超聲介入射頻消融治療肝臟腫瘤臨床效果觀(guān)察

黃劍毅　王瑤　曾曦　趙海燕

[摘要] 目的 探討CEUS在原發(fā)性肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)2011年8月～2015年8月在我院消化內(nèi)科住院治療的132例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，隨機(jī)將患者分成三組，其中41例為超聲介導(dǎo)下RFA，44例為CT介導(dǎo)下RFA，47例為超聲聯(lián)合CT介導(dǎo)下RFA，比較三組腫瘤病灶的滅活及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 超聲介導(dǎo)組有10例存在殘存，CT介導(dǎo)組有11例殘存，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合介導(dǎo)組有4例存在病灶殘留，明顯低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)腫瘤病灶的患者中，超聲介導(dǎo)組有7例，CT介導(dǎo)組有6例，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而聯(lián)合介導(dǎo)組僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較另外兩組低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CEUS在RFA治療中與CECT一樣，能較靈敏地檢測(cè)出腫瘤病灶；但與CECT聯(lián)合應(yīng)用后能彌補(bǔ)CT介導(dǎo)的缺點(diǎn)，提高肝內(nèi)腫瘤病灶的檢出率，減少病灶殘留和新發(fā)的概率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲；射頻消融；原發(fā)性肝癌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-111-03

[Abstract] Objective To study the application value of CEUS of radiofrequency ablation in the treatment of primary liver cancer. Methods 132 patients with primary liver cancer， who were hospitalization in gastroenterology department of our hospital from August 2011 to August 2015， were selected to make clinical trial and were divided into three groups， thereinto， 41 cases were treated with ultrasound-mediated RFA， 44 cases were treated with CT-mediated RFA， 47 cases were treated ultrasound combined CT-mediated RFA. To compare the condition of inactivated and recurrence of tumor focus among the three groups. Results There were tumor residue of 10 cases in ultrasound-mediated group and 11 cases in CT-mediated group， the differences between the two groups was no statistical significance（P>0.05）， while there were 4 cases in combined-mediated group， which was obviously lower than which in the other two groups， the differences was statically significant（P<0.05）. Reexamination discovered patients' new appeared tumor focus， there were 7 cases in ultrasound-mediated group， 6 cases in CT-mediated group， the differences between the two groups was no statistical significance（P>0.05）， while there was 1 case in combined-mediated group， the recurrence rate was lower than which in the other two groups， the differences was statically significant（P<0.05）. Conclusion CEUS in the treatment of RFA has the same sensitivity to detect the tumor focus with CECT. But CEUS combined CEUS could make up the disadvantages of CT-mediated， could improve the detection rate of intrahepatic tumor focus， could reduce the tumor residue and the new appeared probability， with higher clinical application value.

[Key words] Ultrasonic； Radiofrequency ablation； Primary liver cancer

原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是肝癌中較新的治療方式，也是非手術(shù)治療的常用方法。對(duì)比增強(qiáng)CT（contrast-enhanced computed tomography ，CECT）被認(rèn)為是評(píng)價(jià)RFA療效的最有效方法[2]；而對(duì)比增強(qiáng)超聲檢查（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）也依靠它獨(dú)有的特點(diǎn)，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床[3]。為探討CEUS在原發(fā)性肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2011年8月～2015年8月在我院消化內(nèi)科住院治療的132例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，隨機(jī)將患者分成三組，其中41例為超聲介導(dǎo)下RFA，44例為CT介導(dǎo)下RFA，47例為超聲聯(lián)合CT介導(dǎo)下RFA。本次選取進(jìn)行RFA治療患者的主要適應(yīng)癥[4]為：（1）單發(fā)腫瘤，最大徑或腫瘤數(shù)≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm；（2）無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。

所有患者術(shù)前均進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室與病理檢查，符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。所有患者中女43例，男89例；年齡33～79歲，平均54.8歲；TNM分期Ⅰ期91例，Ⅱ期31例；肝功能Child分級(jí)中A級(jí)有97例，B級(jí)25例。三組患者組間比較時(shí)，其年齡、性別、TNM分期等一般資料無(wú)明顯差異。所有患者術(shù)前均未進(jìn)行肝癌的手術(shù)和放化療；治療前均已將治療目的、方案及副作用告知患者及家屬，患者知情同意。

1.2 方法

于RFA前1周進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，用于觀(guān)察病灶的大小、位置、范圍、內(nèi)部回聲質(zhì)地及血流信息。各組患者在相應(yīng)的方式介導(dǎo)下行RFA，射頻消融5min后再次進(jìn)行檢查，判定及時(shí)療效；若有病灶殘留則繼續(xù)予RFA治療。其中聯(lián)合介導(dǎo)組先進(jìn)行CECT，然后再行CEUS介導(dǎo)。所有患者治療后1個(gè)月行CECT聯(lián)合CEUS檢查，判斷腫瘤病灶有無(wú)殘留或復(fù)發(fā)。所有患者門(mén)診隨訪(fǎng)1年，觀(guān)察預(yù)后。

1.3 術(shù)后處理及診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝內(nèi)腫瘤灶的CEUS和CECT診斷依靠病灶增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間、增強(qiáng)形態(tài)、增強(qiáng)程度和增強(qiáng)消退時(shí)間等指標(biāo)來(lái)判斷，同時(shí)與周?chē)闻K組織的增強(qiáng)程度進(jìn)行對(duì)比，從而作出定性判斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]包括：動(dòng)脈期病灶增強(qiáng)迅速，比周?chē)谓M織增強(qiáng)早，且密度或回聲水平升高，形態(tài)均勻或不均勻；門(mén)靜脈期時(shí)病灶增強(qiáng)消退，且密度或回聲較周?chē)谓M織低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病灶滅活情況比較

