血清PCT清除率對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染患者治療效果及生存狀況的評(píng)估價(jià)值

舒敬奎，方利洲，張劍青，劉凌，武江海，戴路明

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明 650031)

血清PCT清除率對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染患者治療效果及生存狀況的評(píng)估價(jià)值

舒敬奎，方利洲，張劍青，劉凌，武江海，戴路明

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明 650031)

目的 探討血降鈣素原(PCT)清除率對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)患者治療效果及生存狀況的評(píng)估價(jià)值，為VAP治療及生存狀況提供可參考依據(jù)。方法選取2013年1月至2014年8月期間我院收治的80例VAP患者作為研究對(duì)象。在診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后采用快速半定量法分別測(cè)定PCT水平及PCT清除率，根據(jù)其治療效果分為有效組與惡化組，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析PCT水平及PCT清除率對(duì)治療效果及生存狀況的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果80例VAP患者中42例(52.5%)經(jīng)積極治療后轉(zhuǎn)歸較好，38例(47.5%)病情惡化。兩組患者診斷為VAP 1 d后PCT水平均明顯升高，診斷3 d、7 d均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；惡化組患者診斷位VAP 3 d、7 d后PCT水平均明顯高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；診斷7 d后好轉(zhuǎn)組部分患者PCT水平恢復(fù)正常，惡化組患者仍保持較高水平。隨病情惡化惡化組患者PCT清除率逐漸下降(P＜0.05)，好轉(zhuǎn)組患者PCT清除率隨病情好轉(zhuǎn)逐漸上升(P＜0.05)，且好轉(zhuǎn)組患者診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明顯高于惡化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。診斷3 d后PCT水平的AUC面積為0.503，診斷界值為2.81；診斷7 d后PCT水平的AUC面積為0.798，診斷界值為1.83；診斷1 d后PCT清除率的AUC面積為0.504，診斷界值為67.98；診斷3 d后PCT清除率的AUC面積為0.519，診斷界值為72.08；診斷7 d后PCT清除率的AUC面積為0.824，診斷界值為95.86。進(jìn)一步以最終結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)；診斷7 d后PCT水平的靈敏度為86.8%，特異度為71.4%，診斷7 d后PCT清除率的靈敏度為94.7%，特異度為88.1%。結(jié)論P(yáng)CT水平及PCT清除率與VAP患者病情加重存在明顯相關(guān)性，PCT清除率對(duì)VAP患者的預(yù)后有更好的評(píng)估價(jià)值，較低的PCT清除率可以更好預(yù)測(cè)VAP患者較低的生存率。

降鈣素原；呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染；生存狀況；評(píng)估價(jià)值

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指機(jī)械通氣48 h至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是常見的醫(yī)院獲得性肺炎之一。已有研究證實(shí)[1]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生后患者脫機(jī)的困難度增大，會(huì)增多患者的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重危及患者的生命健康。因此如何更好的評(píng)估VAP患者的治療效果及生存狀況是臨床研究的重點(diǎn)之一。血降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，近年來逐漸成為鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的新型標(biāo)志物[2]。為此本研究對(duì)PCT水平變化及其清除率對(duì)VAP患者治療效果及生存狀況的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行了探究，以期能為VAP治療及生存狀況提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年8月期間我院收治且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的80例VAP患者作為研究對(duì)象。所有家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)氣管插管或氣管切開術(shù)治療，并行呼吸機(jī)輔助呼吸，其中男性53例，女性27例，年齡18～70歲，平均(37.63±4.64)歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷[3]：(1)使用呼吸機(jī)48 h后出現(xiàn)癥狀；(2)與機(jī)械通氣前胸片比較發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性改變；(3)患者體溫≥38℃，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞(WBC)≥10.0×109/L，聽診患者雙肺或一側(cè)肺可聞及啰音，痰培養(yǎng)顯示有致病菌的生長。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣前已存在肺部感染、與呼吸機(jī)無關(guān)的肺部感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。

