急性心肌梗死致心臟破裂的影響因素分析

梁普博，袁月榮，鄭云龍，蘇丹霞，趙紅娟

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 湛江 524002)

急性心肌梗死致心臟破裂的影響因素分析

梁普博，袁月榮，鄭云龍，蘇丹霞，趙紅娟

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 湛江 524002)

目的 探討急性心肌梗死(AMI)患者發(fā)生心臟破裂(CR)的影響因素。方法回顧性分析我院2005年1月至2016年1月住院確診的1 438例AMI患者臨床資料，根據(jù)患者是否合并心臟破裂分為心臟破裂組(n=25)和對(duì)照組(n=1 413)，運(yùn)用Logistic回歸分析法分析AMI患者并發(fā)CR的可能影響因素。結(jié)果心臟破裂組患者年齡、女性發(fā)生率、前壁梗死率、初發(fā)AMI發(fā)生率、收縮壓、血肌酐均明顯高于對(duì)照組，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、左心室射血分?jǐn)?shù)及早期成功灌注率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Logistic回歸分析顯示，高齡、女性、前壁梗死、合并高血壓、貧血、早期未成功灌注、低紅細(xì)胞壓積是AMI患者發(fā)生CR的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。結(jié)論AMI并發(fā)CR預(yù)后極差，其影響因素主要有高齡、女性、前壁梗死、合并高血壓、貧血、早期未成功灌注、低紅細(xì)胞壓積等，應(yīng)積極預(yù)防、早期診斷及早期成功再灌注治療以減少CR的發(fā)生。

急性心肌梗死；心臟破裂；影響因素

心臟破裂(cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)嚴(yán)重的并發(fā)癥，多無(wú)先兆，發(fā)病急且死亡率極高[1]。CR包括室間隔穿孔、心室游離壁破裂和乳頭肌斷裂，是AMI院內(nèi)死亡的第二大病因，占AMI總死亡的15%左右[2-3]。CR由于起病急，病情兇險(xiǎn)在臨床救治成功率較低，是臨床中比較棘手的問(wèn)題之一，因此，積極防治瀕臨破裂者和盡早確診CR顯得至關(guān)重要。此外，近年來(lái)隨著AMI發(fā)病率的不斷升高，引起社會(huì)對(duì)AMI并發(fā)CR的重視，本研究通過(guò)對(duì)AMI患者進(jìn)行回顧性分析，探討其并發(fā)CR的影響因素，旨在為防治AMI患者并發(fā)CR提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院心內(nèi)科2005年1月至2016年1月住院確診的1 438例AMI患者的臨床資料。其中男性927例(64.46%)，女性511例(35.54%)，年齡37～86歲，平均(65.82±8.47)歲。經(jīng)超聲心動(dòng)圖及心包穿刺或外科手術(shù)、尸檢證實(shí)CR者25例，其中室間隔穿孔5例、心臟游離壁破裂19例及乳頭肌斷裂1例。心臟破裂總發(fā)病率為1.74%(25/1 438)。根據(jù)AMI患者是否合并CR將其分為CR組和對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾??；(2)大量心包積液；(3)合并嚴(yán)重感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即至少符合以下3個(gè)條件中的2個(gè)：(1)有缺血性胸痛的臨床病史且持續(xù)30 min以上；(2)典型心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)血清心肌標(biāo)志物濃度的改變，血清肌酸激酶或肌鈣蛋白升高超過(guò)正常兩倍。

1.2.2 CR診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有CR的診斷均經(jīng)超聲心動(dòng)圖及心包穿刺或外科手術(shù)、尸檢證實(shí)，包括心臟游離壁破裂、乳頭肌急性斷裂及室間隔穿孔3種情況。(1)心臟游離壁破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液或心包腔血栓性超聲致密陰影(心包出血)；(2)乳頭肌斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型表現(xiàn)為心臟血液動(dòng)力學(xué)突然變化，多普勒超聲心動(dòng)圖能診斷及定量二尖瓣返流；(3)室間隔穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)：可發(fā)現(xiàn)室間隔連續(xù)性中斷及心室水平的分流，多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可定位室間隔缺損和評(píng)估左向右分流嚴(yán)重性。

