片，自恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始連續(xù)縫合腹橫筋膜，直至凹間韌帶，然后于精索后方置入成型補(bǔ)片。

1.3.2 開(kāi)放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù) 采用硬腰聯(lián)合麻醉，常規(guī)腹股溝疝切口長(zhǎng)約5～6cm，找到疝囊，將疝囊游離至疝囊頸部，自疝囊頸部切開(kāi)腹橫筋膜，見(jiàn)到腹膜外脂肪，由此向下切開(kāi)腹橫筋膜至恥骨結(jié)節(jié)。解剖腹壁下血管，將其與腹膜外脂肪分離，找到腹膜前間隙，用紗布鈍性分離，內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)腹直肌后方近中線，下方暴露恥骨梳韌帶，上方超過(guò)弓狀緣約3cm，外側(cè)將精索向外側(cè)游離完全腹壁化至輸精管與精索血管分叉1～2cm。將赫美OP0812補(bǔ)片向上反折置入腹膜前間隙，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后方近中線下方超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)后方2～3cm，外側(cè)達(dá)股動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)，上方超過(guò)疝囊，位于腹橫肌后方，超過(guò)內(nèi)環(huán)口上緣2～3cm，補(bǔ)片完全覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，腹壁下血管位于補(bǔ)片前方，盡量將補(bǔ)片展平。2-0可吸收線連續(xù)關(guān)閉切開(kāi)的腹橫筋膜，恥骨結(jié)節(jié)處與補(bǔ)片固定一針，內(nèi)環(huán)外上方將補(bǔ)片與腹股溝韌帶固定一針。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后12、24、48h和術(shù)后7d用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估傷口疼痛情況，及切口血腫、血清腫、陰囊水腫、傷口感染、慢性疼痛等并發(fā)癥，術(shù)后7d評(píng)估傷口愈合情況。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、36個(gè)月評(píng)估是否復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 95例次腹股溝疝患者一般資料比較

兩組患者極限資料表顯示，年齡，疾病種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 95例次腹股溝疝患者圍手術(shù)期結(jié)果比較

A組手術(shù)時(shí)間為（73.97±37.90）min，略長(zhǎng)于B組（61.39±18.10）min，主要是初期腹膜前間隙解剖及精索腹壁化消耗時(shí)間較長(zhǎng)所致，后期手術(shù)時(shí)間基本相同。A組患者一般于術(shù)后6h后即下地活動(dòng)，而B(niǎo)組于術(shù)后12～24h后下地活動(dòng)。A組術(shù)后第1天VAS評(píng)分為（3.90±0.78），低于B組的（4.70±1.63）。兩組患者術(shù)前住院時(shí)間均為2d，術(shù)后住院3～16d，主要由于個(gè)別病例術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化，愈合延遲，導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)。兩組患者手術(shù)費(fèi)執(zhí)行同一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月隨訪，A組患者多無(wú)明顯不適感，而B(niǎo)組患者多訴腹股溝區(qū)硬塊、局部隱痛不適、異物感及牽拉感等。見(jiàn)表2。

所有患者均獲得隨訪4～36個(gè)月，兩組均無(wú)患者復(fù)發(fā)。A組1例切口感染（0.03%），B組7例切口感染（0.11%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.1，P>0.05）。均經(jīng)局部使用莫匹羅星軟膏及換藥治療愈合，未將補(bǔ)片取出，隨訪期未再出現(xiàn)局部感染。兩組出現(xiàn)脂肪液化A組1例（0.03%），B組5例（0.08%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.32，P>0.05）。換藥治愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腹股溝疝是我國(guó)老年男性常見(jiàn)的疾病之一，嚴(yán)重更影響著老年人的日常生活?！梆逇鈳А彪m然可以暫時(shí)性防止疝內(nèi)容物突出，但是并不能解決腹壁缺損問(wèn)題，而且長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成局部組織粘連嚴(yán)重給手術(shù)修補(bǔ)帶來(lái)困難。手術(shù)仍然是目前能夠治愈腹股溝疝的唯一方法。手術(shù)治療的基本原理是修補(bǔ)腹壁缺損，加強(qiáng)腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度[6]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)自1997年引入我國(guó)因其無(wú)張力，復(fù)發(fā)率低，疼痛輕，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)很快在國(guó)內(nèi)得到廣泛推廣。我國(guó)目前以疝環(huán)充填式和腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用最為廣泛[7-9]。我們的資料顯示，兩組患者都具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等共性，但是腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)后最早下床活動(dòng)時(shí)間、24h疼痛感及異物感、慢性疼痛等明顯優(yōu)于疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)。腹膜前間隙是腹膜與腹橫筋膜后層之間疏松的潛在的脂肪間隙，很少有血管，為一無(wú)血管間隙。腹膜前間隙修補(bǔ)從力學(xué)角度考慮，更符合力學(xué)原理[10-12]，補(bǔ)片與腹膜平行緊貼，完全平鋪于腹膜前間隙，最大限度減小了間隙的大小，有效減少局部不適感；該間隙解剖層次單一，補(bǔ)片解剖層面無(wú)神經(jīng)分布，不刺激神經(jīng)，術(shù)后腹股溝區(qū)神經(jīng)痛發(fā)生率更低；補(bǔ)片位置較深深，術(shù)后局部硬塊、異物感，牽拉感更少，并能同時(shí)覆蓋腹股溝管內(nèi)環(huán)、海氏三角、股環(huán)，真正做到全腹股溝區(qū)的加強(qiáng)和修復(fù)。法國(guó)醫(yī)生Fruchaud在1956年首次提出恥骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）[13-14]的概念或稱(chēng)肌-恥骨孔（musculopectinal orifice），并于1959年指出：“無(wú)論是腹股溝疝或是股疝，其始發(fā)部位都在肌-恥骨孔處，因此，認(rèn)為在肌-恥骨孔后方加強(qiáng)及修補(bǔ)腹橫筋膜是糾正疝的唯一方法?！睘楦构蓽橡薜拈_(kāi)放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)[15]。而腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)正是基于上述理念設(shè)計(jì)，使得全腹股溝區(qū)后壁得到加強(qiáng)，再修補(bǔ)一種疝的同時(shí)可以預(yù)防腹股溝區(qū)其他疝的發(fā)生，雖然這種幾率很小。endprint

綜上所述，腹膜前間隙修補(bǔ)與疝環(huán)充填式修補(bǔ)均有手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，作為老男人腹股溝疝的治療方式安全有效，但在術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后疼痛及異物感等方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選更適合患者的修補(bǔ)方式，滿(mǎn)足個(gè)體化治療的需求才是我們臨床工作研究的重要課題。我們認(rèn)為對(duì)于腹壁缺損較小、年紀(jì)較輕的、腹壁肌肉發(fā)達(dá)、腹外斜肌腱膜致密的腹股溝斜疝，選用疝環(huán)充填式較為適宜，而對(duì)于60歲以上腹壁缺損較大，腹壁肌肉較薄、腹壁較為薄弱的患者以及腹股溝復(fù)發(fā)疝患者則選用腹膜前間隙修補(bǔ)為佳[16-18]。由于病例數(shù)較少，還有待進(jìn)一步積累病歷資料。

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（收稿日期：2015-10-20）endprint