術(shù)后復(fù)查病灶的殘存情況如表1所示，超聲介導(dǎo)組有10例存在殘存，CT介導(dǎo)組有11例殘存，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合介導(dǎo)組有4例存在病灶殘留，明顯低于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的殘存病灶均表現(xiàn)為病灶邊緣在動(dòng)脈相呈月芽狀、結(jié)節(jié)狀、片狀或不規(guī)則狀增強(qiáng)，延遲相、門(mén)脈相消退時(shí)呈等或低增強(qiáng)。

2.2 患者復(fù)發(fā)情況分析

復(fù)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)腫瘤病灶的患者中，超聲介導(dǎo)組有7例，CT介導(dǎo)組有6例，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而聯(lián)合介導(dǎo)組僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較另外兩組低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)后情況比較

如表3所示，對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的門(mén)診隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，除超聲介導(dǎo)組有1例患者失訪(fǎng)外，其余患者均定期復(fù)診。隨訪(fǎng)6個(gè)月與1年后，三組患者間的生存例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)死亡病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，2例死亡患者治療時(shí)均已伴發(fā)肝外轉(zhuǎn)移，3例因并發(fā)其他系統(tǒng)疾病而死亡，1例因肝癌復(fù)發(fā)而死亡。

3 討論

目前，肝癌的微創(chuàng)治療方法主要包括無(wú)水乙醇注射、激光消融、RFA和微波消融等。其中無(wú)水乙醇注射和RFA的應(yīng)用較為廣泛且療效肯定，特別是在小肝癌的治療中RFA已經(jīng)與根治性手術(shù)切除的療效相當(dāng)[7]。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)2005年的肝癌治療指南也將無(wú)水乙醇注射和RFA列入肝癌局部消融的重要治療手段[8]。

RFA的常見(jiàn)介導(dǎo)方式為超聲、CT和MRI。術(shù)前對(duì)腫瘤病灶評(píng)估的準(zhǔn)確性，有利于取得最佳的操作和治療效果[9]；術(shù)后判斷腫瘤病灶的壞死范圍、部位和內(nèi)部血流情況的正確性，也是客觀(guān)評(píng)價(jià)治療效果及影響預(yù)后的關(guān)鍵[10]。CECT能夠反映肝癌血供的特點(diǎn)，肝動(dòng)脈期結(jié)合門(mén)靜脈期掃描具有較高的準(zhǔn)確率，因而是影像學(xué)中最常采用的診斷方法[11]。

根據(jù)本文研究可以看出，單獨(dú)使用CEUS或者CECT時(shí)，腫瘤病灶的滅活與復(fù)發(fā)情況相近。CECT在RFA介導(dǎo)中的效果已經(jīng)得到廣大專(zhuān)家的認(rèn)可，但超聲介導(dǎo)的方式仍有一定的懷疑。新生血管形成常常是腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要標(biāo)志[12]。CEUS能檢測(cè)到直徑為40μm新生滋養(yǎng)腫瘤的血管，因此對(duì)肝癌的殘留或復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性[13]。此外，超聲還具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像的特點(diǎn)，能連續(xù)、全程地監(jiān)控整個(gè)操作過(guò)程，實(shí)時(shí)觀(guān)測(cè)可疑區(qū)域內(nèi)的增強(qiáng)情況。不僅能探測(cè)到肝動(dòng)脈早期被CECT和MRI遺漏的病灶，還能獲取血流的定量參數(shù)來(lái)進(jìn)行分析[14]。對(duì)發(fā)現(xiàn)的殘余腫瘤病灶立即進(jìn)行補(bǔ)充治療，從而提高一次性介入治療腫瘤的治愈率。

在CEUS和CECT聯(lián)合介導(dǎo)組與單獨(dú)治療組進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組腫瘤病灶的滅活情況及復(fù)發(fā)情況明顯低于這兩種方式單獨(dú)介導(dǎo)。試分析原因主要有：（1）CECT在肝癌病灶檢測(cè)中的局限性[15]：①CECT作為間歇性?huà)呙璩上?，掃描的厚度一般?.5～1.0cm，因此兩層之間的細(xì)小病灶容易被遺漏；②小病灶的滋養(yǎng)血管因直徑較細(xì)而不易強(qiáng)化，且可隨呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽差，故而對(duì)直徑<1cm的小病灶易漏診。（2）CEUS的局限性[16-18]在于在同一時(shí)相內(nèi)很難兼顧多個(gè)病灶，易受右下肋骨骼、氣體和回聲衰減等的影響，對(duì)肝臟深部、邊緣或膈頂部病灶的敏感性不如CECT，從而導(dǎo)致漏診。

兩種介導(dǎo)方式聯(lián)合使用后，可以能夠?qū)FA的療效作出更加全面而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。超聲造影時(shí)可以通過(guò)改變患者體位、深吸氣等方式來(lái)使病灶顯示充分，尤其是在肝動(dòng)脈相，從而避免因肋骨、肺氣、腸氣等因素影響腫瘤病灶的判斷。

綜上所述，CEUS在RFA治療中與CECT一樣，能較靈敏地檢測(cè)出腫瘤病灶；但與CECT聯(lián)合應(yīng)用后能彌補(bǔ)CT介導(dǎo)的缺點(diǎn)，提高肝內(nèi)腫瘤病灶的檢出率，減少病灶殘留和新發(fā)的概率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。endprint

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（收稿日期：2015-08-07）endprint