1.2.3 成功再灌注的標(biāo)準(zhǔn) (1)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后使梗死血管血流達(dá)TIMI3級(jí)且殘余狹窄＜20%可判為再灌注成功；(2)經(jīng)溶栓治療后2 h內(nèi)：①血清肌酸激酶的峰值提前至16 h內(nèi)，同工酶MB的峰值提前至14 h內(nèi)出現(xiàn)；②患者胸痛緩解70%以上；③梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段回落≥50%；④患者出現(xiàn)了再灌注心律失常。符合①或②點(diǎn)再加另外一點(diǎn)可判為成功再灌注。本組患者中接受再灌注治療者514例，成功再灌注者443例(86.19%)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的年齡、女性發(fā)生率、前壁梗死率、初發(fā)AMI發(fā)生率、收縮壓、血肌酐血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、左心室射血分?jǐn)?shù)及早期成功灌注率等指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入到Excel表格中，采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較均運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，AMI并發(fā)CR可能影響因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 CR組患者的年齡、女性發(fā)生率、前壁梗死率、初發(fā)AMI發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；糖尿病史、高血壓病史及吸煙史CR組患者與對(duì)照組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的相關(guān)臨床資料比較 CR組患者收縮壓、血肌酐明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CR組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、左心室射血分?jǐn)?shù)及早期成功灌注率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般情況比較[例(%)]

表2 兩組患者的相關(guān)臨床資料比較(±s)

表2 兩組患者的相關(guān)臨床資料比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別CR組(n=25)對(duì)照組(n=1 413) χ2/t值P值收縮壓(mmHg) 136.16±28.34 121.22±24.91 2.965 0.003血肌酐(mmol/L) 178.26±88.27 135.39±86.17 2.465 0.014血紅蛋白(g/L) 118.34±10.07 127.87±9.46 -4.988 0.000紅細(xì)胞壓積(%) 36.54±3.24 40.87±2.76 -7.751 0.000左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 52.36±6.14 57.34±8.64 -3.443 0.001左室收縮末徑(mm) 38.17±8.52 40.24±10.52 -0.978 0.328早期成功灌注[例(%)] 2(8.00) 441(31.21) 6.208 0.013

2.3 AMI患者發(fā)生CR影響因素的Logistic回歸分析 以AMI患者是否合并心臟破裂將其分為CR組和對(duì)照組并定為因變量，性別、年齡、吸煙狀況、梗死部位、高血壓、糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末徑、貧血、肌酐、早期成功灌注、紅細(xì)胞壓積等為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、女性、前壁梗死、合并高血壓、貧血、早期未成功灌注、低紅細(xì)胞壓積是AMI患者發(fā)生CR的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3。

表3 AMI患者發(fā)生CR影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

CR死亡率極高且以左心室游離壁破裂最為常見(jiàn)，盡管近年來(lái)由于再灌注治療的開(kāi)展使心肌梗死的病死率進(jìn)一步下降，但心肌梗死并發(fā)CR的死亡率卻幾乎沒(méi)有改變[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著溶栓時(shí)代的到來(lái)，AMI患者的CR發(fā)生率為1%～2%[6]，本研究的CR發(fā)生率(1.73%)在其范圍之內(nèi)。有研究報(bào)道，女性、年齡大于65歲、單支血管病變、合并高血壓及首次心梗等因素為AMI并發(fā)CR的危險(xiǎn)因素[7]。Ikeda等[8]研究報(bào)道再灌注治療可減少CR的發(fā)生，尤其可減少后期CR的發(fā)生。以上研究表明AMI并發(fā)CR的影響因素較多且比較復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究和證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CR組患者年齡、女性發(fā)生率、前壁梗死率、初發(fā)AMI發(fā)生率、收縮壓及血肌酐明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，一般來(lái)說(shuō)，年齡大的患者除了罪犯血管，常合并其他多支冠脈病變，再加上隨著年齡的增大，患者心室壁越來(lái)越薄，脂肪含量增加，組織纖維修復(fù)能力也會(huì)下降，AMI發(fā)生時(shí)更容易導(dǎo)致心臟破裂。女性AMI患者更易發(fā)生CR，目前其解剖生理原因尚未明確，據(jù)報(bào)道，女性心臟小且心室壁薄，這可能是女性AMI患者易發(fā)生心臟破裂的原因之一[9]。心臟破裂表現(xiàn)為前壁梗死最多，這與以往相關(guān)研究報(bào)道一致[10]，前壁梗死范圍一般較大，為冠狀動(dòng)脈前降支終末供血區(qū)域，且側(cè)支循環(huán)較少，特別是當(dāng)心肌處于壞死軟化期未形成瘢痕和纖維化時(shí)，更容易發(fā)生破裂[2]。初發(fā)AMI患者更容易發(fā)生CR，這可能與既往有心肌梗死病史的患者心肌長(zhǎng)期缺血，心肌呈現(xiàn)纖維化及側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)。入院后AMI收縮壓仍較高的患者更易發(fā)生CR，這可能與血壓高的AMI患者外周血管阻力增加，心室的后負(fù)荷加重，進(jìn)而心肌收縮力增強(qiáng)而導(dǎo)致壞死區(qū)域剪切力增高引起心臟破裂。另外，AMI合并血肌酐升高的患者更容易發(fā)生CR，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]，這可能與血肌酐升高可限制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑的使用有關(guān)[1]。