1.3 研究方法 VAP患者在診斷及時(shí)給予抗生素抗炎治療，并積極進(jìn)行痰培養(yǎng)及涂片檢查，于診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后采用快速半定量法(德國BRAHMS Diagnostica GmbH公司，試驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作)測(cè)定PCT水平。根據(jù)其治療效果分為有效組與惡化組，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析PCT水平及PCT清除率對(duì)治療效果及生存狀況的評(píng)估價(jià)值。PCT清除率=(初始PCT水平-當(dāng)日PCT水平)/初始PCT水平×100%。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)有效標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3 d腋溫＜37.5℃，臨床癥狀及體征消失或明顯改善，胸部X線示肺部炎癥完全或部分吸收。(2)惡化標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及體征未改善甚至加重，胸部X線檢查亦無改善甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)× 100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。同時(shí)繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)及診斷界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同治療效果患者PCT水平及PCT清除率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 80例VAP患者中42例(52.5%)經(jīng)積極治療后轉(zhuǎn)歸較好，38例(47.5%)病情惡化。兩組患者診斷為VAP 1 d后PCT水平均明顯升高，診斷3 d、7 d均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；惡化組患者診斷為VAP 3 d、7 d后PCT水平均明顯高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；診斷7 d后好轉(zhuǎn)組部分患者PCT水平恢復(fù)正常，惡化組患者仍保持較高水平。隨病情惡化惡化組患者PCT清除率逐漸下降(P＜0.05)，好轉(zhuǎn)組患者PCT清除率隨病情好轉(zhuǎn)逐漸上升(P＜0.05)，且好轉(zhuǎn)組患者診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明顯高于惡化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同治療效果患者PCT水平及PCT清除率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(±s)

表1 不同治療效果患者PCT水平及PCT清除率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(±s)

組別PCT水平(ng/mL) PCT清除率(%)惡化組(n=38)好轉(zhuǎn)組(n=42) t值P值診斷1 d 3.53±0.83 3.42±0.64 0.453 0.416診斷3 d 2.22±1.02 1.84±0.74 2.115 0.028診斷7 d 2.02±0.64 0.52±0.14 5.636 0.000診斷1 d -53.82±10.34 53.83±10.36 5.727 0.000診斷3 d -74.53±21.63 54.42±11.34 3.111 0.005診斷7 d -108.42±21.64 68.12±12.34 2.633 0.009

2.2 不同時(shí)間段PCT水平及PCT清除率對(duì)VAP患者治療效果的評(píng)估價(jià)值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)：診斷3 d后PCT水平的AUC面積為0.503，診斷界值為2.81；診斷7 d后PCT水平的AUC面積為0.798，診斷界值為1.83；診斷1 d后PCT清除率的AUC面積為0.504，診斷界值為67.98；診斷3 d后PCT清除率的AUC面積為0.519，診斷界值為72.08；診斷7 d后PCT清除率的AUC面積為0.824，診斷界值為95.86，見圖1。進(jìn)一步以最終結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)；診斷3 d后PCT水平的靈敏度為65.8%，特異度為66.7%，陽性似然比為0.64，陰性似然比為0.68；診斷7 d后PCT水平的靈敏度為86.8%，特異度為71.4%，陽性似然比為0.73，陰性似然比為0.86；診斷1 d后PCT清除率的靈敏度為63.2%，特異度為54.8%，陽性似然比為0.56，陰性似然比為0.62；診斷3 d后PCT清除率的靈敏度為73.7%，特異度為71.4%，陽性似然比為0.70，陰性似然比為0.75；診斷7 d后PCT清除率的靈敏度為94.7%，特異度為88.1%，陽性似然比為0.88，陰性似然比為0.95，見表2。

圖1 不同時(shí)間段PCT水平及PCT清除率對(duì)VAP患者治療效果的ROC曲線圖

表2 不同時(shí)間段PCT水平及PCT清除率對(duì)VAP患者治療效果的評(píng)估價(jià)值[例(%)]

