不同劑量右美托咪啶對(duì)高血壓患者全麻拔管期的影響

張作強(qiáng)　杜娜

[摘要] 目的 觀察不同劑量的右美托咪啶在高血壓患者全麻拔管期對(duì)心血管反應(yīng)的影響。 方法 選擇患有原發(fā)性高血壓?、瘛蚱诘幕颊?，在全身麻醉下施行擇期手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)、對(duì)照研究方法分為右美托咪啶（DEX）0.3μg/kg（a組）、0.5μg/kg（b組）、0.7μg/kg（c）組、對(duì)照生理鹽水10mL（d）組，每組15例。手術(shù)結(jié)束前15min各組分別靜脈輸注a、b、c、d。記錄SBP、DBP和HR于麻醉拔管前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）的數(shù)據(jù)及圍拔管期躁動(dòng)、嗆咳等副反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 四組患者年齡、性別、高血壓分期、術(shù)前降壓藥物應(yīng)用情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與用藥前比較，a、b、c三組用藥后T0時(shí)四組患者SBP、DBP、HR比較（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)a組SBP、DBP、HR與同時(shí)點(diǎn)d組相近（P>0.05）。b、c組SBP、DBP、HR均較同時(shí)點(diǎn)a、d組顯著降低。b、c兩組的血壓心率波動(dòng)明顯低于a、d兩組。拔管期間b、c組的嗆咳評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于a、d兩組（P<0.05），c組不良反應(yīng)高于b組。 結(jié)論 在手術(shù)結(jié)束前15min單次靜脈輸注0.5μg/kg、0.7μg/kg的右美托咪啶均可以有效抑制高血壓患者全麻蘇醒拔管期應(yīng)激所引起的心血管反應(yīng)、躁動(dòng)、嗆咳等副反應(yīng)，但0.5μg/kg藥物副作用小，安全性更大，臨床應(yīng)用更可靠。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；右美托咪啶；全麻拔管；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-100-04

[Abstract] Objective To observe the effect on cardiovascular response of different doses of dexmedetomidine on patients with hypertension decannulation period of general anesthesia. Methods 60 patients with Ⅰ～Ⅱ stage essential hypertension，who were carried out selective operation under general anesthesia，were selected and were divided into a group（0.3μg/kg），b group（0.5μg/kg），c group（0.7μg/kg），and d group of 10mL compared normal saline，according by the different doses of dexmedetomidine，with 15 cases in each group.To respectively intravenous infusion dexmedetomidine 0.3μg/kg，0.5μg/kg，0.7μg/kg，10mL normal saline for each group，15min before the end of operation.To record the data of SBP，DBP，HR before extubation of general anesthesia（T0），during extubation（T1），5min after extubation（T2），10min after extubation（T3），the occurrence status of side effect of restlessness， irritating cough and etc. during extubation. Results There was no statistical significance of patients age，sex，stages of hypertension，the application situation of antihypertensive drugs before operation among the four groups.The differences of SBP，DBP，HR in a，b，c group post-administration at T0 was no statistical significance compared with which pre-administration （P>0.05），which in a group at T1，T2，T3 were similar with which in d group at the same time point（P>0.05）.The SBP，DBP，HR in b，c group were obviously lower than which in a，d group at the same time point，the fluctuation of blood pressure heart rate in b，c group were obviously lower than which in a，d group，the irritating cough score and the restlessness incidence during extubation in b，c group were significantly lower than which in a， d group，the adverse reactions in c group was obviously higher than which in b group，the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion Single intravenous infusion 0.5μg/kg，0.7μg/kg dexmedetomidine 15min before the end of operation could effectively inhibit the side effect of cardiovascular responses，restlessness，irritating cough and etc.caused by stress in patients with hypertension decannulation period of general anesthesia，while 0.5ug/kg dexmedetomidine has less drug side effect，higher safety， more reliability of clinical application.endprint

[Key words] Hypertension；Dexmedetomidine；Extubation of general anesthesia；Stress response