本研究表明，CR組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、左心室射血分?jǐn)?shù)及早期成功灌注率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而Logistic回歸進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示高齡、女性、前壁梗死、合并高血壓、貧血、早期未成功灌注、低紅細(xì)胞壓積是AMI患者發(fā)生CR的獨(dú)立影響因素。血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積較低的AMI患者更易發(fā)生CR，一般來(lái)說(shuō)，貧血和低紅細(xì)胞壓積都說(shuō)明血液質(zhì)量較差，在心肌同等缺血的程度下，心肌缺氧的狀況勢(shì)必更加嚴(yán)重，這也說(shuō)明AMI患者血液有足夠的攜氧能力及適當(dāng)?shù)难h(huán)血量也會(huì)降低CR的發(fā)生[12]。有報(bào)道稱早期成功再灌注是防治CR的關(guān)鍵因素[1]，而溶栓治療作為再灌注治療的一種重要方法，其與CR發(fā)生之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。有研究顯示，急診溶栓治療成功患者與溶栓不成功患者相比，CR發(fā)生率降低[13]，但由于研究樣本例數(shù)較少，仍有待進(jìn)一步考證。也有研究報(bào)道，AMI患者溶栓與不溶栓，對(duì)CR發(fā)生無(wú)影響[2]。本研究表明早期未成功再灌注AMI患者更易并發(fā)CR，這與當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較為認(rèn)可的早期溶栓再灌注治療可能是減少CR發(fā)生最有效方法的觀點(diǎn)一致[14]。

綜上所述，AMI并發(fā)CR發(fā)病兇險(xiǎn)突然且病死率極高，應(yīng)對(duì)其相關(guān)影響因素如高齡、女性、前壁梗死、貧血等采取針對(duì)性防治措施，積極預(yù)防、早期診斷、嚴(yán)密觀察病情變化及早期成功再灌注治療以減少CR的發(fā)生率及病死率。另外，由于本研究為回顧性研究且樣本量和地區(qū)的局限性，再加上研究回顧的對(duì)象有10多年的跨度，故對(duì)AMI患者發(fā)生CR影響因素的研究還需進(jìn)一步深入探討和論證。

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Analysis on influence factors of cardiac rupture caused by acute myocardial infarction.

LIANG Pu-bo,YUAN Yue-rong,ZHENG Yun-long,SU Dan-xia,ZHAO Hong-juan.Cardiovascular Department,Guangdong Agribusiness Central Hospital,Zhanjiang 524002,Guangdong,CHINA

Objective To explore influence factors of cardiac rupture(CR)in patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsThe clinical data of 1,438 patients with AMI who admitted in our hospital from January 2005 to January 2016 were retrospectively reviewed.Patients were divided into CR group(25 cases with CR)and control group(1,413 cases without CR).Logistic regression analysis was used to analyze the possible influencing factors of CR in patients with AMI.ResultsCR group were significantly higher than control group among age,the incidence of CR in females,the incidence of anterior infarction,the incidence of first AMI,systolic pressure and serum creatinine.CR group were significantly lower than control group in hemoglobin,hematokrit,left ventricular ejection fraction and successful early reperfusion,with statistically significant differences(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that older age,female,anterior infarction,complicated with hypertension,anemia,unsuccessful early perfusion and low hematocrit levels were the independent influence factors of CR in patients with AMI.ConclusionThe prognosis of AMI complicated with CR is poor,and the main influencing factors are older age,female,anterior infarction,complicated with hypertension,anemia,unsuccessful early perfusion,low hematocrit levels.Early diagnosis,active prevention and successful reperfusion could reduce the incidence of CR.

Acute myocardial infarction(AMI);Cardiac rupture(CR);Influence factors

R542.2+2

A

1003—6350（2016）22—3622—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.003

2016-06-07)

2016年度廣東省湛江市非資助科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016B01155)

梁普博。E-mail：hnsyxnwzl@126.com