泌尿腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)因素及護(hù)理研究進(jìn)展

李雪清 黃石群 鄒靖

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002)

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·綜 述·

泌尿腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)因素及護(hù)理研究進(jìn)展

李雪清 黃石群 鄒靖

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002)

泌尿腔鏡術(shù)； 低體溫； 護(hù)理

Urinary laparoscopic surgery; Hypothermia; Nursing

泌尿外科腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院周期短，在泌尿外科手術(shù)中迅猛發(fā)展；越來(lái)越多的手術(shù)適合開展泌尿腔鏡技術(shù)?；颊咝g(shù)中低體溫是手術(shù)室護(hù)理人員日益關(guān)注的問題。體內(nèi)中心溫度在34～36 ℃稱為輕度低體溫，術(shù)中輕度低體溫可導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[1-2]。輕度低體溫會(huì)使機(jī)體做出應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的生理功能和術(shù)后康復(fù)影響較大[3]。為了提高護(hù)理人員對(duì)泌尿腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)原因及護(hù)理措施的認(rèn)知，減少和避免其術(shù)中低體溫和并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將泌尿腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)因素及護(hù)理措施研究進(jìn)展綜述如下。

1 引起術(shù)中低體溫的相關(guān)因素

1.1 麻醉 麻醉藥品可抑制中樞溫度的調(diào)節(jié)及患者機(jī)體正常的新陳代謝過(guò)程，從而降低機(jī)體的代謝率，特別是應(yīng)用長(zhǎng)效麻醉藥品使機(jī)體反應(yīng)性降低，間接導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失控[4]。椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉對(duì)中樞神經(jīng)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生雙重影響，導(dǎo)致患者機(jī)體對(duì)體溫的調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，使其逐漸減弱，容易發(fā)生術(shù)中低體溫。

1.2 環(huán)境 層流手術(shù)室使室內(nèi)空氣流動(dòng)增加，患者機(jī)體散熱增加，容易造成患者體溫下降。手術(shù)室為了保證手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣后溫度適宜，不出現(xiàn)汗流浹背，室溫一般控制在22～24 ℃，濕度為40%～60%。這會(huì)使大多數(shù)年老體弱的手術(shù)患者感覺到寒冷的不適；他們體溫調(diào)節(jié)能力明顯低于年輕人，皮下脂肪少，血液循環(huán)緩慢，新陳代謝低，對(duì)體溫變化敏感性差。由于患者皮膚和環(huán)境溫度存在較大的差距，進(jìn)而導(dǎo)致散熱和輻射增加，容易引起術(shù)中低體溫。

1.3 沖洗液 在層流手術(shù)室室溫(22～24 ℃)下采用大量沖洗液會(huì)導(dǎo)致患者中心體溫降低引起寒戰(zhàn)、組織耗氧增加，心血管應(yīng)激增加，引起圍手術(shù)期生命體征波動(dòng)，同時(shí)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Mongan等[5]發(fā)現(xiàn)室溫沖洗液會(huì)引起術(shù)中體溫下降，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、膀胱碎石術(shù)等術(shù)中需應(yīng)用大量沖洗液，以保證術(shù)野的清晰，低體溫沖洗液可將沖洗部位周圍的溫度降低10 ℃，而局部的低體溫能通過(guò)血液循環(huán)使機(jī)體的中心溫度下降[6]。

1.4 年齡、心理 由于泌尿外科手術(shù)患者大多數(shù)年齡偏大，體質(zhì)較弱，合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病，對(duì)寒冷的耐受差，體溫調(diào)節(jié)能力減弱，皮膚血管收縮能力降低，術(shù)前焦慮、緊張、恐懼的心理及術(shù)前禁食使機(jī)體產(chǎn)熱減少[7]。

1.5 手術(shù)部位的暴露和潮濕 患者麻醉后的手術(shù)體位擺放，如經(jīng)尿道前列腺及膀胱腫瘤電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石手術(shù)需擺放截石位，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)則先截石位后俯臥位，由于擺放手術(shù)體位時(shí)身體某些部位無(wú)法進(jìn)行保暖，暴露在室溫中(22～24 ℃)，皮膚環(huán)境溫度差值過(guò)大，輻射、對(duì)流散熱顯著增加，加速了機(jī)體熱量的散失，容易導(dǎo)致患者體溫下降。手術(shù)部位用顱腦保護(hù)膜(C-P型粘貼手術(shù)巾)保護(hù)術(shù)野皮膚，保護(hù)膜下面收集袋的尾部打結(jié)，打結(jié)上方約10 cm周圍刺穿無(wú)數(shù)個(gè)小孔，用于收集結(jié)石、標(biāo)本，便于液體流出，由于術(shù)中應(yīng)用大量沖洗液，導(dǎo)致混有血液、標(biāo)本、結(jié)石等沖洗液流出顱腦保護(hù)膜的收集袋時(shí)不順暢，造成流出液體外滲，術(shù)野周圍皮膚潮濕，導(dǎo)致患者體溫下降。