3 討 論

VAP是機(jī)械通氣過程中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，且治療困難，死亡率較高。本文研究結(jié)果顯示，80例VAP患者中有42例(52.5%)患者經(jīng)積極治療后轉(zhuǎn)歸較好，38例(47.5%)患者病情惡化，說明VAP患者惡化發(fā)生率較高。臨床上白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白等是細(xì)菌感染較為常用的參考指標(biāo)，但其缺乏一定的特異性。PCT是一種次級(jí)炎癥因子，其本身不直接參與啟動(dòng)炎性反應(yīng)，但可放大并加重炎性反應(yīng)病理過程。正常情況下，PCT含量極少，而當(dāng)機(jī)體因遭受細(xì)菌毒素影響而處于病理情況下時(shí)，PCT水平會(huì)顯著升高[4-5]。而病毒感染或非特異性反應(yīng)時(shí)，PCT水平不升高[6-7]，由于PCT具有特異性的診斷價(jià)值，因而血清PCT可作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物。

本研究動(dòng)態(tài)觀察80例VAP患者PCT及其清除率發(fā)現(xiàn)，兩組患者診斷為VAP 1 d后PCT水平均明顯升高，診斷3 d、7 d均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；惡化組患者診斷位VAP 3 d、7 d后PCT水平均明顯高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；診斷7 d后好轉(zhuǎn)組部分患者PCT水平恢復(fù)正常，惡化組患者仍保持較高水平。隨病情惡化惡化組患者PCT清除率逐漸下降(P＜0.05)，好轉(zhuǎn)組患者PCT清除率隨病情好轉(zhuǎn)逐漸上升(P＜0.05)，且好轉(zhuǎn)組患者診斷為VAP 1 d、3 d、7 d后PCT清除率均明顯高于惡化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。診斷可見PCT水平及其清除率與VAP患者病情的好轉(zhuǎn)存在明顯相關(guān)性。阿布都薩拉木·阿布拉等[8]進(jìn)行類似研究發(fā)現(xiàn)，隨治療時(shí)間延長，好轉(zhuǎn)組患者PCT水平逐漸下降，惡化組患者PCT水平則保持較高水平，確診5 d時(shí)好轉(zhuǎn)組即明顯低于惡化組[1.28(0.65，3.13)，2.39(0.78，9.35)，Z=-2.012，P=0.044]。PCT在好轉(zhuǎn)組中維持較高水平，并隨病情好轉(zhuǎn)而升高；在惡化組中則較低，并隨病情發(fā)展逐漸下降，好轉(zhuǎn)組在診斷5 d、7 d后PCT水平明顯高于惡化組[5 d：50.43(20.39，80.60)，-56.68(-286.28，172.92)，Z=-2.250，P=0.024；7 d：54.01(5.70，102.30)，-76.91(-335.03，181.21)，Z=-2.561，P=0.010]，這與本研究結(jié)果一致。因此分析認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素在誘導(dǎo)PCT水平升高的過程中擔(dān)任了至關(guān)重要的作用[9]。VAP患者病情惡化多是因抗生素未有效控制感染，細(xì)菌內(nèi)毒素大量增加而致，因此惡化組患者PCT水平升高。

為了解PCT水平及其清除率對(duì)VAP患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，診斷3 d后PCT水平的AUC面積為0.503，診斷界值為2.81；診斷7 d P后CT水平的AUC面積為0.798，診斷界值為1.83；診斷1 d后PCT清除率的AUC面積為0.504，診斷界值為67.98；診斷3 d后PCT清除率的AUC面積為0.519，診斷界值為72.08；診斷7 d后PCT清除率的AUC面積為0.824，診斷界值為92.86。進(jìn)一步以最終結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)診斷7 d后PCT水平及清除率對(duì)VAP患者預(yù)后有較好的評(píng)估價(jià)值，靈敏度為86.8%、94.7%，特異度為71.4%、88.1%；且診斷7 d后PCT清除率評(píng)估價(jià)值更高。Oberhofer等[10]對(duì)VAP患者研究發(fā)現(xiàn)，VAP診斷7 d后PCT水平ROC曲線下面積為0.746，當(dāng)PCT水平為1.65 μg/L時(shí)，敏感度為95%，特異度為61%。VAP診斷7 d后PCT清除率ROC曲線下面積為0.729，當(dāng)PCT清除率為92%時(shí)，敏感度為98%，特異度為71%，與本研究結(jié)果相似。因此分析認(rèn)為雖然PCT水平不受真菌、自身免疫反應(yīng)等影響，但其水平可以受到創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等因素影響[11-12]。PCT清除率可以較好地反應(yīng)PCT水平短時(shí)間內(nèi)的改變[13]，且可以避免上述因素影響，因此對(duì)機(jī)體感染程度有更好的評(píng)估。