全麻的關(guān)鍵時(shí)期即全麻誘導(dǎo)插管期和蘇醒拔管期，而誘導(dǎo)插管期因麻醉深度適當(dāng)大部分患者可平穩(wěn)度過(guò)，往往在全麻拔管期間，由于麻醉作用減退所致疼痛刺激及吸痰、拔管等操作可刺激患者引起血壓升高、心率增快和躁動(dòng)，特別在高血壓、缺血性心臟病等患者更易發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)引起心肌梗死、心力衰竭、腦出血等心腦血管意外，直接影響到患者術(shù)后的康復(fù)[1-3]。為此，本研究在高血壓患者全麻拔管期觀察了0.3，0.5和0.7μg/kg劑量的右美托咪啶（DEX）對(duì)高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)及躁動(dòng)嗆咳副反應(yīng)的影響，為高血壓患者全麻拔管期使用右美托咪啶提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2015年5月期間原發(fā)性高血壓病Ⅰ～Ⅱ期、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，在全身麻醉下施行擇期腹部手術(shù)患者60例，所有患者資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者本人均知情同意。采用隨機(jī)、對(duì)照研究方法分為4組，DEX 0.3μg/kg（a組）、0.5μg/kg（b組）、0.7μg/kg（c）組、對(duì)照生理鹽水10mL（d）組，每組15例。a組患者中，男5例，女10例，年齡為50～75歲；b組中男9例，女6例，年齡為53～72歲；c組中男7例，女8例，年齡為49～69歲；d組中男10例，女5例，年齡為58～75歲。四組患者術(shù)前1/9的患者未使用降壓藥物，四組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓并記錄數(shù)據(jù)。開放靜脈通道，按10mL/kg·h速率輸注復(fù)方乳酸林格鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2.0mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫(kù)溴銨0.15mg/kg靜注，經(jīng)口氣管插管，設(shè)定潮氣量8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸入2.0%七氟醚間斷推注芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉，術(shù)中維持BIS值40～55。四組患者均于手術(shù)結(jié)束前45min左右停用肌松藥，縫皮前15min左右實(shí)驗(yàn)組a組泵注0.3μg/kg的右美托咪啶；b組泵注0.5μg/kg的右美托咪啶；c組泵注0.7μg/kg的右美托咪啶；對(duì)照組d組泵注同體積生理鹽水，約10min泵完?？p皮結(jié)束患者恢復(fù)自主呼吸，吸空氣脈搏氧飽和度大于90%，監(jiān)測(cè)BIS值大于85，拔出氣管導(dǎo)管患者蘇醒送回病房。使用藥物為：鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20110036）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄各組于T0、T1、T2 、T3記錄SBP，DBP和HR。圍插管期嗆咳情況：?jiǎn)芸仍u(píng)分1：無(wú)；2：輕度；3：中度；4：重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

T0時(shí)四組患者SBP、DBP、HR比較（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)a組SBP、DBP、HR與同時(shí)點(diǎn)d組相近（P>0.05）。b、c組SBP、DBP、HR均較同時(shí)點(diǎn)a、d組顯著降低（P<0.05）。見表1。

2.2 圍拔管期副反應(yīng)

2.2.1 躁動(dòng)情況 圍拔管期a組發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù)為5（33.3%），b組發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù)為2（13.3%），c組發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù)為1（6.7%），d組發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù)為10（66.7%），a組與d組比較，x2=3.333，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；b組、c組與d組比較，x2=8.889，11.627，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），b、c兩組的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于a、d兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.2 嗆咳情況 b組與a組比較，x2=7.911，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），b組與d組比較，x2=8.022，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；c組與a組比較，x2=8.769，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），c組與d組比較，x2=10.476，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 藥物不良反應(yīng)

全麻蘇醒拔管后c組有2例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，需靜注阿托品糾正。a組、b組和d組未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

