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    嚴(yán)重過度水化綜合征一例

    2016-03-08 22:15:20王鈺宋民喜
    海南醫(yī)學(xué) 2016年20期
    關(guān)鍵詞:低鈉血癥電切術(shù)電解質(zhì)

    王鈺,宋民喜

    (西安市第四醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 西安 710004)

    嚴(yán)重過度水化綜合征一例

    王鈺,宋民喜

    (西安市第四醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 西安 710004)

    宮腔鏡電切術(shù);過度水化綜合征;低鈉血癥

    過度水化綜合征(hyperhyderation syndrome)[1]是宮腔鏡電切治療時(shí)的一種急性并發(fā)癥,因最初見于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP),故又被命名為TURP綜合征。為腔鏡手術(shù)中非電解質(zhì)液體在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入機(jī)體,造成體液超負(fù)荷,故名“過度水化綜合征”、“水中毒”等。近年,隨著宮腔鏡手術(shù)的開展,此癥時(shí)有報(bào)道。國外報(bào)道其發(fā)生率為0.2%~0.8%[2-3],國內(nèi)有報(bào)道為0.17%[4]。由于該病發(fā)生率較低,在臨床工作中易被忽視,故一旦發(fā)生后果往往很嚴(yán)重?,F(xiàn)將我院發(fā)生的1例宮腔鏡電切術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重的過度水化綜合征患者報(bào)道如下:

    1 病例簡介

    張某,女,31歲,漢族,已婚,孕1產(chǎn)0,因“停經(jīng)15周,B超提示胚胎停止發(fā)育1 d”于2014年11月14日入院。1 d前外院B超提示胚胎停止發(fā)育,無陰道出血及腹痛,診斷為“稽留流產(chǎn)”。既往4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高,后多次測空腹血糖6~7 mmol/L,餐后血糖7~10.3 mmol/L,飲食及運(yùn)動(dòng)控制血糖,未應(yīng)用降糖藥物,平素測血糖在正常水平。

    入院后行藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)后第6天,仍有陰道少量出血,B超提示有胚物殘留,故擬行宮腔鏡胚物殘留清除術(shù)。術(shù)前心電圖、胸片正常,血常規(guī)、肝腎功等常規(guī)檢查均未見異常,糖化血紅蛋白4.6%。入手術(shù)室后血壓116/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率78次/min。常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),氣管插管順利。5%甘露醇1 000 mL膨?qū)m,宮腔鏡電切宮腔前壁3 cm×2 cm×2 cm胚物,手術(shù)共15 min,檢查無出血,退出鏡體。突然血壓下降至60/30 mmHg,脈搏36次/min,即時(shí)血糖7.1 mmol/L,意識(shí)喪失,自主呼吸消失,給予麻黃素15 mg后心率升至144次/min,血壓升至82/40 mmHg。15 min后患者自主呼吸恢復(fù),心率121次/min,呼吸20次/min,血壓147/91 mmHg,血氧飽和度(SpO2)98%。隨即出現(xiàn)全身抽搐,呼之不應(yīng),立即給予丙泊酚30 mg靜注,抽搐停止,自主呼吸恢復(fù),但仍呼之不應(yīng),呈深昏迷狀。急查電解質(zhì):Na+93 mmol/L,K+5.0 mmol/L,Mg2+0.54 mmol/L,Cl-78 mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.12,二氧化碳分壓(PCO2)36 mmHg,氧分壓(PO2)106 mmHg,堿剩余(BE)-17 mmol/L,BB 30.5 mmol/L。心電圖:竇性心動(dòng)過度(心率150次/min),ST段改變。D-二聚體:弱陽性,腎功、凝血全套等正常。

    遂給予靜脈注射3%NaCl 100 mL、地塞米松5 mg、利尿、降壓等治療。1 h后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)維持機(jī)械呼吸,并給予多巴胺、碳酸氫鈉、奧美拉唑、極化液等治療。復(fù)查電解質(zhì):Na+133.9 mmol/L,K+3.65 mmol/L,Cl-101 mmol/L,血?dú)夥治觯簆H 7.15。2 h后患者意識(shí)改善不明顯。遂先后給予氫化可的松200 mg靜滴,甲波尼龍琥珀酸鈉120 mg靜滴。當(dāng)天復(fù)查電解質(zhì):Na+146.8 mmol/L,K+2.57 mmol/L,Cl-108 mmol/L,血?dú)夥治觯簆H 7.27。1 d后患者意識(shí)較前好轉(zhuǎn),嗜睡狀,能喚醒,可簡單問答??梢陨倭窟M(jìn)食。繼續(xù)治療后復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅染!? d后患者神志清,言語較清晰流利。6 d后患者病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)回普通病房。