綜上所述，本研究顯示，PCT水平及PCT清除率與VAP患者病情加重存在明顯相關(guān)性，PCT清除率對(duì)VAP患者的預(yù)后有更好的評(píng)估價(jià)值，較低的PCT清除率可以更好預(yù)測(cè)VAP患者較低的生存率。

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Application value of procalcitonin clearance rate on therapeutic effect and prognosis of ventilator associated pneumonia.

SHU Jing-kui,FANG Li-zhou,ZHANG Jian-qing,LIU Ling,WU Jiang-hai,DAI Lu-ming.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650031,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo assess the disease severity and prognosis value by observing the kinetic change of serum procalcitonin(PCT)and PCT clearance rate in the patients with ventilator associated pneumonia(VAP).MethodsA total of 80 patients with VAP,who admitted to our hospital from January 2013 to August 2014,were selected and divided into the recovery group and the deterioration group according to the therapeutic outcome.One,3 and 7 days after VAP was diagnosed,the serum PCT and procalcitonin clearance rate were examined respectively.The diagnostic and predictive performance of PCT,procalcitonin clearance rate were assessed by the receiver operating characteristic curve(ROC).ResultsAfter the active treatment,the outcomes in 42(52.5%)patients were better,and 38(47.5%)patients had deterioration.The levels of PCT 1 d after diagnosis were significantly elevated,which were significantly higher than that 3 d and 7 d after diagnosis(P＜0.05).The levels of PCT 3 d and 7 d after diagnosis in deterioration group were significantly higher than that in recovery group(P＜0.05).Seven days after diagnosis,the PCT level in the recovery group returned to normal,but keep high level in the deterioration group.The procalcitonin clearance rate in recovery group was gradually increased with the improvement of the disease(P＜0.05),and the procalcitonin clearance rate in deterioration group was gradually decreased with the development of the disease(P＜0.05).The procalcitonin clearance rate 1,3 and 7 days after VAP was diagnosed in deterioration group were significantly lower than that in recovery group(P＜0.05).The AUC of PCT level after 3 d was 0.503,and the diagnostic boundary value was 2.81;the AUC of PCT level after 7 d was 0.798,and the diagnostic boundary value was 1.83;the procalcitonin clearance rate after 1 d was 0.504,and the diagnostic boundary value was 67.98;the procalcitonin clearance rate after 3 d was 0.519,and the diagnostic boundary value was 72.08;the procalcitonin clearance rate after 7 d was 0.824,and the diagnostic boundary value was 95.86; the PCT level sensitivity after 7 d was 86.8%,and specificity was 71.4%;the procalcitonin clearance rate sensitivity after 7 d was 94.7%,specificity was 88.1%.ConclusionThe levels of PCT and PCT clearance rate were significantly correlated with the deterioration in patients with VAP.The procalcitonin clearance rate has a better assessment value on the prognosis of patients with VAP,and lower procalcitonin clearance rate may accompany serious infection and poor prognosis.

Procalcitonin(PCT);Ventilator associated pneumonia(VAP);Living conditions;Assessed value

R563

A

1003—6350（2016）20—3338—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.023

2016-03-28)

戴路明。E-mail：dailuming@hotmail.com