1.6 低體溫的液體和血液 成人靜脈輸入1 000 mL的室溫液體或1個(gè)單位4 ℃的紅細(xì)胞，其中心體溫下降約0.25 ℃，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，大量低體溫的液體輸入體內(nèi)，則起到了“冷稀釋”作用[8]，造成患者術(shù)中低體溫。

1.7 皮膚消毒液 泌尿腔鏡手術(shù)使用皮膚消毒液較多，經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)，先用碘伏消毒液消毒會(huì)陰部，還要經(jīng)尿道用注射器灌注20 mL碘伏入膀胱，以達(dá)到消毒尿道及膀胱腔道的目的；經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因?yàn)橄冉厥辉俑┡P位，則要先后消毒不同手術(shù)部位，消毒范圍大，應(yīng)用大量皮膚消毒液；用室溫消毒液進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，由于消毒液溫度低于體溫，且含有酒精成分，患者有強(qiáng)烈的冷刺激感，直接刺激皮膚誘發(fā)手術(shù)患者發(fā)生寒戰(zhàn)。由于寒戰(zhàn)是人體主要的產(chǎn)熱方式[9]，消毒液揮發(fā)會(huì)帶走體內(nèi)大量熱量，從而引起患者低體溫。

2 術(shù)中低體溫引起的并發(fā)癥

2.1 術(shù)中出血增加 體溫降低可使血液循環(huán)減慢，血小板減少，凝血因子活性降低，并且會(huì)激活血纖維蛋白溶解系統(tǒng)[10]，導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)中失血量[11]。

2.2 增加切口的感染率 輕度低體溫可直接損害機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而削弱機(jī)體的免疫功能，抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，減少多核細(xì)胞向感染部位的移動(dòng)，增加患者切口感染率。

2.3 寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加 人體正常體溫接近37 ℃，患者中心體溫約降低1 ℃，就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，促進(jìn)機(jī)體耗氧量增加以及二氧化碳生成，產(chǎn)生恐懼、焦慮，影響手術(shù)順利進(jìn)行[12]。

2.4 誘發(fā)心血管疾病 低體溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響極其顯著，體溫每下降1 ℃，腦血流量減少6%～7%，并且出現(xiàn)意識(shí)障礙，判斷力損害和意識(shí)模糊等[13]?；颊咝g(shù)中體溫降低0.3～1.2 ℃，平均增加耗氧92%。體溫過(guò)低還會(huì)增加循環(huán)血中兒茶酚胺(CA)的量，繼而出現(xiàn)高血壓疾病，術(shù)中低體溫還可以引起低鉀，而低鉀可引起室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等心臟疾病[14]。

2.5 膀胱痙攣的發(fā)生率增加 大量低體溫沖洗液進(jìn)入膀胱，對(duì)膀胱平滑肌的持續(xù)刺激，可增加術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率[15]。

3 防止低體溫的護(hù)理措施

3.1 調(diào)節(jié)適宜的手術(shù)室溫度 手術(shù)室臨界環(huán)境溫度為21 ℃，高于此溫度才能保證患者的體溫在正常范圍[16]。張悅等[17]報(bào)道，術(shù)前30～60 min的預(yù)保溫，可減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，并能有效阻止麻醉誘導(dǎo)后的再分布性低體溫，預(yù)防低體溫的發(fā)生。因此，手術(shù)室溫度一般調(diào)節(jié)在22～24 ℃，不能因?yàn)橛袝r(shí)手術(shù)室巡回護(hù)士來(lái)回走動(dòng)頻繁及手術(shù)醫(yī)生肥胖或高度緊張，或由于泌尿腔鏡醫(yī)生穿透氣性差的防水衣，容易感覺熱而人為將室溫調(diào)節(jié)過(guò)低。

3.2 恒溫箱加溫沖洗液及輸液液體 將術(shù)中所用的沖洗液及輸液液體放置在我科自行設(shè)計(jì)的手術(shù)室液體恒溫箱(專利號(hào):ZL 2014 2 0386629.X)里加熱，加熱至35～37 ℃。加溫沖洗液可減少熱量的散失，同時(shí)不會(huì)增加機(jī)體代謝，有利于保持體溫的恒定。加溫輸液液體時(shí)，要注意部分藥物如青霉素、袋血漿、維生素等不宜加溫[17]。加溫的沖洗液及輸液液體，可有效預(yù)防體溫降低和熱量丟失，防止患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)及低體溫。加溫的沖洗液還能增加患者的舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]，應(yīng)用在膀胱沖洗時(shí)，能減少術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率[20]。