    2 討論

    過度水化綜合征主要見于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)及宮腔鏡電切術(shù)中,均是因局部組織致密,需用較高壓力的灌流液在局部打開手術(shù)視野,導(dǎo)致非電解質(zhì)液體在短時(shí)間內(nèi)通過開放的血竇大量進(jìn)入循環(huán),從而造成急性的體液超負(fù)荷、血液稀釋、低鈉血癥等一系列臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變。Jansen等[1]的資料提示過度水化綜合征的發(fā)生與術(shù)時(shí)宮腔壓力,術(shù)者的操作對子宮內(nèi)膜、肌層的破壞程度,切除組織的深度,以及切除時(shí)血竇開放程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。目前國內(nèi)外對該癥偶有報(bào)道[5-7],但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中尚未發(fā)現(xiàn)如此嚴(yán)重的稀釋性低鈉血癥(血鈉93 mmol/L)。

    低鈉血癥的主要癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,當(dāng)血鈉<120 mmol/L時(shí)11%的患者會(huì)出現(xiàn)昏迷。當(dāng)出現(xiàn)低鈉血癥時(shí),Na+-K+-ATP酶對維持正常的腦容量起到十分重要的作用。在育齡婦女,因雌孕激素可抑制Na+-K+-ATP酶的活性,使大腦調(diào)節(jié)體液平衡能力減弱。因此,育齡婦女在發(fā)生低鈉血癥時(shí)更易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。該患者孕15周,雌孕激素均在較高水平,更易罹患低鈉血癥導(dǎo)致的意識(shí)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外,甘露醇較葡萄糖液更易引起嚴(yán)重的過度水化綜合征[9]。在本例患者,因考慮其既往的血糖異常病史,在灌流液的選擇上應(yīng)用了5%甘露醇,這也可能是引起過度水化綜合征的原因之一。

    該患者經(jīng)及時(shí)搶救后的成功救治,搶救過程的體會(huì)有以下幾點(diǎn):(1)當(dāng)可疑出現(xiàn)過度水化綜合征時(shí),急查電解質(zhì),立即停止手術(shù),給予吸氧、利尿等治療,改善肺水腫及缺氧狀態(tài),同時(shí)緩慢靜脈滴注3%~5% NaCl注射液糾正低鈉血癥;(2)及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。該患者應(yīng)用高滲鹽水后低鈉血癥迅速糾正,但意識(shí)喪失改善不明顯,最終搶救成功的關(guān)鍵在于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。對于糖皮質(zhì)激素的劑型選擇,目前多主張應(yīng)用對下丘腦-垂體-腎上腺軸影響較小的氫化可的松或潑尼松龍治療,病情危重以及因昏迷、嘔吐等不能口服的患者,可選起效迅速且排泄較快的短效氫化可的松靜脈滴注。

    過度水化綜合征的診治關(guān)鍵在于預(yù)防。手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在思想上高度重視,嚴(yán)密觀察病情,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。懷疑有過度水化綜合征可能時(shí)應(yīng)及時(shí)查電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血糖等?nèi)環(huán)境指標(biāo),一旦出現(xiàn),應(yīng)盡早停止手術(shù),積極搶救。

    [1]Jensen V.The TURP syndrome[J].CAN J ANAESTH,1991,38(1): 90-97.

    [2]Hawary A,Mukhtar K,Sindair A,et al.Transurethral resection of the prostate syndrome:almost gone but not forgotten[J].J Endourol, 2009,23(12):2013-2020.

    [3]Jansen FW,Verdevoogd CB,Ulzen KV,et al.Complications of hysteroscopy,a prospective multicenter study[J].Obstet Gynecol,2000, 96(2):266-270.

    [4]夏恩蘭,夏恩菊,陳芳,等.行宮腔鏡手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥35例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,3 6(10):596-599.

    [5]Brahim B,Hicham S,Ferdaous M,et al.Transurethral resection of prostate syndrome:report of a case[J].Pan African Medical Journal, 2013,14(9):14.

    [6]Junko N,Toshiyuki S,Atsushi F,et al.Transurethral resection syndrome in elderly patients:a retrospective observational study[J]. BMCAnesthesiology,2014,14(4):30-36.

    [7]楊艷,王萍玲,梁文通.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒一例[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(8):140-141.

    [8]楊延林,陳杰,雷巍等.宮腔鏡嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和救治[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(7):401-403.

    [9]Ismail D,Ayse BO,Mustafa KB,et al.TURP syndrome and severe hyponatremia under general anaesthesia[J].BMJ Case Reports,2012, 10(10):1136.

    R442.8

    D

    1003—6350(2016)20—3430—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.058

    2016-05-04)

    王鈺。E-mail:690058959@qq.com

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