在全身麻醉蘇醒期，由于麻醉減淺導(dǎo)致傷口疼痛，自主呼吸恢復(fù)氣管導(dǎo)管不耐受引起患者嗆咳，尿管刺激、肌張力弱等原因使患者蘇醒期躁動(dòng)，可使患者發(fā)生血壓升高、心率增快，特別是高血壓患者在拔管過(guò)程中更易發(fā)生高血壓危象及嚴(yán)重心率失常，高血壓腦病或腦出血等心血管不良事件，所以高血壓患者在拔管期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于麻醉狀態(tài)下的插管期[4]。因此，對(duì)合并有高血壓的患者如何有效控制圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)保障平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期是麻醉醫(yī)師面臨的困難。目前臨床上處理拔管期各種應(yīng)激反應(yīng)的方法較多，例如應(yīng)用艾司洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等心血管活性藥物[5-6]來(lái)降低因拔管刺激或疼痛刺激引起的心率增快和血壓升高，從而避免心腦血管意外；應(yīng)用瑞芬太尼[7]、曲馬多、芬太尼等鎮(zhèn)痛藥[8-9]來(lái)提高氣管導(dǎo)管在氣道的耐受性和降低因麻醉減淺而引發(fā)的疼痛避免病人躁動(dòng)；以及應(yīng)用利多卡因等局麻藥物或利用異丙酚、咪唑安定等適當(dāng)加深麻醉下進(jìn)行麻醉蘇醒三期拔管[10-11]。各種方法雖然在一定程度上可以減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)，但都有其局限性和副作用，沒有一個(gè)藥物能夠完全滿足臨床要求。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)在防治拔管期應(yīng)激反應(yīng)時(shí)要使患者特別是高血壓患者鎮(zhèn)痛、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、抗焦慮，并且對(duì)呼吸無(wú)抑制使患者自主呼吸良好，耐受氣管導(dǎo)管對(duì)氣道的不良刺激，在拔管瞬間患者配合無(wú)嗆咳并且配合吸痰等操作并且呼吸循環(huán)穩(wěn)定。自從右美托咪啶投入臨床試驗(yàn)后這些就不再是麻醉醫(yī)師的難題。右美托咪啶是由Orion Pharman和Abot公司聯(lián)合研發(fā)的一種新型 α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑[12]。主要通過(guò)作用于藍(lán)斑和脊髓的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性[13]。其最大的特點(diǎn)是產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用同時(shí)沒有呼吸抑制并容易被喚醒。所以臨床上已將其用于抑制氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、麻醉蘇醒和氣管拔管等引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示在麻醉拔管（T0）時(shí)四組患者SBP、DBP、HR比較（P>0.05）。拔管后T1、T2、T3時(shí)a組SBP、DBP、HR與同時(shí)點(diǎn)d組相近（P>0.05）。b、c組SBP 、DBP、HR均較同時(shí)點(diǎn)a、d組顯著降低。b、c兩組比a、d兩組的血流動(dòng)力學(xué)影響更穩(wěn)定。蘇醒期嗆咳和躁動(dòng)是全麻蘇醒拔管期最常見的并發(fā)癥，可引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血、顱內(nèi)壓升高、支氣管痙攣和外科出血。本研究結(jié)果中b、c組的嗆咳發(fā)生率與a組比較顯著下降，其中c組的嚴(yán)重嗆咳發(fā)生率最低， 與d組相比，b、c組患者拔管后躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低（P<0.05），提示DEX可以降低氣道反應(yīng)性減少嗆咳等氣道反射，并且可以減輕患者術(shù)后傷口疼痛，增強(qiáng)患者對(duì)氣管導(dǎo)管以及導(dǎo)尿管等的耐受程度進(jìn)而減少拔管期及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生[15]。在蘇醒期過(guò)程中c組有2例病人發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，需靜注阿托品糾正。所以c（0.7μg/kg）組的不良反應(yīng)比b（0.5μg/kg）組要多，表明0.7μg/kg DEX能有效預(yù)防全麻蘇醒拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，但該劑量在拔管期應(yīng)用劑量偏大，藥物副作用較大，安全性較差。而0.5μg/kg DEX用藥后的低血壓，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低，安全性大。endprint

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前單次靜脈輸注劑量為0.5μg/kg劑量的右美托咪啶在高血壓患者全麻拔管期應(yīng)用可明顯預(yù)防氣管拔管刺激所致血壓升高及心率增快。同時(shí)抑制全麻拔管引起的躁動(dòng)及嗆咳，藥物不良反應(yīng)小。

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（收稿日期：2015-08-25）endprint