3.3 皮膚消毒液的加溫 大約90%的代謝能量通過(guò)皮膚喪失，采用等體溫的消毒液進(jìn)行術(shù)野消毒，對(duì)機(jī)體生理功能影響小，有效減少機(jī)體能量損失，減少皮膚散熱[21]。將0.5%聚維酮碘溶液加溫至40 ℃行皮膚消毒時(shí)，其穩(wěn)定性不受影響[22]。將小瓶的皮膚消毒液放置在恒溫箱加熱后，應(yīng)用于當(dāng)天的手術(shù)，以確保消毒液的消毒效果。

3.4 數(shù)字化水暖手術(shù)床及水暖毯的應(yīng)用 術(shù)前30 min開啟我科自行設(shè)計(jì)的數(shù)字化水暖手術(shù)床(專利號(hào):ZL 2013 2 0179808.1)及水暖毯，將溫度調(diào)節(jié)在35～37 ℃，患者躺在溫度適宜的數(shù)字化水暖床上，蓋上可調(diào)節(jié)溫度的水暖毯，并根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)節(jié)水暖床及水暖毯的溫度，能有效防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。手術(shù)中應(yīng)用水暖毯及水暖床，通過(guò)對(duì)患者體表加溫可減慢皮膚傳導(dǎo)和輻射散熱的速度，對(duì)防止手術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)效果顯著[23]。

3.5 應(yīng)用術(shù)中標(biāo)本收集器及截石體位的安置 泌尿腔鏡手術(shù)大多數(shù)是經(jīng)尿道的內(nèi)窺鏡手術(shù)，手術(shù)體位采取截石位，術(shù)中雖然應(yīng)用顱腦保護(hù)膜保護(hù)術(shù)野，但由于術(shù)中應(yīng)用大量沖洗液，在液體收集桶里應(yīng)用我科自行設(shè)計(jì)的術(shù)中標(biāo)本收集器(專利號(hào)：ZL 2014 1 0332933.0)收集結(jié)石、標(biāo)本，顱腦保護(hù)膜下面收集袋的尾部無(wú)需打結(jié)，直接盛放在術(shù)中標(biāo)本收集器里，避免了大量沖洗液流出顱腦保護(hù)膜時(shí)不順暢，減少了沖洗液及血液的溢出。部分沖洗液及血液的溢出會(huì)濺濕患者衣服及床單，造成患者不舒適，有冷的感覺，患者的濕衣服及床單會(huì)引起患者低體溫。因此應(yīng)采用頭高腳低位(約10°)，這個(gè)手術(shù)體位更有利于手術(shù)醫(yī)生操作，防止沖洗液體溢出時(shí)濺濕患者衣服及床單等，避免患者因寒冷刺激引起的低體溫。熟練掌握手術(shù)體位的擺放流程，縮短手術(shù)體位的擺放時(shí)間，減少因身體無(wú)保暖措施暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成患者術(shù)中低體溫。[24]

3.6 心理護(hù)理 術(shù)前1 d由專職護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的病情，與患者及家屬溝通，講解手術(shù)方式、術(shù)中配合，有針對(duì)性地制訂術(shù)中護(hù)理方案，并與巡回護(hù)士詳細(xì)交班；巡回護(hù)士到病房迎接手術(shù)患者，做好心理護(hù)理，消除患者對(duì)手術(shù)室的陌生感，術(shù)中不斷詢問患者，及時(shí)解答患者提出的問題，防止患者因緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)引起防御寒冷能力的下降，導(dǎo)致術(shù)中低體溫[25]。

4 小結(jié)

泌尿腔鏡手術(shù)由于手術(shù)室溫度低、術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間暴露、大量補(bǔ)液、使用灌注液等因素都可造成患者中心體溫下降。根據(jù)報(bào)道[26]，有50%～80%的成年患者可發(fā)生術(shù)中低體溫。盡管術(shù)中低體溫可以降低機(jī)體代謝率，減少耗氧量，增加組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受性，但長(zhǎng)時(shí)間和嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致患者生理指標(biāo)混亂和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，使圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加，直接影響患者康復(fù)和預(yù)后[27]。術(shù)中低體溫又可引起術(shù)中出血增多、寒戰(zhàn)，術(shù)后誘發(fā)心腦血管疾病、凝血異常、心律失常及膀胱痙攣的發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，在手術(shù)室護(hù)理中，應(yīng)用數(shù)字化水暖手術(shù)床及水暖毯對(duì)患者進(jìn)行保暖，應(yīng)用手術(shù)液體恒溫箱對(duì)術(shù)中所用的皮膚消毒液、輸液液體及沖洗液加溫，應(yīng)用術(shù)中標(biāo)本收集器收集結(jié)石、手術(shù)標(biāo)本，縮短擺放手術(shù)體位的時(shí)間，合理安置手術(shù)體位，做好患者的心理護(hù)理等，保持患者術(shù)中體溫恒定，可降低術(shù)中低體溫的發(fā)生，有助于預(yù)防和減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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李雪清(1972-)，女 ，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.007

2016-03-11)